2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)保患者權(quán)益保障)醫(yī)保政策與藥品管理一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍？A.無雇工的個(gè)體工商戶B.在校大學(xué)生（非本地戶籍）C.已辦理退休手續(xù)但未參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員D.服刑期間的退休職工答案：D解析：服刑期間的退休職工暫停享受醫(yī)保待遇，但仍保留參保關(guān)系；其他選項(xiàng)均屬于法定參保范圍（《社會(huì)保險(xiǎn)法》及2025年醫(yī)保參保擴(kuò)面細(xì)則）。2.參保人張三因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案，其住院費(fèi)用報(bào)銷比例與備案后相比：A.降低5%B.降低10%C.降低15%D.不降低（按備案標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷）答案：B解析：2025年醫(yī)保異地就醫(yī)政策明確，急診搶救人員未備案的，報(bào)銷比例降低10%；非急診未備案的降低15%（《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》）。3.下列哪種藥品不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄？A.國家醫(yī)保談判成功的創(chuàng)新藥B.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片C.符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的仿制藥D.納入國家“重大新藥創(chuàng)制”專項(xiàng)的特效藥答案：B解析：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》規(guī)定，主要起滋補(bǔ)作用的藥品、含國家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品等不納入目錄（2025年目錄調(diào)整保持此原則）。4.參保人李四在定點(diǎn)藥店購買胰島素（甲類藥品），其醫(yī)保個(gè)人賬戶支付比例為：A.100%B.80%C.60%D.需先自付一定比例后再支付答案：A解析：甲類藥品符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，個(gè)人賬戶可全額支付；乙類藥品需先自付一定比例（2025年醫(yī)保藥品分類支付規(guī)則）。5.醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g，醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制要求購買院外指定藥店的高價(jià)藥品，該行為侵犯了患者的：A.參保權(quán)B.知情權(quán)C.自主選擇權(quán)D.費(fèi)用結(jié)算權(quán)答案：C解析：患者有權(quán)自主選擇在院內(nèi)或院外購買藥品（符合規(guī)定的），醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制指定侵犯自主選擇權(quán)（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十三條）。6.2025年起，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整周期為：A.每年1次B.每2年1次C.每3年1次D.動(dòng)態(tài)調(diào)整（無固定周期）答案：A解析：2025年醫(yī)保政策優(yōu)化目錄調(diào)整機(jī)制，實(shí)行每年1次常規(guī)調(diào)整，結(jié)合臨床需求可啟動(dòng)臨時(shí)調(diào)整（國家醫(yī)保局《2025年藥品目錄調(diào)整工作方案》）。7.參保人王五因癌癥需使用靶向藥“XX替尼”，該藥品已納入醫(yī)保目錄但限定支付范圍為“晚期患者”。若王五為早期患者，其使用該藥品的費(fèi)用：A.全額醫(yī)保報(bào)銷B.部分報(bào)銷（按乙類藥品比例）C.需個(gè)人全額自付D.由大病保險(xiǎn)報(bào)銷答案：C解析：醫(yī)保藥品限定支付范圍外的使用場景，費(fèi)用不納入醫(yī)保支付（《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》第十六條）。8.醫(yī)?；颊咿k理出院時(shí)，發(fā)現(xiàn)住院費(fèi)用清單中存在“未實(shí)際使用的檢查項(xiàng)目”，該行為屬于：A.正常診療記錄誤差B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取醫(yī)保基金C.合理診療中的過度檢查D.患者需自行承擔(dān)的額外費(fèi)用答案：B解析：虛構(gòu)未發(fā)生的檢查、治療項(xiàng)目屬于欺詐騙保行為（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條）。9.2025年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用不包括：A.本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥B.配偶參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保費(fèi)C.父母在定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號費(fèi)D.子女在私立醫(yī)院的美容整形費(fèi)用答案：D解析：個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出（2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革細(xì)則）。10.參保人趙六申請門診慢特病待遇，其資格認(rèn)定的責(zé)任主體是：A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.就診的三級醫(yī)院C.省級醫(yī)保行政部門D.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心答案：A解析：門診慢特病資格由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審核認(rèn)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診斷依據(jù)（《關(guān)于完善門診慢特病保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》）。11.醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品的供應(yīng)保障責(zé)任主體是：A.國家醫(yī)保局B.省級醫(yī)保部門C.中選藥品生產(chǎn)企業(yè)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：C解析：中選企業(yè)需按協(xié)議約定保障藥品供應(yīng)，否則承擔(dān)違約責(zé)任（《藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》2025年修訂版）。12.參保人孫七在異地住院直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~依據(jù)是：A.參保地醫(yī)保目錄和報(bào)銷比例B.就醫(yī)地醫(yī)保目錄和參保地報(bào)銷比例C.就醫(yī)地醫(yī)保目錄和就醫(yī)地報(bào)銷比例D.參保地醫(yī)保目錄和就醫(yī)地報(bào)銷比例答案：B解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”（2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法）。13.醫(yī)保患者對費(fèi)用結(jié)算有異議時(shí)，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)核申請，受理時(shí)限為：A.15個(gè)工作日B.30個(gè)工作日C.45個(gè)工作日D.60個(gè)工作日答案：B解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到復(fù)核申請后30個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十七條）。14.下列哪種情形不屬于醫(yī)保基金不予支付的范圍？A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的交通事故醫(yī)療費(fèi)用B.因本人過錯(cuò)導(dǎo)致的自殺（經(jīng)搶救存活）C.在境外（含港澳臺）就醫(yī)的費(fèi)用D.工傷保險(xiǎn)已支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用答案：B解析：自殺（非自殘）導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，若不存在第三方責(zé)任，可納入醫(yī)保支付（2025年醫(yī)保基金支付范圍細(xì)則）。15.2025年起，醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括：A.醫(yī)保參保登記B.藥店購藥結(jié)算C.商業(yè)保險(xiǎn)理賠D.異地就醫(yī)備案答案：C解析：醫(yī)保電子憑證僅限醫(yī)保業(yè)務(wù)場景使用，商業(yè)保險(xiǎn)理賠需通過其他渠道（國家醫(yī)保局《醫(yī)保電子憑證應(yīng)用管理辦法》）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.醫(yī)?；颊叩暮诵臋?quán)益包括：A.依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利B.知悉醫(yī)保政策及個(gè)人權(quán)益記錄的權(quán)利C.自主選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的權(quán)利D.對醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利答案：ABCD解析：依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，患者享有參保權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、監(jiān)督權(quán)等。2.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括：A.保基本、強(qiáng)基層B.鼓勵(lì)創(chuàng)新、支持國產(chǎn)C.動(dòng)態(tài)調(diào)整、有進(jìn)有出D.突出臨床價(jià)值、合理控制費(fèi)用答案：ABCD解析：國家醫(yī)保局《2025年藥品目錄調(diào)整工作方案》明確四大原則。3.下列行為中，屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬氖牵篈.定點(diǎn)醫(yī)院將普通病房費(fèi)用按特需病房收費(fèi)B.參保人借用他人醫(yī)?？ㄙ徺I高血壓藥C.藥店將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品結(jié)算D.醫(yī)生為患者開具超出病情需要的檢查單答案：AC解析：B屬于“冒用他人醫(yī)保憑證”（一般違規(guī)），D屬于“過度檢查”（不合理診療），均不屬于詐騙；A、C為虛構(gòu)費(fèi)用或虛假項(xiàng)目，屬于詐騙（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八、三十九條）。4.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件有：A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.參保狀態(tài)正常（未斷繳）D.僅適用于住院費(fèi)用，門診費(fèi)用不可結(jié)算答案：ABC解析：2025年已實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋（D錯(cuò)誤）。5.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來源包括：A.個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入部分C.個(gè)人賬戶利息收入D.財(cái)政補(bǔ)貼答案：ABC解析：財(cái)政補(bǔ)貼主要用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金來自個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)劃入及利息（《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》）。6.醫(yī)?；颊咴诰歪t(yī)過程中，有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的材料包括：A.費(fèi)用明細(xì)清單B.診斷證明C.藥品及耗材的名稱、規(guī)格、價(jià)格D.醫(yī)保報(bào)銷金額計(jì)算依據(jù)答案：ABCD解析：患者享有費(fèi)用知情權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需主動(dòng)提供上述材料（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十一條）。7.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購的主要目標(biāo)是：A.降低藥品價(jià)格B.規(guī)范藥品流通秩序C.保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)D.提高醫(yī)?；鹗褂眯蚀鸢福篈BCD解析：集中帶量采購?fù)ㄟ^“以量換價(jià)”實(shí)現(xiàn)降價(jià)，同時(shí)通過質(zhì)量一致性評價(jià)確保質(zhì)量，規(guī)范流通環(huán)節(jié)（國務(wù)院《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》）。8.下列關(guān)于醫(yī)保目錄中“乙類藥品”的說法正確的是：A.需先由個(gè)人自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷B.自付比例由省級醫(yī)保部門確定C.全部費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц禗.僅限三級醫(yī)院使用答案：AB解析：乙類藥品需先自付（比例由省級規(guī)定），剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷（《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》）。9.參保人申請醫(yī)保退費(fèi)的情形包括：A.重復(fù)參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保B.參保后未享受待遇即死亡C.已參加職工醫(yī)保但誤繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)D.因戶籍遷移需變更參保地答案：ABC解析：退費(fèi)需滿足“重復(fù)參?！薄拔聪硎艽觥薄罢`繳”等條件，戶籍遷移變更參保地不涉及退費(fèi)（《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理暫行辦法》）。10.醫(yī)保行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方式包括：A.日常巡查B.智能審核C.大數(shù)據(jù)監(jiān)控D.群眾舉報(bào)核查答案：ABCD解析：監(jiān)管方式涵蓋現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場監(jiān)測及社會(huì)監(jiān)督（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十二條）。三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.參保人可將醫(yī)保卡借給家人使用，用于購買感冒藥。（）答案：×解析：醫(yī)?？▋H限本人使用，冒用他人證件屬于違規(guī)行為（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條）。2.醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”全部由醫(yī)?；鹬Ц?，個(gè)人無需自付。（）答案：√解析：甲類藥品按100%比例納入醫(yī)保支付范圍（《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》）。3.異地就醫(yī)備案后，參保人可在就醫(yī)地所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×解析：僅限就醫(yī)地的全國異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法）。4.定點(diǎn)藥店可以將保健品標(biāo)注為“醫(yī)保藥品”進(jìn)行銷售。（）答案：×解析：串換藥品、虛假標(biāo)注屬于欺詐騙保行為（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條）。5.參保人因見義勇為受傷的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)保基金先行支付，再向第三人追償。（）答案：√解析：應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)但第三人不支付或無法確定的，醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笞穬敚ā渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第三十條）。6.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可繼承，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶（如有）不可繼承。（）答案：√解析：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶屬于個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可繼承；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶（部分地區(qū)保留）政策由地方規(guī)定，但多數(shù)不可繼承（《社會(huì)保險(xiǎn)法》第十四條）。7.醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品的價(jià)格一定低于非中選藥品。（）答案：×解析：中選藥品通過“以量換價(jià)”降低價(jià)格，但部分非中選藥品可能因競爭主動(dòng)降價(jià)，價(jià)格未必高于中選藥品（2025年藥品采購數(shù)據(jù)）。8.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理結(jié)果不服，可直接向人民法院提起訴訟。（）答案：×解析：需先申請行政復(fù)議，對復(fù)議結(jié)果不服再提起訴訟（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十九條）。9.醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)制要求患者提前出院或自費(fèi)轉(zhuǎn)院。（）答案：√解析：強(qiáng)制出院或轉(zhuǎn)院屬于違規(guī)行為，侵犯患者權(quán)益（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十三條）。10.2025年起，所有醫(yī)保藥品均實(shí)行“零差率”銷售。（）答案：×解析：“零差率”主要針對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物，非全部醫(yī)保藥品（《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》）。四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述醫(yī)?；颊叩闹饕獧?quán)益保障內(nèi)容。答案：（1）參保權(quán)：依法參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不受戶籍、職業(yè)等限制；（2）知情權(quán)：知悉醫(yī)保政策、個(gè)人繳費(fèi)記錄、費(fèi)用明細(xì)及報(bào)銷結(jié)果；（3）選擇權(quán)：自主選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在符合規(guī)定的情況下選擇藥品、診療項(xiàng)目；（4）報(bào)銷權(quán)：按規(guī)定享受門診、住院、慢特病等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷；（5）監(jiān)督權(quán)：對醫(yī)?；鹗褂弥械倪`規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)；（6）救濟(jì)權(quán)：對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理結(jié)果提出復(fù)核、行政復(fù)議或訴訟。2.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的主要流程包括哪些環(huán)節(jié)？答案：（1）企業(yè)申報(bào)：藥品生產(chǎn)企業(yè)提交目錄調(diào)整申請及相關(guān)材料；（2）形式審查：醫(yī)保部門對申報(bào)藥品的基本信息、合規(guī)性進(jìn)行初審；（3）專家評審：組織臨床、藥學(xué)、醫(yī)保等領(lǐng)域?qū)＜覍λ幤返呐R床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)性等進(jìn)行評估；（4）談判/競價(jià)：對擬納入的專利藥、獨(dú)家藥品開展價(jià)格談判，對非獨(dú)家藥品進(jìn)行競價(jià)；（5）公布結(jié)果：經(jīng)國家醫(yī)保局審核后，發(fā)布新版藥品目錄及調(diào)整說明；（6）落地執(zhí)行：省級醫(yī)保部門制定實(shí)施細(xì)則，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)調(diào)整采購和使用目錄。3.列舉5種醫(yī)保基金禁止支付的情形。答案：（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（第三人不支付或無法確定的除外）；（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的（如疫苗接種）；（4）在境外（含港澳臺）就醫(yī)的；（5）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢費(fèi)用；（6）因故意犯罪、自殺（自殘）、酗酒、吸毒等導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用（自殺經(jīng)搶救存活且無第三方責(zé)任的除外）。4.簡述醫(yī)保患者在就醫(yī)過程中如何防范個(gè)人權(quán)益受損。答案：（1）主動(dòng)核對身份信息：確保掛號、結(jié)算時(shí)使用本人醫(yī)保憑證；（2）索要并核對費(fèi)用清單：檢查項(xiàng)目、藥品是否實(shí)際使用，價(jià)格是否合理；（3）了解醫(yī)保政策：明確報(bào)銷范圍、比例及備案要求，避免因未備案降低報(bào)銷比例；（4）拒絕不合理診療：如醫(yī)生要求購買院外高價(jià)藥、重復(fù)檢查等，可向醫(yī)院或醫(yī)保部門投訴；（5）保存相關(guān)憑證：包括發(fā)票、診斷證明、費(fèi)用清單等，作為維權(quán)依據(jù)；（6）及時(shí)舉報(bào)違規(guī)行為：發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串換藥品、虛開費(fèi)用等，可通過12393熱線或醫(yī)保部門官網(wǎng)舉報(bào)。5.說明醫(yī)保藥品集中帶量采購對患者的實(shí)際影響。答案：（1）降低藥品費(fèi)用：中選藥品價(jià)格大幅下降，患者自付部分減少；（2）保障藥品質(zhì)量：通過質(zhì)量一致性評價(jià)的藥品納入采購，質(zhì)量更有保障；（3）規(guī)范用藥行為：減少“高價(jià)藥濫用”，促進(jìn)臨床合理用藥；（4）提升醫(yī)保獲得感：更多患者能負(fù)擔(dān)得起高價(jià)剛需藥（如抗癌藥、慢性病藥）；（5）減少流通環(huán)節(jié)亂象：壓縮藥品“回扣”空間，降低藥價(jià)中的非必要成本。五、案例分析題