2025年醫(yī)保知識試題庫(附參考答案)一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍？A.戶籍在本地的農(nóng)村居民B.持有本地居住證的外地務(wù)工人員C.本地全日制在校大學(xué)生D.已參加職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)職工答案：D（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保為不同險種，已參加職工醫(yī)保人員不可重復(fù)參保居民醫(yī)保）2.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金來源不包括：A.個人繳納的全部保費B.用人單位繳納保費的劃入部分C.政府財政補貼D.個人賬戶利息收入答案：C（政府財政補貼主要用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，職工醫(yī)保個人賬戶資金來自個人繳費及單位繳費劃入部分）3.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院1200元。退休職工張某在三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用2萬元，統(tǒng)籌基金報銷比例為90%。張某需自付的金額為：A.1200元B.2000元C.2080元D.2200元答案：C（計算方式：起付線1200元由個人自付，剩余20000-1200=18800元按90%報銷，個人自付18800×10%=1880元，合計1200+1880=2080元）4.下列哪類藥品不納入基本醫(yī)療保險藥品目錄？A.臨床必需、安全有效、價格合理的藥品B.主要起滋補作用的藥品C.國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的新藥D.符合醫(yī)保用藥規(guī)定的中藥飲片答案：B（滋補類藥品、含國家珍貴瀕危野生動植物藥材的藥品等不納入醫(yī)保目錄）5.2025年某地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為2000元，起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，報銷比例為60%。參保人王某當(dāng)年門診累計花費3000元（均符合報銷范圍），可報銷金額為：A.1770元B.1800元C.1950元D.2000元答案：A（計算方式：（3000-50）×60%=1770元，未超過年度限額2000元，故可報銷1770元）6.關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說法，錯誤的是：A.由國家醫(yī)保局統(tǒng)一簽發(fā)，全國通用B.可用于醫(yī)保查詢、參保登記、報銷支付等場景C.需綁定實體醫(yī)?？ú拍苁褂肈.通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或微信、支付寶等渠道申領(lǐng)答案：C（醫(yī)保電子憑證與實體卡并行使用，無需綁定實體卡）7.下列哪種情形不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？A.因交通事故導(dǎo)致的外傷（對方已賠付醫(yī)療費）B.患惡性腫瘤在定點醫(yī)院接受放化療C.符合計劃生育政策的分娩住院費用D.高血壓患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購買降壓藥答案：A（應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩恢Ц?；但第三人不支付或無法確定第三人的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц叮?.2025年某地區(qū)職工醫(yī)保繳費基數(shù)為上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%-300%。若該地區(qū)上年度月平均工資為8000元，則職工個人每月最低繳費金額為（職工個人繳費比例為2%）：A.96元B.160元C.48元D.320元答案：A（最低繳費基數(shù)為8000×60%=4800元，個人繳費4800×2%=96元）9.關(guān)于醫(yī)保藥品“雙通道”管理的表述，正確的是：A.僅適用于國家談判藥品B.參保人需在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店中選擇其一購藥C.藥店購藥費用不納入醫(yī)保報銷D.醫(yī)療機構(gòu)和藥店執(zhí)行相同的醫(yī)保支付政策答案：D（“雙通道”指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，保障談判藥品供應(yīng)，參保人可自主選擇，藥店購藥費用按規(guī)定報銷，與醫(yī)院執(zhí)行相同支付政策）10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案，其醫(yī)保報銷比例通常會：A.提高5%-10%B.降低5%-10%C.保持不變D.不予報銷答案：B（未備案的異地急診住院，部分地區(qū)會降低報銷比例，具體降幅由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）11.下列不屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點查處的行為是：A.定點醫(yī)院重復(fù)收費、分解項目收費B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用C.藥店按醫(yī)保目錄價格銷售非醫(yī)保藥品D.醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書答案：C（非醫(yī)保藥品應(yīng)按實際價格銷售，若按醫(yī)保目錄價格收取但不申報醫(yī)?；穑簧婕膀_保；若虛構(gòu)為醫(yī)保藥品申報基金則屬違規(guī)）12.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)將高血壓、糖尿?。ā皟刹　保╅T診用藥保障范圍擴大至所有參?；颊?，不設(shè)起付線，報銷比例為50%，年度最高支付限額為800元。參保人李某全年購買“兩病”藥品花費1500元（均符合報銷范圍），可報銷金額為：A.750元B.800元C.1500元D.500元答案：A（1500×50%=750元，未超過年度限額800元，故報銷750元）13.職工醫(yī)保參保人辦理退休時，若累計繳費年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限（如25年），可采取的補救措施是：A.一次性補繳差額年限費用后享受退休待遇B.轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保C.繼續(xù)按在職職工標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)保費直至滿足年限D(zhuǎn).A或C答案：D（各地政策一般允許一次性補繳或繼續(xù)繳費至規(guī)定年限）14.下列關(guān)于醫(yī)保藥品集中帶量采購的說法，錯誤的是：A.通過量價掛鉤降低藥品價格B.中選藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按采購價執(zhí)行C.未中選藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于中選價格D.所有藥品均需納入集中帶量采購答案：D（集中帶量采購主要針對臨床用量大、采購金額高的藥品，并非全部藥品）15.參保人在定點零售藥店使用醫(yī)保個人賬戶支付費用時，不可用于購買：A.醫(yī)保目錄內(nèi)的處方藥B.醫(yī)保目錄內(nèi)的非處方藥C.體溫計、血壓計等醫(yī)療器械D.蛋白粉、維生素等保健品答案：D（根據(jù)2025年醫(yī)保個人賬戶使用范圍規(guī)定，保健品、化妝品等非醫(yī)療用品不得使用個人賬戶支付）二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.基本醫(yī)療保險的基本原則包括：A.廣覆蓋、?；綛.權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)C.屬地管理D.統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合（僅職工醫(yī)保）答案：ABCD（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個人賬戶，但職工醫(yī)保實行統(tǒng)籌與個人賬戶結(jié)合，故D正確）2.下列情形中，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜挠校篈.因自殺、自殘（精神疾病患者除外）產(chǎn)生的醫(yī)療費用B.在境外（含港澳臺地區(qū)）就醫(yī)的費用C.體育健身、養(yǎng)生保健消費D.應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的費用答案：ABCD（均屬于《社會保險法》規(guī)定的醫(yī)保基金不支付范圍）3.2025年國家醫(yī)保局推動的“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算”覆蓋的費用類型包括：A.住院費用B.普通門診費用C.門診慢特病費用D.藥店購藥費用答案：ABC（目前跨省直接結(jié)算主要覆蓋住院、普通門診及部分門診慢特病，藥店購藥暫未全面納入）4.職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍包括：A.支付參保人本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用B.支付參保人配偶在定點藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用C.繳納參保人本人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費D.購買商業(yè)健康保險（符合規(guī)定的）答案：ABCD（2025年多地已允許個人賬戶用于本人及家庭成員醫(yī)療費用、購買合規(guī)商業(yè)保險、繳納居民醫(yī)保費等）5.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”與“乙類藥品”的區(qū)別在于：A.甲類藥品全額納入醫(yī)保報銷，乙類藥品需先自付一定比例B.甲類藥品由國家統(tǒng)一制定，乙類藥品由省級調(diào)整C.甲類藥品臨床必需、價格較低，乙類藥品可供選擇、價格較高D.甲類藥品僅限三級醫(yī)院使用，乙類藥品可在基層醫(yī)療機構(gòu)使用答案：AC（甲類、乙類均由國家統(tǒng)一制定，乙類藥品需先自付一定比例后再按比例報銷，無使用機構(gòu)限制）6.定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保違規(guī)行為包括：A.誘導(dǎo)參保人住院治療輕微病癥（掛床住院）B.按實際診療情況開具醫(yī)保費用清單C.將不屬于醫(yī)保支付范圍的項目串換為醫(yī)保項目申報D.為參保人提供超出病情需要的檢查（過度檢查）答案：ACD（B為合法行為）7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式包括：A.個人繳費B.政府財政補貼C.用人單位繳費D.集體補助（有條件的地區(qū)）答案：ABD（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由個人、政府、集體共同籌資，用人單位繳費僅針對職工醫(yī)保）8.參保人申請門診慢特病待遇的流程包括：A.向定點醫(yī)療機構(gòu)提交診斷證明、檢查報告等材料B.經(jīng)醫(yī)保部門組織專家評審確認(rèn)符合條件C.領(lǐng)取《門診慢特病待遇證》D.在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診也可享受待遇答案：ABC（門診慢特病需在定點醫(yī)療機構(gòu)就診方可報銷）9.關(guān)于醫(yī)保電子憑證的特點，正確的有：A.一人一碼，全國通用B.無需攜帶實體卡，方便快捷C.可通過手機等智能設(shè)備展示使用D.與實體醫(yī)?？ㄐ畔⒉魂P(guān)聯(lián)答案：ABC（醫(yī)保電子憑證與實體卡信息同步，功能一致）10.2025年醫(yī)保改革的重點方向包括：A.深化醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP付費）B.擴大個人賬戶使用范圍C.強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管D.推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購答案：ACD（2025年改革重點包括支付方式、基金監(jiān)管、集中采購等，個人賬戶改革方向為規(guī)范使用范圍而非簡單擴大）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.職工醫(yī)保參保人離職后，可選擇以靈活就業(yè)人員身份繼續(xù)繳納職工醫(yī)保。（）答案：√（靈活就業(yè)人員可自愿參加職工醫(yī)保）2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行“當(dāng)年繳費，次年享受待遇”，若未在集中繳費期參保，需等待3個月待遇等待期（各地政策可能不同）。（）答案：√（多數(shù)地區(qū)設(shè)置待遇等待期，防止投機參保）3.參保人因見義勇為受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。（）答案：√（應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)但第三人不支付或無法確定的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц叮?.醫(yī)保藥品目錄中的“談判藥品”價格較高，需參保人全額自付。（）答案：×（談判藥品納入醫(yī)保目錄，按規(guī)定比例報銷）5.定點零售藥店可以將非醫(yī)保藥品放在醫(yī)保專區(qū)銷售，但不得申報醫(yī)保基金。（）答案：√（非醫(yī)保藥品需單獨區(qū)域擺放，若混放但不違規(guī)申報則不屬騙保）6.職工醫(yī)保繳費年限僅計算實際繳費年限，視同繳費年限不納入累計。（）答案：×（部分地區(qū)允許將符合規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費年限）7.參保人異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在備案地多次就醫(yī)，無需重復(fù)備案。（）答案：√（2025年異地就醫(yī)備案推行“一次備案、長期有效”）8.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ说捏w檢費用。（）答案：×（體檢屬非治療性項目，不納入醫(yī)保支付范圍）9.參保人死亡后，其醫(yī)保個人賬戶余額可由繼承人依法繼承。（）答案：√（個人賬戶屬個人財產(chǎn)，可繼承）10.醫(yī)療機構(gòu)為完成醫(yī)保控費指標(biāo)，限制參保人合理住院需求的行為屬于違規(guī)。（）答案：√（醫(yī)?？刭M不得損害參保人權(quán)益，限制合理醫(yī)療屬違規(guī)）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述基本醫(yī)療保險“三個目錄”的具體內(nèi)容及其作用。答案：基本醫(yī)療保險“三個目錄”包括：（1）藥品目錄：規(guī)定醫(yī)?？蓤箐N的藥品范圍，分為甲類、乙類，甲類全額報銷，乙類需先自付一定比例后報銷；（2）診療項目目錄：規(guī)定醫(yī)?？蓤箐N的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和醫(yī)用材料，明確哪些項目可報銷、部分報銷或不報銷；（3）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄：規(guī)定醫(yī)?？蓤箐N的住院床位費、門（急）診留觀床位費等設(shè)施費用標(biāo)準(zhǔn)。作用：通過“三個目錄”規(guī)范醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，保障基金合理使用，確保參保人獲得必要醫(yī)療服務(wù)。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算需要滿足哪些條件？答案：（1）參保人已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案（急診搶救除外）；（2）就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)；（3）使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？ň歪t(yī)；（4）就診醫(yī)療機構(gòu)為異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)。3.簡述職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要區(qū)別。答案：（1）參保對象不同：職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)人群，居民醫(yī)保覆蓋非就業(yè)人群（如老人、兒童、靈活就業(yè)人員等）；（2）繳費方式不同：職工醫(yī)保由單位和個人共同繳費，居民醫(yī)保由個人繳費+政府補貼；（3）待遇水平不同：職工醫(yī)保報銷比例更高，有個人賬戶，居民醫(yī)保無個人賬戶（部分地區(qū)有門診統(tǒng)籌）；（4）繳費年限要求不同：職工醫(yī)保需累計繳費滿一定年限（如25年）可享受退休待遇，居民醫(yī)保需終身繳費。4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點行為有哪些？（列舉5類）答案：（1）定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書；（2）串換藥品、診療項目，將非醫(yī)保項目申報為醫(yī)保項目；（3）誘導(dǎo)參保人住院（掛床住院）、過度檢查/治療；（4）定點零售藥店盜刷、冒用醫(yī)?？ǎN售非醫(yī)保物品（如保健品）；（5）參保人騙取醫(yī)?；穑ㄈ鐐卧炱睋?jù)、冒名就醫(yī)）。5.2025年國家醫(yī)保局提出的“精準(zhǔn)參?！币蟀男﹥?nèi)容？答案：（1）避免重復(fù)參保（職工醫(yī)保與居民醫(yī)保不得重復(fù)）；（2）確保應(yīng)保盡保（重點人群如新生兒、流動人員等及時參保）；（3）規(guī)范參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)（跨地區(qū)、跨制度參保時無縫銜接）；（4）強化參保數(shù)據(jù)動態(tài)管理（通過大數(shù)據(jù)比對核實參保信息）。五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：退休職工王某（70歲），參加某市職工醫(yī)保，2025年7月因冠心病在三級醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費用12萬元。其中：-自費藥品及項目2萬元（不在醫(yī)保目錄）；-乙類藥品費用3萬元（需先自付10%）；-其余7萬元為甲類藥品及診療項目費用（符合醫(yī)保目錄）。該市職工醫(yī)保住院起付線為三級醫(yī)院1200元，退休人員報銷比例為90%（起付線以上部分）。問題：計算王某本次住院需個人自付的金額。答案：（1）自費部分：2萬元；（2）乙類藥品先自付部分：3萬×10%=0.3萬元；（3）可報銷基數(shù)：甲類費用7萬+乙類費用（3萬-0.3萬）=9.7萬元；（4）起付線：1200元（個人自付）；（5）可報銷金