2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案(報(bào)銷流程專項(xiàng))專項(xiàng)強(qiáng)化題庫(kù)試卷一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院治療后申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷，需優(yōu)先通過(guò)以下哪種方式完成報(bào)銷？A.醫(yī)院收費(fèi)窗口直接結(jié)算B.向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交紙質(zhì)材料C.通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP申請(qǐng)手工報(bào)銷D.聯(lián)系社區(qū)醫(yī)保協(xié)管員代為辦理答案：A解析：根據(jù)2025年醫(yī)保政策，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用實(shí)行“一站式”直接結(jié)算，無(wú)需事后提交材料，因此優(yōu)先選擇醫(yī)院收費(fèi)窗口直接結(jié)算。2.異地住院就醫(yī)未提前辦理備案手續(xù)，出院時(shí)能否直接結(jié)算？A.不能，未備案無(wú)法直接結(jié)算B.可以，所有異地就醫(yī)均支持直接結(jié)算C.可以，但報(bào)銷比例可能降低D.僅急診搶救情況可以直接結(jié)算答案：C解析：2025年異地就醫(yī)政策規(guī)定，未備案（非急診）的異地住院就醫(yī)可直接結(jié)算，但參保地將適當(dāng)降低報(bào)銷比例；急診搶救情況可按備案人員待遇直接結(jié)算。3.門診特殊病種患者申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，需額外提供的關(guān)鍵材料是？A.患者身份證復(fù)印件B.《門診特殊病種認(rèn)定表》C.檢查報(bào)告原件D.銀行卡賬號(hào)答案：B解析：門診特殊病種報(bào)銷需先通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病種認(rèn)定并取得《門診特殊病種認(rèn)定表》，否則無(wú)法按特殊病種待遇報(bào)銷。4.參保人因外傷住院，醫(yī)保報(bào)銷時(shí)需補(bǔ)充的材料是？A.外傷原因說(shuō)明及無(wú)第三方責(zé)任承諾書B.受傷現(xiàn)場(chǎng)照片C.證人聯(lián)系方式D.單位出具的工傷證明答案：A解析：外傷類醫(yī)療費(fèi)用涉及第三方責(zé)任時(shí)醫(yī)保不支付，因此需提供外傷原因說(shuō)明及無(wú)第三方責(zé)任的承諾書（或經(jīng)醫(yī)保部門調(diào)查確認(rèn)）。5.跨年度住院的醫(yī)保費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)如何計(jì)算？A.全部計(jì)入出院年度B.全部計(jì)入入院年度C.以12月31日為界分段計(jì)算D.由參保人自行選擇計(jì)入年度答案：A解析：跨年度住院的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一以出院時(shí)間所在年度的醫(yī)保政策、起付線和封頂線進(jìn)行報(bào)銷。6.參保人使用電子醫(yī)保憑證就醫(yī)，是否需要攜帶實(shí)體醫(yī)?？ǎ緼.必須攜帶，電子憑證不可替代B.無(wú)需攜帶，電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力C.部分醫(yī)院要求同時(shí)攜帶D.僅門診需電子憑證，住院需實(shí)體卡答案：B解析：2025年醫(yī)保電子憑證已全面推廣，與實(shí)體醫(yī)?？ň邆渫确尚Я?，就醫(yī)、購(gòu)藥、報(bào)銷均可使用。7.手工報(bào)銷的申請(qǐng)時(shí)效為出院后多久？A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.12個(gè)月D.無(wú)時(shí)間限制答案：C解析：根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員手工報(bào)銷管理辦法（2025修訂）》，手工報(bào)銷需在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后12個(gè)月內(nèi)提出申請(qǐng)，逾期不予受理。8.參保人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，報(bào)銷方式為？A.需先到醫(yī)院開具處方，藥店直接結(jié)算B.無(wú)需處方，直接使用醫(yī)?？ńY(jié)算C.需事后提交購(gòu)藥發(fā)票到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷D.僅部分藥品可直接結(jié)算答案：A解析：2025年醫(yī)保政策要求，定點(diǎn)藥店購(gòu)藥需憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的電子或紙質(zhì)處方，方可直接結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。9.異地門診就醫(yī)直接結(jié)算的前提是？A.已辦理異地住院備案B.已辦理異地門診就醫(yī)備案C.參保地開通門診直接結(jié)算功能D.就醫(yī)地所有藥店均支持結(jié)算答案：B解析：異地門診直接結(jié)算需參保人提前在“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成異地門診就醫(yī)備案，且就醫(yī)地已開通相關(guān)服務(wù)。10.新生兒出生后多久辦理參保登記，可享受出生當(dāng)年醫(yī)保待遇？A.7天B.15天C.30天D.60天答案：C解析：新生兒在出生后30天內(nèi)辦理參保登記并繳費(fèi)的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇；超過(guò)30天的，從繳費(fèi)次月起享受。11.參保人住院期間因病情需要到外院檢查，產(chǎn)生的費(fèi)用如何報(bào)銷？A.由參保人自行承擔(dān)B.需經(jīng)主診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，費(fèi)用納入住院報(bào)銷C.需事后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)申請(qǐng)D.僅檢查費(fèi)用的50%可報(bào)銷答案：B解析：住院期間因本院無(wú)相關(guān)檢查設(shè)備需外院檢查的，需經(jīng)主診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單并備案，相關(guān)費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用統(tǒng)一報(bào)銷。12.醫(yī)保報(bào)銷中“起付線”是指？A.醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~B.參保人需自行承擔(dān)的費(fèi)用下限C.藥品目錄內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例D.年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷的起始金額答案：B解析：起付線（免賠額）是指醫(yī)保基金開始支付前，參保人需自行承擔(dān)的費(fèi)用額度，超過(guò)起付線部分按比例報(bào)銷。13.參保人因精神病在定點(diǎn)精神病專科醫(yī)院住院，起付線執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為？A.普通住院起付線的50%B.與普通住院起付線一致C.免除起付線D.普通住院起付線的2倍答案：A解析：2025年醫(yī)保政策對(duì)精神病?？漆t(yī)院住院治療設(shè)置優(yōu)惠，起付線按普通住院標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。14.參保人使用乙類藥品時(shí)，需先自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷。該自付比例一般為？A.5%-20%B.20%-30%C.30%-40%D.40%以上答案：A解析：乙類藥品需參保人先自付5%-20%（具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定），剩余部分按醫(yī)保政策報(bào)銷。15.醫(yī)保電子憑證的激活渠道不包括？A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.支付寶“醫(yī)保電子憑證”模塊C.微信“城市服務(wù)”醫(yī)保專區(qū)D.銀行柜臺(tái)答案：D解析：醫(yī)保電子憑證可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、支付寶、微信等官方渠道激活，銀行柜臺(tái)無(wú)此功能。16.參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保是否報(bào)銷？A.不報(bào)銷B.急診搶救且參保地允許的可部分報(bào)銷C.全部報(bào)銷D.僅藥品費(fèi)用報(bào)銷答案：B解析：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用原則上不報(bào)銷，但急診搶救且參保地政策允許的，可按規(guī)定比例報(bào)銷。17.門診慢特病患者年度內(nèi)最高報(bào)銷限額與普通門診限額的關(guān)系是？A.單獨(dú)計(jì)算，不占用普通門診限額B.合并計(jì)算，共用一個(gè)限額C.慢特病限額更高，普通門診限額更低D.普通門診限額更高，慢特病限額更低答案：A解析：門診慢特病（如高血壓、糖尿?。﹫?bào)銷限額與普通門診限額分開計(jì)算，互不影響。18.參保人辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，備案有效期最短為？A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.1年答案：B解析：2025年異地就醫(yī)備案最短有效期為3個(gè)月（臨時(shí)就醫(yī)），長(zhǎng)期居住人員可備案1年及以上。19.醫(yī)保手工報(bào)銷材料中，“費(fèi)用清單”需包含的關(guān)鍵信息不包括？A.藥品名稱及規(guī)格B.檢查項(xiàng)目名稱C.收費(fèi)人員姓名D.單價(jià)與數(shù)量答案：C解析：費(fèi)用清單需包含藥品/項(xiàng)目名稱、規(guī)格、單價(jià)、數(shù)量、金額等，收費(fèi)人員姓名非必需信息。20.參保人去世后，其醫(yī)保個(gè)人賬戶余額如何處理？A.自動(dòng)注銷，余額充公B.可由繼承人繼承C.僅可用于支付親屬醫(yī)療費(fèi)用D.需一次性取出，逾期作廢答案：B解析：參保人去世后，醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可由繼承人依法繼承，憑死亡證明、親屬關(guān)系證明等材料辦理提取。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.以下屬于醫(yī)保報(bào)銷需準(zhǔn)備的基礎(chǔ)材料的有？A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件C.診斷證明D.銀行卡（用于手工報(bào)銷打款）答案：ABCD解析：基礎(chǔ)材料包括身份證明、費(fèi)用票據(jù)、診斷證明；手工報(bào)銷需提供收款賬戶信息。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算的“四統(tǒng)一”原則包括？A.統(tǒng)一備案流程B.統(tǒng)一報(bào)銷比例C.統(tǒng)一藥品目錄D.統(tǒng)一結(jié)算方式答案：ACD解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“統(tǒng)一備案流程、統(tǒng)一藥品目錄、統(tǒng)一結(jié)算方式”，報(bào)銷比例執(zhí)行參保地政策。3.以下情況需辦理手工報(bào)銷的有？A.異地就醫(yī)未直接結(jié)算（如無(wú)刷卡條件）B.參保人因特殊原因未使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡就醫(yī)C.門診特殊病種費(fèi)用已直接結(jié)算D.外傷費(fèi)用需醫(yī)保部門調(diào)查確認(rèn)答案：ABD解析：已直接結(jié)算的費(fèi)用無(wú)需手工報(bào)銷；未直接結(jié)算、未使用醫(yī)?？?、需調(diào)查的外傷費(fèi)用需手工報(bào)銷。4.參保人住院報(bào)銷時(shí)，以下費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍的有？A.床位費(fèi)（超過(guò)醫(yī)保限定標(biāo)準(zhǔn)部分）B.救護(hù)車費(fèi)用C.與治療無(wú)關(guān)的美容整形費(fèi)用D.符合醫(yī)保目錄的藥品費(fèi)用答案：ABC解析：超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、非治療性美容費(fèi)用不納入醫(yī)保支付；符合目錄的藥品費(fèi)用可報(bào)銷。5.醫(yī)保電子憑證的功能包括？A.掛號(hào)就醫(yī)B.藥店購(gòu)藥結(jié)算C.查詢醫(yī)保繳費(fèi)記錄D.辦理異地就醫(yī)備案答案：ABCD解析：醫(yī)保電子憑證支持掛號(hào)、購(gòu)藥結(jié)算、查詢記錄、備案等全流程醫(yī)保服務(wù)。6.新生兒醫(yī)保參保需提供的材料有？A.出生醫(yī)學(xué)證明B.父母身份證C.戶口本（新生兒戶籍頁(yè)）D.出生時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票答案：ABC解析：新生兒參保需提供出生證明、父母身份證、戶籍信息；出生費(fèi)用報(bào)銷需額外提供發(fā)票。7.以下關(guān)于門診統(tǒng)籌報(bào)銷的說(shuō)法正確的有？A.僅限定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)起付線后按比例報(bào)銷C.可用于支付普通門診藥品、檢查費(fèi)用D.與個(gè)人賬戶使用互不影響答案：BCD解析：門診統(tǒng)籌覆蓋一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（部分地區(qū)擴(kuò)展到二級(jí)），超過(guò)起付線后按比例報(bào)銷，與個(gè)人賬戶獨(dú)立。8.參保人辦理手工報(bào)銷時(shí)，若發(fā)票原件丟失，可提供的替代材料有？A.醫(yī)院加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件B.費(fèi)用清單原件C.診斷證明復(fù)印件D.參保人書面情況說(shuō)明答案：ABD解析：發(fā)票丟失需提供醫(yī)院蓋章的復(fù)印件、費(fèi)用清單及情況說(shuō)明，診斷證明復(fù)印件不可替代。9.異地就醫(yī)備案的有效方式包括？A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP在線備案B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口備案C.撥打參保地醫(yī)保咨詢電話備案D.委托他人代為備案答案：ABCD解析：備案可通過(guò)線上APP、線下窗口、電話、委托代辦等多種方式完成。10.以下屬于醫(yī)保報(bào)銷“三個(gè)目錄”的有？A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.耗材目錄答案：ABC解析：醫(yī)保“三個(gè)目錄”指藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，耗材管理納入診療項(xiàng)目或單獨(dú)規(guī)范。三、判斷題（每題2分，共10題）1.參保人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買保健品，可使用醫(yī)保卡結(jié)算。（）答案：×解析：保健品不屬于醫(yī)保支付范圍，不可用醫(yī)?？ńY(jié)算。2.異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：√解析：備案后，參保人可在備案地開通直接結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。3.參保人住院期間外購(gòu)藥品（醫(yī)院無(wú)庫(kù)存），需經(jīng)主診醫(yī)生開具外購(gòu)單，費(fèi)用可納入住院報(bào)銷。（）答案：√解析：符合規(guī)定的外購(gòu)藥品（有醫(yī)生外購(gòu)單）可納入住院費(fèi)用報(bào)銷。4.醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可用于支付家人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的感冒藥費(fèi)用。（）答案：√解析：2025年多地已推行個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)，可支付近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合規(guī)費(fèi)用。5.參保人因重復(fù)參保（同時(shí)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），可同時(shí)享受兩份報(bào)銷待遇。（）答案：×解析：重復(fù)參保不可重復(fù)報(bào)銷，需選擇其中一個(gè)險(xiǎn)種享受待遇。6.門診特殊病種報(bào)銷不設(shè)起付線。（）答案：×解析：門診特殊病種一般設(shè)置年度起付線（部分地區(qū)與普通門診合并計(jì)算）。7.參保人更換工作單位后，醫(yī)保繳費(fèi)中斷3個(gè)月，補(bǔ)繳后可立即享受報(bào)銷待遇。（）答案：×解析：職工醫(yī)保中斷3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，待遇享受有等待期（一般為補(bǔ)繳次月）；超過(guò)3個(gè)月補(bǔ)繳的，等待期更長(zhǎng)（具體以統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定為準(zhǔn)）。8.醫(yī)保電子憑證僅適用于參保人本人，不可轉(zhuǎn)借他人使用。（）答案：√解析：醫(yī)保電子憑證與參保人身份綁定，轉(zhuǎn)借他人使用屬于欺詐騙保行為。9.跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的參保人，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移后，繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。（）答案：√解析：醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后，繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）累計(jì)計(jì)算。10.參保人因醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?？砂幢壤龍?bào)銷。（）答案：×解析：醫(yī)療事故責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，相關(guān)費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。四、案例分析題（每題10分，共4題）案例1：張某（本市職工醫(yī)保參保人）因急性闌尾炎在本市三級(jí)醫(yī)院住院治療，住院時(shí)間為2025年3月10日至3月20日，總醫(yī)療費(fèi)用1.5萬(wàn)元，其中：床位費(fèi)1200元（醫(yī)保限定標(biāo)準(zhǔn)為50元/天，住院10天），乙類藥品費(fèi)用3000元（自付比例10%），檢查費(fèi)2000元（全部符合醫(yī)保目錄），手術(shù)費(fèi)8000元（符合醫(yī)保目錄）。本市職工醫(yī)保住院起付線為1200元，報(bào)銷比例為85%（起付線以上部分）。問(wèn)題：計(jì)算張某本次住院醫(yī)保報(bào)銷金額及個(gè)人需自付金額。答案：1.計(jì)算符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用：-床位費(fèi)：醫(yī)保限定50元/天×10天=500元（超標(biāo)準(zhǔn)700元自費(fèi)）-乙類藥品：3000元×（1-10%）=2700元（自付300元）-檢查費(fèi)：2000元（全部符合）-手術(shù)費(fèi)：8000元（全部符合）符合醫(yī)保目錄的總費(fèi)用=500+2700+2000+8000=13200元2.扣除起付線：13200元-1200元=12000元3.醫(yī)保報(bào)銷金額：12000元×85%=10200元4.個(gè)人自付金額=總費(fèi)用15000元-醫(yī)保報(bào)銷10200元=4800元（含超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)700元、乙類藥品自付300元、起付線1200元、報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)12000×15%=1800元，合計(jì)700+300+1200+1800=4000元？需重新核對(duì)：總自付=超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)700+乙類自付300+（符合費(fèi)用13200-起付線1200）×15%+起付線1200=700+300+（12000×15%）+1200=700+300+1800+1200=4000元，總費(fèi)用15000-報(bào)銷10200=4800元，差額800元可能為其他自費(fèi)項(xiàng)目，需按題目數(shù)據(jù)調(diào)整。正確計(jì)算應(yīng)為：個(gè)人自付=超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)700+乙類自付300+起付線1200+（13200-1200）×15%=700+300+1200+1800=4000元?？傎M(fèi)用15000元中，其余1000元可能為完全自費(fèi)項(xiàng)目（如非目錄費(fèi)用），因此個(gè)人自付總額=4000+1000=5000元？需根據(jù)題目數(shù)據(jù)明確。若題目中總費(fèi)用1.5萬(wàn)元包含所有費(fèi)用，則正確報(bào)銷金額為10200元，個(gè)人自付4800元（15000-10200）。案例2：李某（居民醫(yī)保參保人）因突發(fā)心梗在異地（未提前備案）急診住院，總費(fèi)用8萬(wàn)元，其中符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用6萬(wàn)元。李某參保地居民醫(yī)保政策：異地備案后報(bào)銷比例為60%，未備案報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)（即50%），起付線為2000元。問(wèn)題：李某本次異地急診住院可報(bào)銷多少？是否需要補(bǔ)備案？答案：1.異地急診屬于“視同備案”情形，可按備案人員待遇報(bào)銷（部分地區(qū)需事后補(bǔ)備案）。2.符合費(fèi)用6萬(wàn)元-