2025年醫(yī)保支付方式改革專項(xiàng)醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)與答案集(全新題型)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.2025年醫(yī)保支付方式改革中，國(guó)家明確要求全面實(shí)施的兩種主要支付方式是（）。A.按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)B.DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)、DIP（病種分值）付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)D.總額預(yù)付、按績(jī)效付費(fèi)答案：B2.下列關(guān)于DRG分組的核心變量，正確的是（）。A.患者年齡、性別、住院天數(shù)B.主要診斷、手術(shù)操作、病例類型C.醫(yī)院等級(jí)、科室設(shè)置、醫(yī)生職稱D.醫(yī)保類型、繳費(fèi)基數(shù)、報(bào)銷(xiāo)比例答案：B3.DIP（病種分值）付費(fèi)中，“分值”的計(jì)算主要依據(jù)是（）。A.歷史數(shù)據(jù)中該病種的平均醫(yī)療費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的成本核算數(shù)據(jù)C.醫(yī)保部門(mén)制定的統(tǒng)一價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)D.患者個(gè)人自付費(fèi)用占比答案：A4.2025年改革強(qiáng)調(diào)“多元復(fù)合支付方式”，其核心目標(biāo)是（）。A.提高醫(yī)保基金使用效率，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用B.增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入，提升服務(wù)能力C.簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程，方便患者結(jié)算D.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，提高參保率答案：A5.某三級(jí)醫(yī)院因收治疑難重癥病例較多，在DRG付費(fèi)中出現(xiàn)“高倍率病例”，醫(yī)保部門(mén)對(duì)其費(fèi)用的處理原則通常是（）。A.全額不予支付，由醫(yī)院自行承擔(dān)B.按固定比例（如80%）支付超出部分C.單獨(dú)談判，按實(shí)際成本的一定比例支付D.視為不合理費(fèi)用，直接核減答案：C6.總額預(yù)算管理中，“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”機(jī)制的主要目的是（）。A.鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約成本，控制不合理支出B.保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本運(yùn)營(yíng)，避免資金短缺C.平衡不同級(jí)別醫(yī)院的收入差距D.提高醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次答案：A7.下列不屬于2025年支付方式改革重點(diǎn)推進(jìn)的“三個(gè)統(tǒng)一”的是（）。A.統(tǒng)一疾病診斷和手術(shù)操作編碼B.統(tǒng)一醫(yī)保藥品目錄C.統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)D.統(tǒng)一分組器和分值計(jì)算規(guī)則答案：B8.對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保支付方式改革中更適合推廣的是（）。A.DRG付費(fèi)B.DIP付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)D.按項(xiàng)目付費(fèi)答案：C9.醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展支付方式改革效果評(píng)估時(shí)，核心指標(biāo)不包括（）。A.次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率B.藥占比、耗占比C.患者滿意度D.醫(yī)務(wù)人員平均工資答案：D10.2025年改革要求“強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管”，其中針對(duì)支付方式改革的專項(xiàng)監(jiān)管重點(diǎn)是（）。A.檢查參保人員身份真實(shí)性B.查處分解住院、掛床住院等行為C.審核藥品說(shuō)明書(shū)合規(guī)性D.監(jiān)督醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)準(zhǔn)確性答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年醫(yī)保支付方式改革的基本原則包括（）。A.保障基本、公平可及B.激勵(lì)約束、提質(zhì)增效C.系統(tǒng)集成、協(xié)同推進(jìn)D.因地制宜、分類指導(dǎo)答案：ABCD2.DRG付費(fèi)的主要優(yōu)勢(shì)包括（）。A.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制成本B.促進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化C.減少過(guò)度檢查和治療D.完全消除醫(yī)療費(fèi)用差異答案：ABC3.DIP付費(fèi)與DRG付費(fèi)的區(qū)別在于（）。A.DRG基于病例組合分組，DIP基于病種分值B.DRG分組更依賴臨床專業(yè)知識(shí)，DIP更依賴歷史數(shù)據(jù)C.DRG適用于住院患者，DIP適用于門(mén)診患者D.DRG對(duì)信息化要求更高，DIP操作相對(duì)簡(jiǎn)便答案：ABD4.醫(yī)保部門(mén)在制定總額預(yù)算時(shí)，需考慮的因素有（）。A.上年度基金實(shí)際支出B.參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)變化C.醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步對(duì)費(fèi)用的影響D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和服務(wù)能力答案：ABCD5.支付方式改革對(duì)患者的影響可能包括（）。A.減少不必要的檢查和治療B.部分復(fù)雜病例報(bào)銷(xiāo)比例可能提高C.門(mén)診就醫(yī)流程更便捷D.住院天數(shù)可能縮短答案：ABD三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.DRG付費(fèi)中，同一DRG組內(nèi)的病例無(wú)論實(shí)際費(fèi)用高低，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相同。（）答案：√2.DIP付費(fèi)中，分值越高的病種，醫(yī)保支付的絕對(duì)金額一定越高。（）答案：×（注：最終支付金額還需乘以醫(yī)保基金總額與總分值的比值）3.所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一采用DRG或DIP付費(fèi)，不得保留其他支付方式。（）答案：×（注：改革強(qiáng)調(diào)多元復(fù)合，基層可保留按人頭等方式）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高DRG分組權(quán)重，將輕癥患者診斷升級(jí)為重癥，屬于“高套分組”違規(guī)行為。（）答案：√5.醫(yī)?？傤~預(yù)算一旦確定，年度內(nèi)不得調(diào)整。（）答案：×（注：因政策調(diào)整、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等可動(dòng)態(tài)調(diào)整）四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：某市三級(jí)醫(yī)院2024年實(shí)施DRG付費(fèi)后，某科室出現(xiàn)以下情況：-1月份收治10例“急性單純性闌尾炎”（DRG組A，權(quán)重0.8，支付標(biāo)準(zhǔn)1.2萬(wàn)元/例），實(shí)際平均費(fèi)用1.5萬(wàn)元/例；-2月份該科室調(diào)整診療方案，減少不必要的檢查，平均費(fèi)用降至1.1萬(wàn)元/例；-3月份收治1例“急性闌尾炎伴穿孔”（DRG組B，權(quán)重1.5，支付標(biāo)準(zhǔn)2.5萬(wàn)元），實(shí)際費(fèi)用3.2萬(wàn)元，屬于“高倍率病例”（該市規(guī)定高倍率閾值為1.5倍支付標(biāo)準(zhǔn)）。問(wèn)題：1.1月份該科室治療“急性單純性闌尾炎”的醫(yī)保支付總額是多少？醫(yī)院是否結(jié)余或超支？2.2月份費(fèi)用下降后，醫(yī)院是否會(huì)因“結(jié)余”獲得獎(jiǎng)勵(lì)？需滿足什么條件？3.3月份“高倍率病例”的醫(yī)保支付金額如何計(jì)算？答案：1.1月份醫(yī)保支付總額=10例×1.2萬(wàn)元=12萬(wàn)元；實(shí)際費(fèi)用=10×1.5=15萬(wàn)元，醫(yī)院超支3萬(wàn)元（需自行承擔(dān)超出部分）。2.若2月份平均費(fèi)用1.1萬(wàn)元低于支付標(biāo)準(zhǔn)1.2萬(wàn)元，醫(yī)院產(chǎn)生結(jié)余1萬(wàn)元（10例×0.1萬(wàn)元）。能否留用需滿足：費(fèi)用下降因合理控費(fèi)（非減少必要服務(wù)）、醫(yī)療質(zhì)量未下降（如無(wú)患者二次住院率上升）、符合醫(yī)保部門(mén)“結(jié)余留用”考核要求。3.高倍率閾值=2.5萬(wàn)元×1.5=3.75萬(wàn)元，實(shí)際費(fèi)用3.2萬(wàn)元未超過(guò)閾值，按支付標(biāo)準(zhǔn)2.5萬(wàn)元支付；若超過(guò)閾值（如4萬(wàn)元），則可能按“2.5萬(wàn)元+（4-3.75）×比例”支付（具體比例由地方政策規(guī)定）。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2025年實(shí)行“按人頭付費(fèi)”，覆蓋1萬(wàn)參保居民，年度醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為120元/人（總額120萬(wàn)元）。該中心年度實(shí)際發(fā)生門(mén)診、家庭醫(yī)生簽約、健康管理等費(fèi)用110萬(wàn)元，其中因流感流行增加疫苗接種費(fèi)用15萬(wàn)元（屬合理支出）。問(wèn)題：1.按“結(jié)余留用”機(jī)制，該中心可留用的結(jié)余金額是多少？2.若該中心為降低成本，拒絕為慢性病患者提供必要的隨訪服務(wù)，導(dǎo)致部分患者病情加重住院，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)如何處理？答案：1.年度總支付120萬(wàn)元，實(shí)際合理支出110萬(wàn)元（含流感疫苗15萬(wàn)元），結(jié)余10萬(wàn)元。若經(jīng)考核確認(rèn)服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)（如簽約履約率、健康管理完成率符合要求），可全額留用10萬(wàn)元。2.醫(yī)保部門(mén)應(yīng)認(rèn)定為“減少必要服務(wù)”的違規(guī)行為，核減相應(yīng)費(fèi)用（如按未提供服務(wù)的成本比例扣減）；情節(jié)嚴(yán)重的，扣減年度考核分?jǐn)?shù)，降低下一年度人頭支付標(biāo)準(zhǔn)；涉及套取基金的，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》處罰。五、簡(jiǎn)答題（每題7分，共35分）1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保支付方式改革中“多元復(fù)合支付方式”的具體內(nèi)涵。答案：針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，分類施策：住院服務(wù)以DRG/DIP為主，門(mén)診服務(wù)探索按人頭、按病種付費(fèi)，基層醫(yī)療推廣按人頭付費(fèi)，中醫(yī)、精神等特殊服務(wù)采用按床日、按療程等方式，形成“以DRG/DIP為重點(diǎn)，多種方式協(xié)同”的支付體系，避免“一刀切”。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)下應(yīng)如何調(diào)整內(nèi)部管理？答案：（1）優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范診療行為（如減少非必要檢查）；（2）加強(qiáng)成本核算，控制藥品、耗材使用；（3）提升病例編碼質(zhì)量，避免低編或高編；（4）建立內(nèi)部考核機(jī)制，將DRG績(jī)效與科室、醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤；（5）加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)的數(shù)據(jù)對(duì)接，及時(shí)反饋分組合理性問(wèn)題。3.醫(yī)保部門(mén)如何通過(guò)支付方式改革引導(dǎo)分級(jí)診療？答案：（1）對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行更優(yōu)惠的支付政策（如更高的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）；（2）對(duì)向上轉(zhuǎn)診的病例，在DRG/DIP中適當(dāng)提高基層機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診獎(jiǎng)勵(lì)；（3）對(duì)三級(jí)醫(yī)院收治的普通病種（如常見(jiàn)慢性?。┙档椭Ц稑?biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)其重點(diǎn)收治疑難重癥；（4）將分級(jí)診療指標(biāo)（如基層首診率）納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付考核體系。4.簡(jiǎn)述DIP付費(fèi)中“病種分值”的計(jì)算步驟。答案：（1）基于區(qū)域內(nèi)近3年住院病例數(shù)據(jù)，提取所有病種（ICD-10編碼）；（2）計(jì)算每個(gè)病種的次均費(fèi)用（扣除不合理費(fèi)用）；（3）以區(qū)域內(nèi)所有病種次均費(fèi)用的中位數(shù)或平均數(shù)為基準(zhǔn)值，計(jì)算各病種的相對(duì)分值（病種分值=該病種次均費(fèi)用/基準(zhǔn)值）；（4）根據(jù)臨床相似性、費(fèi)用差異等對(duì)分值進(jìn)行