2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保目錄解讀與政策解讀試題單選題1.2025年版國家醫(yī)保藥品目錄中，以下哪種藥品通常不屬于甲類藥品的特點？A.臨床治療必需B.使用廣泛C.療效好D.價格昂貴答案：D。甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。價格昂貴不符合甲類藥品特點。2.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，參保人員在異地就醫(yī)時，辦理了異地就醫(yī)備案后，在備案地的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費用，以下哪種說法正確？A.完全不能報銷B.可以按參保地規(guī)定報銷C.只能報銷50%D.全部由個人承擔答案：B。參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費用，可以按參保地規(guī)定報銷。3.2025年醫(yī)保目錄中，對于談判藥品的醫(yī)保支付標準，以下理解正確的是？A.談判藥品醫(yī)保支付標準就是市場銷售價格B.談判藥品醫(yī)保支付標準一定高于市場銷售價格C.談判藥品醫(yī)保支付標準是經(jīng)過醫(yī)保部門與藥企談判確定的，可能低于市場銷售價格D.談判藥品醫(yī)保支付標準不影響患者的實際支付費用答案：C。談判藥品醫(yī)保支付標準是醫(yī)保部門與藥企談判確定的，目的是在保證藥品可及性的同時控制醫(yī)保費用，通常可能低于市場銷售價格。而患者實際支付費用與支付標準有關(guān)，一般會在支付標準基礎(chǔ)上按比例分擔。4.以下哪種情形不屬于2025年醫(yī)保不予支付的范圍？A.體育健身活動發(fā)生的費用B.在境外就醫(yī)發(fā)生的費用C.因工傷發(fā)生的醫(yī)療費用（已參加工傷保險）D.在本地定點醫(yī)院進行的常規(guī)疾病治療費用答案：D。在本地定點醫(yī)院進行的常規(guī)疾病治療費用，只要符合醫(yī)保規(guī)定，是可以按規(guī)定報銷的。而體育健身活動、境外就醫(yī)、因工傷（已參加工傷保險）發(fā)生的費用通常不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)。5.2025年，某參保人員患有某種慢性病，需要長期服用一種在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。該藥品實行按療程付費，一個療程的費用為2000元，醫(yī)保報銷比例為70%，那么該參保人員一個療程需自付的費用是？A.600元B.1400元C.200元D.800元答案：A。醫(yī)保報銷金額=2000×70%=1400元，自付費用=2000-1400=600元。多選題1.2025年醫(yī)保目錄的調(diào)整原則包括以下哪些方面？A.堅持以人民為中心，保障參保人員基本用藥需求B.支持醫(yī)藥創(chuàng)新，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展C.合理控制醫(yī)?；鹬С?，提高基金使用效率D.兼顧各方利益，保持政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性答案：ABCD。醫(yī)保目錄調(diào)整要綜合考慮保障參保人員用藥、支持醫(yī)藥創(chuàng)新、控制基金支出以及兼顧各方利益等多方面因素。2.以下關(guān)于2025年醫(yī)保政策中門診共濟保障的說法，正確的有？A.增強了門診保障能力，提高了參保人員門診待遇B.個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用C.普通門診統(tǒng)籌報銷不設(shè)起付線D.門診共濟保障改革只針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員答案：AB。門診共濟保障增強了門診保障能力，提高了參保人員門診待遇。個人賬戶使用范圍擴大，可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的個人負擔費用。普通門診統(tǒng)籌一般是設(shè)有起付線的。門診共濟保障改革不僅針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，也涉及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員等。3.2025年，在醫(yī)保支付方式改革中，按病種分值付費（DIP）的特點有？A.以病種為基本單元B.根據(jù)病種的難度和資源消耗確定分值C.醫(yī)保部門按照分值與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算D.促使醫(yī)療機構(gòu)合理診療，控制醫(yī)療費用不合理增長答案：ABCD。按病種分值付費以病種為基本單元，根據(jù)病種難度和資源消耗確定分值，醫(yī)保部門按分值與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，這可以促使醫(yī)療機構(gòu)合理診療，避免過度醫(yī)療，控制醫(yī)療費用不合理增長。4.以下哪些藥品在2025年醫(yī)保目錄中可能會被調(diào)出？A.療效不確切、不良反應大的藥品B.被藥品監(jiān)管部門注銷、撤銷批準文號的藥品C.已被仿制藥替代且原研藥價格昂貴的藥品D.市場上供應充足且價格低廉的藥品答案：ABC。療效不確切、不良反應大的藥品，被注銷或撤銷批準文號的藥品，以及已被仿制藥替代且原研藥價格昂貴的藥品都可能被調(diào)出醫(yī)保目錄。市場上供應充足且價格低廉的藥品如果符合醫(yī)保保障需求，通常不會被調(diào)出。5.2025年醫(yī)保政策對于定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理措施包括？A.加強協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利和義務B.建立健全考核評價機制，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行定期考核C.加大對違規(guī)行為的處罰力度，保障醫(yī)?；鸢踩獶.鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)開展各種促銷活動，提高藥品銷售量答案：ABC。醫(yī)保部門會加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利義務，建立考核評價機制進行定期考核，加大對違規(guī)行為的處罰以保障醫(yī)?；鸢踩?。而醫(yī)保部門主要關(guān)注醫(yī)藥機構(gòu)的規(guī)范服務和合理用藥，不鼓勵以促銷提高藥品銷售量這種可能影響醫(yī)?；鸷侠硎褂玫男袨?。判斷題1.2025年，所有新上市的藥品都可以直接納入醫(yī)保目錄。（×）新上市藥品需要經(jīng)過嚴格的評估和遴選程序，符合醫(yī)保目錄調(diào)整標準等條件才可能納入，并非所有新上市藥品都能直接納入。2.參保人員在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，都可以使用醫(yī)保個人賬戶支付。（√）在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，通常可以使用醫(yī)保個人賬戶支付。3.2025年醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院次數(shù)不受限制，但報銷金額有上限。（√）醫(yī)保政策一般對住院次數(shù)沒有限制，但為了合理控制醫(yī)保基金支出，會設(shè)定報銷金額上限。4.醫(yī)保目錄中的中藥飲片部分，所有品種都可以按規(guī)定報銷。（×）醫(yī)保目錄中的中藥飲片有可以報銷的品種范圍，并不是所有中藥飲片都能按規(guī)定報銷。5.按人頭付費的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)療機構(gòu)為了多獲得醫(yī)保支付，會盡可能多收治患者。（×）按人頭付費是醫(yī)保部門按人頭預先向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，醫(yī)療機構(gòu)為了控制成本，會更注重合理診療和健康管理，而不是單純多收治患者。簡答題1.請簡述2025年醫(yī)保目錄中藥品的分類及各類藥品的特點。答：2025年醫(yī)保目錄藥品主要分為甲類藥品、乙類藥品和談判藥品。甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。這類藥品在醫(yī)保報銷時，通?？梢匀~納入報銷范圍，報銷比例較高，體現(xiàn)了醫(yī)保對基本醫(yī)療需求的保障。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品。參保人員使用乙類藥品時，需要先自付一定比例的費用，剩余部分再按醫(yī)保規(guī)定報銷。談判藥品是指與醫(yī)保部門進行談判后納入醫(yī)保目錄的藥品，一般是一些療效顯著但價格較高的創(chuàng)新藥、抗癌藥等。這些藥品通過談判確定了醫(yī)保支付標準，在一定程度上降低了藥品價格，提高了患者對高價藥品的可及性。2.闡述2025年醫(yī)保政策中關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的辦理流程。答：首先，參保人員需要進行異地就醫(yī)備案。備案方式多樣，參保人員可以通過線上渠道，如國家醫(yī)保服務平臺APP、當?shù)蒯t(yī)保部門官方網(wǎng)站或微信公眾號等進行備案申請；也可以線下前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。在備案時，需要提供相關(guān)信息，如參保人身份信息、就醫(yī)地信息、就醫(yī)原因等。備案成功后，參保人員在備案地的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡就醫(yī)，就可以實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。就醫(yī)結(jié)算時，系統(tǒng)會自動按照參保地的醫(yī)保政策計算報銷金額，參保人員只需支付個人自付部分的費用。如果參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，部分地區(qū)可能降低報銷比例，甚至可能需要先自行墊付費用，再回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報銷。3.分析2025年醫(yī)保支付方式改革（如DRG、DIP）對醫(yī)療機構(gòu)和患者的影響。對醫(yī)療機構(gòu)的影響：積極方面：促使醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值付費（DIP）都要求醫(yī)療機構(gòu)合理診療，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本。這會推動醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化醫(yī)療流程，提高資源利用效率，加強臨床路徑管理。同時，也有利于促進醫(yī)療機構(gòu)提升學科建設(shè)和技術(shù)水平，提高疑難重癥的診治能力。消極方面：可能給醫(yī)療機構(gòu)帶來一定的經(jīng)濟壓力。如果醫(yī)療機構(gòu)對支付方式改革適應不及時，可能導致醫(yī)保結(jié)算費用減少。而且在改革初期，醫(yī)療機構(gòu)需要投入一定的人力、物力進行數(shù)據(jù)收集、信息系統(tǒng)建設(shè)等工作。對患者的影響：積極方面：患者可以獲得更合理的醫(yī)療服務，減少過度檢查、過度治療等情況，降低就醫(yī)成本。同時，支付方式改革促進了醫(yī)療資源的合理配置，患者在不同級別醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的體驗可能會更加均衡。消極方面：在改革過程中，如果醫(yī)療機構(gòu)為了控制成本而減少必要的醫(yī)療服務，可能會對患者的就醫(yī)質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。不過隨著改革的不斷完善和監(jiān)管的加強，這種情況會得到有效避免。4.說明2025年醫(yī)保個人賬戶的使用范圍及改革意義。使用范圍：除了可以用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用外，還可以用于支付在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費用。并且可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。改革意義：增強了醫(yī)?；ブ矟Ｕ瞎δ堋８母锴?，個人賬戶資金主要由參保人員個人使用，保障范圍相對較窄。改革后，通過門診共濟保障，將部分資金用于門診統(tǒng)籌報銷，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，使更多參保人員能夠享受到門診報銷待遇，特別是對于患有慢性病、需要長期門診治療的患者，保障水平得到了提升。同時，擴大個人賬戶使用范圍，方便了家庭成員之間的醫(yī)療費用互助，提高了資金的使用效益。5.談談你對2025年醫(yī)保政策促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的理解。2025年醫(yī)保政策在多方面促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。在醫(yī)保目錄方面，適當增加了符合條件的中藥品種，特別是一些療效確切、具有傳統(tǒng)特色的中藥飲片、中成藥等納入醫(yī)保報銷范圍。這提高了中醫(yī)藥的可及性，鼓勵患者選擇中醫(yī)藥治療，促進了中醫(yī)藥的臨床應用。在支付政策上，對中醫(yī)藥服務給予一定傾斜。例如，適當提高中醫(yī)特色優(yōu)勢明顯、成本相對較低的中醫(yī)診療項目的報銷比例，降低患者使用中醫(yī)藥的費用負擔。這有助于引導患者更多地接受中醫(yī)藥服務，推動中醫(yī)藥服務的推廣。支持中醫(yī)藥創(chuàng)新。對于新研發(fā)的中藥創(chuàng)新藥，在醫(yī)保目錄調(diào)整中給予優(yōu)先考慮，加快其進入醫(yī)保的進程。這為中醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)提供了政策支持，激勵企業(yè)加大研發(fā)投入，推動中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。此外，醫(yī)保政策還鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)藥服務，將中醫(yī)藥服務納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強中醫(yī)藥科室建設(shè)，培養(yǎng)中醫(yī)藥人才，提高中醫(yī)藥服務質(zhì)量。案例分析題案例：患者李先生，參加了2025年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。他因患有某種疾病需要住院治療，在本地定點醫(yī)院住院期間，共發(fā)生醫(yī)療費用50000元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費用40000元，醫(yī)保目錄外費用10000元。該地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院起付線為1000元，報銷比例為80%。問題：1.請計算李先生此次住院醫(yī)保可報銷的金額。2.李先生個人需要自付的費用是多少？解答：1.首先計算可報銷的基數(shù)，醫(yī)保目錄內(nèi)費用40000元，