醫(yī)院病歷書寫規(guī)范及考核試題庫一、病歷書寫的核心價值與意義病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，兼具法律憑證（醫(yī)療糾紛判定、醫(yī)保審核的核心依據(jù)）、醫(yī)療質(zhì)量載體（診療思維與措施的全程體現(xiàn)）、科研教學(xué)素材（疾病規(guī)律研究、臨床教學(xué)的鮮活案例）三重屬性。規(guī)范的病歷書寫是保障醫(yī)療安全、提升診療水平、維護醫(yī)患權(quán)益的基礎(chǔ)工程，其質(zhì)量直接反映醫(yī)療機構(gòu)的管理水平與醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)。二、病歷書寫基本規(guī)范要求（一）內(nèi)容真實性與準確性病歷需客觀記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查及診療措施，嚴禁虛構(gòu)、篡改或隱瞞關(guān)鍵信息。例如：過敏史需與患者確認并精確記錄（如“青霉素皮試陽性”而非“可能過敏”）；輔助檢查結(jié)果需如實轉(zhuǎn)錄，異常指標需結(jié)合臨床分析。（二）格式與時限規(guī)范1.時限要求：入院記錄、再次或多次入院記錄：患者入院后24小時內(nèi)（危重癥患者可適當(dāng)縮短，需備注原因）由經(jīng)治醫(yī)師完成；首次病程記錄：患者入院后8小時內(nèi)完成，需明確診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，記錄搶救時間（精確到分鐘）、措施、效果及參與人員。2.格式規(guī)范：遵循《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）及醫(yī)院定制模板，涵蓋“一般項目（姓名、性別、年齡等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計劃”等模塊，模塊內(nèi)內(nèi)容需邏輯連貫、重點突出（如現(xiàn)病史需圍繞主訴展開，按“時間線+癥狀演變+診療經(jīng)過”描述）。（三）文字與修改規(guī)范字跡清晰可辨，禁止使用難以辨認的簡寫（如“心功Ⅱ級”需規(guī)范為“心功能Ⅱ級（NYHA分級）”）；如需修改，應(yīng)在錯字上劃雙橫線保留原內(nèi)容，旁注修改內(nèi)容、修改時間及修改人簽名（禁止涂黑、刮擦或撕毀病歷頁）。（四）醫(yī)學(xué)術(shù)語與表達規(guī)范采用通用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“暈厥”而非“暈倒”），避免口語化描述；診斷需符合ICD編碼規(guī)范，多診斷時按“主要診斷（對健康危害最大、耗費醫(yī)療資源最多）→次要診斷”排序；病程記錄需體現(xiàn)“分析-決策-反饋”邏輯（如“今日患者體溫復(fù)升，考慮感染控制不佳，調(diào)整抗生素為……，明日復(fù)查血常規(guī)”）。三、不同類型病歷的書寫要點（一）入院記錄與再次入院記錄主訴：精煉概括主要癥狀+時長（如“間斷胸痛3個月，加重1天”），避免冗長或遺漏關(guān)鍵信息；既往史：需涵蓋“疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史、預(yù)防接種史”，其中過敏史需明確過敏原及反應(yīng)類型（如“頭孢曲松鈉，皮試陽性，表現(xiàn)為皮疹伴瘙癢”）。（二）病程記錄首次病程記錄：需包含“病例特點（提煉病史、查體、輔檢的核心矛盾）、初步診斷（含診斷依據(jù)）、鑒別診斷（列出2-3個關(guān)鍵鑒別疾病及排除依據(jù)）、診療計劃（分‘檢查、治療、護理、監(jiān)測’模塊）”；上級醫(yī)師查房記錄：需記錄查房醫(yī)師的分析（如“同意目前診斷，需完善……檢查以明確……，治療上建議……”）及具體指示；階段小結(jié)：患者住院≥3周或病情變化時撰寫，總結(jié)“入院以來診療經(jīng)過、目前病情、下一步計劃”。（三）手術(shù)相關(guān)記錄術(shù)前小結(jié)：需明確“手術(shù)指征、手術(shù)方式、可能風(fēng)險及預(yù)案、患者知情同意情況”；手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)完成（主刀醫(yī)師或第一助手代筆需注明），記錄“手術(shù)時間、體位、切口、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、操作步驟、出血量、植入物（如假體、縫線）、標本處理”；術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后即刻完成，記錄“手術(shù)概況、患者返回病房時的生命體征、術(shù)后醫(yī)囑（如補液、鎮(zhèn)痛、監(jiān)測項目）”。（四）出院記錄與死亡記錄出院記錄：出院前完成，涵蓋“入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑（用藥、隨訪、康復(fù)指導(dǎo)）”，需明確“出院帶藥的劑量、用法、療程”；死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)完成，需詳細記錄“死亡時間、原因（直接/根本/誘發(fā)因素）、搶救經(jīng)過、死亡診斷”，并附“死亡病例討論記錄”（48小時內(nèi)完成，分析診療得失）。四、考核試題庫的構(gòu)建與應(yīng)用（一）試題庫設(shè)計目標通過“理論考核+實操分析”檢驗醫(yī)務(wù)人員對病歷規(guī)范的掌握程度，重點考察時限合規(guī)性、內(nèi)容完整性、邏輯嚴謹性、術(shù)語規(guī)范性，同時引導(dǎo)臨床實踐中的病歷質(zhì)量提升。（二）試題類型與示例1.理論選擇題（單選/多選）示例1：首次病程記錄的完成時限為（）A.4小時B.8小時C.12小時D.24小時（答案：B，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求）示例2：下列屬于病歷修改規(guī)范的是（）A.用修正液覆蓋錯字B.劃雙橫線后旁注修改內(nèi)容C.修改后無需簽名D.刮除原字跡后重寫（答案：B，解析：修改需保留原內(nèi)容，簽名并注明時間）2.實操案例分析題案例：患者男性，65歲，因“咳嗽、咳痰2周，發(fā)熱1天”入院。以下是住院醫(yī)師撰寫的入院記錄片段：>主訴：咳嗽咳痰2周，發(fā)燒1天。>現(xiàn)病史：患者2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白痰，量不多，無血絲，1天前開始發(fā)燒，體溫最高38.5℃，自行吃了點退燒藥，效果不好，就來醫(yī)院了。>既往史：有高血壓，吃著藥呢，具體啥藥忘了。否認過敏。問題：請指出該入院記錄的3處錯誤并說明規(guī)范要求。參考答案：①主訴術(shù)語不規(guī)范：“發(fā)燒”應(yīng)改為“發(fā)熱”，且需補充“最高體溫38.5℃”（主訴需精煉體現(xiàn)主要癥狀+特征+時長）；②現(xiàn)病史描述口語化：“吃了點退燒藥”應(yīng)改為“自行口服布洛芬（具體劑量不詳）退熱，效果欠佳”（需明確用藥名稱、方式）；③既往史信息不全：“高血壓”需補充病程、血壓控制情況、具體用藥（如“高血壓病史5年，規(guī)律口服氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右”）；“否認過敏”需明確“否認藥物、食物等過敏史”（過敏史需精確，避免模糊表述）。（三）試題庫構(gòu)建原則1.覆蓋性：試題需涵蓋“時限、格式、內(nèi)容、修改、術(shù)語”等所有規(guī)范要點，避免知識盲區(qū)；2.分層性：按“基礎(chǔ)題（如時限記憶）、提升題（如診斷排序邏輯）、拓展題（如復(fù)雜病例病程記錄分析）”設(shè)置難度，適配不同年資醫(yī)務(wù)人員；3.臨床關(guān)聯(lián)性：試題案例需貼近真實臨床場景（如外科術(shù)后并發(fā)癥的病程記錄、內(nèi)科多系統(tǒng)疾病的診斷梳理），避免脫離實踐的純理論題。五、病歷質(zhì)量控制與試題庫動態(tài)優(yōu)化（一）院內(nèi)質(zhì)控機制成立病歷質(zhì)控小組，采用“三級質(zhì)控”（主治醫(yī)師自查→科主任抽查→醫(yī)務(wù)科定期檢查），重點核查“時限合規(guī)率、內(nèi)容完整率、術(shù)語正確率”；每月發(fā)布《病歷質(zhì)量通報》，針對高頻問題（如“過敏史遺漏”“病程記錄無分析”）開展專題培訓(xùn)，將病歷質(zhì)量與個人績效考核掛鉤。（二）試題庫動態(tài)更新結(jié)合最新醫(yī)療政策（如醫(yī)保DRG付費對主要診斷的要求）、臨床案例（如新型傳染病的病歷書寫要點）及質(zhì)控反饋，每半年更新試題庫，確?？己藘?nèi)容與臨床實踐同步；收集醫(yī)務(wù)人員對試題的反饋（如“案例是否典型”“解析是否清晰”），優(yōu)化