醫(yī)院解除協(xié)議合同甲方：[醫(yī)院名稱]，統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]，住所地：[醫(yī)院地址]，法定代表人：[院長姓名]。乙方：[患者姓名/家屬姓名]，性別：[具體性別]，身份證號碼：[身份證號]，住址：[居住地址]，聯(lián)系電話：[電話號碼]。鑒于甲乙雙方于[簽訂日期]簽訂了關(guān)于[醫(yī)療服務(wù)具體內(nèi)容描述]的協(xié)議合同（以下簡稱“原協(xié)議”），現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，一致同意解除原協(xié)議，特訂立本解除協(xié)議合同，以茲共同遵守。一、原協(xié)議合同主要內(nèi)容概述原協(xié)議約定，甲方為乙方提供[詳細醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，如疾病診斷、治療方案、手術(shù)項目、住院護理等具體服務(wù)事項]的醫(yī)療服務(wù)，乙方按照約定向甲方支付醫(yī)療費用共計人民幣[X]元。甲方應(yīng)按照專業(yè)的醫(yī)療規(guī)范和標準為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保乙方的病情得到妥善治療和緩解。乙方享有接受甲方提供的相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，并應(yīng)配合甲方進行必要的檢查、治療及遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度。二、解除協(xié)議的原因經(jīng)雙方協(xié)商一致，確認解除原協(xié)議的原因如下：[詳細說明解除原因，如醫(yī)療服務(wù)已完成、雙方達成新的解決方案、乙方因個人原因不再需要該醫(yī)療服務(wù)等具體原因]。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本解除協(xié)議的約定履行相關(guān)義務(wù)。在解除原協(xié)議過程中，如乙方存在未結(jié)清的醫(yī)療費用或其他應(yīng)向甲方支付的款項，甲方有權(quán)要求乙方予以支付。2.義務(wù)按照本解除協(xié)議的約定，妥善處理與原協(xié)議相關(guān)的事宜，包括但不限于病歷檔案的整理、保管及后續(xù)可能涉及的交接工作。向乙方提供與原協(xié)議履行情況相關(guān)的必要說明和資料，如醫(yī)療費用明細、治療記錄等，確保乙方對自身醫(yī)療情況有清晰了解。在原協(xié)議解除后，對于乙方因原協(xié)議所享有的權(quán)益（如尚未使用的醫(yī)療資源、后續(xù)可能產(chǎn)生的與原治療相關(guān)的合理服務(wù)需求等），甲方應(yīng)根據(jù)實際情況給予合理的協(xié)助和說明。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本解除協(xié)議的約定履行相關(guān)義務(wù)，包括提供必要的資料和協(xié)助。如乙方認為原協(xié)議履行過程中甲方存在過錯或給乙方造成損失的，有權(quán)在解除協(xié)議后，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定要求甲方承擔相應(yīng)責任。2.義務(wù)按照本解除協(xié)議的約定，向甲方支付因原協(xié)議產(chǎn)生的未結(jié)清款項（如有）。配合甲方完成與原協(xié)議解除相關(guān)的各項手續(xù)，如簽署相關(guān)文件、提供必要的身份證明等。在原協(xié)議解除后，不得再以原協(xié)議為由向甲方主張不合理的權(quán)利或要求。四、醫(yī)療費用結(jié)算（一）已發(fā)生費用結(jié)算1.乙方已接受的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費用，按照原協(xié)議約定及實際發(fā)生情況進行結(jié)算。經(jīng)雙方核對確認，截至本解除協(xié)議簽訂之日，乙方應(yīng)向甲方支付的已發(fā)生醫(yī)療費用共計人民幣[X]元。該費用明細如下：[列出各項費用名稱、金額及計算依據(jù)，如檢查費[X]元、治療費[X]元、藥品費[X]元等]2.乙方應(yīng)在本解除協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述已發(fā)生醫(yī)療費用支付至甲方指定賬戶。甲方指定賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬號：[銀行賬號]戶名：[醫(yī)院賬戶名稱]（二）未發(fā)生費用處理1.對于原協(xié)議中約定但尚未實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費用，因原協(xié)議已解除，雙方同意不再履行相關(guān)約定。甲方應(yīng)按照公平合理的原則，退還乙方已預付但尚未使用的未發(fā)生費用部分。經(jīng)核算，截至本解除協(xié)議簽訂之日，乙方已預付但未發(fā)生的費用共計人民幣[X]元。2.甲方應(yīng)在收到乙方支付的已發(fā)生醫(yī)療費用后[X]個工作日內(nèi)，將上述未發(fā)生費用退還至乙方指定賬戶。乙方指定賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬號：[銀行賬號]戶名：[乙方賬戶名稱]五、病歷檔案及醫(yī)療信息處理（一）病歷檔案保管1.甲方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范的要求，妥善保管乙方的病歷檔案。病歷檔案包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄、護理記錄等與乙方醫(yī)療過程相關(guān)的所有資料。2.病歷檔案的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，在保管期限內(nèi)，甲方應(yīng)確保病歷檔案的完整性、真實性和保密性，不得擅自篡改、銷毀或泄露乙方的病歷信息。（二）醫(yī)療信息提供1.乙方有權(quán)在合理范圍內(nèi)查閱、復印自己的病歷檔案。甲方應(yīng)在接到乙方查閱、復印申請后，按照規(guī)定及時為乙方提供相關(guān)病歷資料，并確保提供的資料清晰、完整。2.如乙方因醫(yī)療糾紛、保險理賠或其他合理原因需要甲方提供額外的醫(yī)療信息說明或證明材料的，甲方應(yīng)根據(jù)實際情況予以配合，但乙方應(yīng)按照甲方的要求提供必要的手續(xù)和證明文件。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本解除協(xié)議的約定履行義務(wù)，如未妥善保管病歷檔案、未及時結(jié)算醫(yī)療費用或未退還未發(fā)生費用等，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、因維權(quán)產(chǎn)生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。2.如甲方違反國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范的要求，擅自篡改、銷毀或泄露乙方病歷信息，導致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)依法承擔全部賠償責任，并可能面臨相關(guān)行政部門的處罰。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本解除協(xié)議的約定履行義務(wù)，如未按時支付已發(fā)生醫(yī)療費用、未配合甲方完成相關(guān)手續(xù)等，每逾期一日，應(yīng)按照未履行金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)采取進一步的法律措施追究乙方的違約責任。2.乙方在原協(xié)議解除后，如以不合理理由向甲方主張權(quán)利或干擾甲方正常工作秩序，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。七、爭議解決本解除協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本解除協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本解除協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本解除協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本解除協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：[醫(yī)院公章]法定代表人（簽字）：[院長簽字]簽訂日期：[簽訂日期]乙方（簽字）：[患者簽字/家屬簽字]簽訂日