2025版NOF防治骨質(zhì)疏松癥臨床指南解讀2025版美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)（NOF）《防治骨質(zhì)疏松癥臨床指南》在整合近五年全球骨質(zhì)疏松領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，以降低骨折風(fēng)險(xiǎn)為核心目標(biāo)，對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)策略及全程管理進(jìn)行了系統(tǒng)性更新。本次指南修訂重點(diǎn)聚焦于精準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)分層、新型干預(yù)手段的臨床應(yīng)用、特殊人群管理優(yōu)化及多學(xué)科協(xié)作模式的推廣，其核心內(nèi)容覆蓋從高危人群篩查到終末期骨折預(yù)防的全病程管理，旨在為臨床實(shí)踐提供更具操作性的指導(dǎo)。一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系的精準(zhǔn)化升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是骨質(zhì)疏松癥早期干預(yù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2025版指南在保留FRAX工具（骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具）核心地位的同時(shí)，針對(duì)其在亞洲人群、合并慢性病患者中的局限性進(jìn)行了修正。首先，指南明確FRAX評(píng)分應(yīng)結(jié)合骨密度（BMD）檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，強(qiáng)調(diào)對(duì)于50歲以上女性及55歲以上男性，無(wú)論基線(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)如何，均應(yīng)將DXA檢測(cè)（雙能X線(xiàn)吸收檢測(cè)）作為初始評(píng)估的必需項(xiàng)目；對(duì)于FRAX10年主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)≥9%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)≥2.5%的人群，需進(jìn)一步完善骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）檢測(cè)（如血清Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列β-CTX、骨鈣素OC）及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（采用STRATIFY工具或Tinetti量表），以識(shí)別“隱匿性高風(fēng)險(xiǎn)”個(gè)體。值得關(guān)注的是，指南首次將“骨微結(jié)構(gòu)參數(shù)”納入風(fēng)險(xiǎn)分層指標(biāo)?；贖R-pQCT（高分辨率外周定量CT）的研究證據(jù)，當(dāng)遠(yuǎn)端橈骨或脛骨的骨小梁數(shù)量（Tb.N）<1.5/mm或骨小梁分離度（Tb.Sp）>0.45mm時(shí)，即使BMDT值≥-2.5，其骨折風(fēng)險(xiǎn)仍等同于骨質(zhì)疏松診斷閾值人群，需啟動(dòng)干預(yù)。此外，對(duì)于長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（≥5mg潑尼松等效劑量持續(xù)3個(gè)月以上）、接受芳香化酶抑制劑治療的乳腺癌患者、前列腺癌去勢(shì)治療患者等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松高危人群，指南推薦將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估周期縮短至每6-12個(gè)月，并增加甲狀旁腺激素（PTH）、25-羥基維生素D（25-OHD）及腎功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)骨代謝異常。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)化與多維度拓展2025版指南延續(xù)了世界衛(wèi)生組織（WHO）基于DXA檢測(cè)的T值診斷標(biāo)準(zhǔn)（T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，-2.5<T值<-1.0為骨量減少），但特別強(qiáng)調(diào)“診斷需結(jié)合臨床背景”的原則。對(duì)于存在脆性骨折史（如無(wú)暴力或輕微暴力下發(fā)生的椎體、髖部、腕部骨折）的患者，無(wú)論T值如何均直接診斷為骨質(zhì)疏松；對(duì)于T值在-2.5至-1.0之間但合并1項(xiàng)以上高風(fēng)險(xiǎn)因素（如年齡≥70歲、低體重指數(shù)<18.5、既往脆性骨折家族史、吸煙史≥10包年）的骨量減少人群，需升級(jí)為“高風(fēng)險(xiǎn)骨量減少”，其管理策略等同于骨質(zhì)疏松患者。在檢測(cè)手段選擇上，指南明確DXA仍是金標(biāo)準(zhǔn)，但推薦在以下情況聯(lián)合使用其他檢測(cè)技術(shù)：①評(píng)估椎體骨折時(shí)，優(yōu)先選擇側(cè)位脊柱X線(xiàn)或vertebralfractureassessment（VFA）技術(shù)，其敏感性較傳統(tǒng)正位X線(xiàn)提高30%；②對(duì)于腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）患者，建議采用QCT（定量CT）檢測(cè)腰椎骨密度，避免DXA因主動(dòng)脈鈣化導(dǎo)致的測(cè)量誤差；③研究性場(chǎng)景下可考慮使用骨活檢或血清sclerostin（硬化蛋白）檢測(cè)，以評(píng)估骨形成-吸收平衡狀態(tài)，但暫不推薦作為常規(guī)診斷指標(biāo)。三、干預(yù)策略的分層與個(gè)體化優(yōu)化干預(yù)目標(biāo)從“提升骨密度”轉(zhuǎn)向“降低骨折風(fēng)險(xiǎn)”是本次指南的核心轉(zhuǎn)變。指南將患者分為“低風(fēng)險(xiǎn)”（10年主要骨折風(fēng)險(xiǎn)<9%）、“中風(fēng)險(xiǎn)”（9%-20%）、“高風(fēng)險(xiǎn)”（≥20%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)≥3%）及“極高風(fēng)險(xiǎn)”（既往髖部或椎體骨折、多發(fā)性椎體骨折、使用高劑量糖皮質(zhì)激素且T值≤-2.5）四層，分別制定干預(yù)策略。1.基礎(chǔ)干預(yù)的強(qiáng)化所有患者均需接受基礎(chǔ)干預(yù)，包括營(yíng)養(yǎng)支持與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。營(yíng)養(yǎng)方面，指南將每日鈣攝入量調(diào)整為：50歲以上女性及70歲以下男性1000mg，70歲以上男性及所有人群（無(wú)論性別）1200mg；維生素D推薦劑量根據(jù)25-OHD水平動(dòng)態(tài)調(diào)整：水平<20ng/ml時(shí)，起始劑量800-1000IU/日，目標(biāo)值20-50ng/ml（不建議超過(guò)50ng/ml以避免高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)）；對(duì)于乳糖不耐受或膳食鈣攝入不足者，推薦使用檸檬酸鈣（更易吸收），并強(qiáng)調(diào)避免與鐵劑、甲狀腺素等藥物同服（間隔至少2小時(shí)）。運(yùn)動(dòng)干預(yù)部分，指南首次提出“三維運(yùn)動(dòng)處方”：①抗阻運(yùn)動(dòng)（如舉重、彈力帶訓(xùn)練）每周≥3次，每次≥20分鐘，以增加肌肉量及骨密度；②平衡與靈活性訓(xùn)練（如太極拳、單腿站立）每周≥2次，每次≥15分鐘，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)；③有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）每周≥150分鐘，改善整體體能。需注意，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值≤-3.0）或已發(fā)生椎體骨折的患者，應(yīng)避免高沖擊運(yùn)動(dòng)（如跑跳、彎腰觸地），推薦低沖擊項(xiàng)目（如水中運(yùn)動(dòng)）。2.藥物干預(yù)的階梯式選擇對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)患者，指南推薦優(yōu)先使用骨形成促進(jìn)劑或雙重作用藥物（如Romosozumab）；高風(fēng)險(xiǎn)及極高風(fēng)險(xiǎn)患者則需直接啟動(dòng)強(qiáng)效抗骨吸收或促生成治療。具體藥物推薦如下：-骨形成促進(jìn)劑：Romosozumab（羅莫索單抗）作為首選，適用于極高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)心血管疾病史的患者（基于A(yíng)RCH研究5年隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，其降低新發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)達(dá)75%，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)達(dá)38%），療程限12個(gè)月，后續(xù)需序貫雙膦酸鹽類(lèi)藥物；特立帕肽（Teriparatide）推薦用于合并慢性腎病（CKD3-4期）的患者，療程不超過(guò)24個(gè)月。-抗骨吸收藥物：雙膦酸鹽類(lèi)仍為基礎(chǔ)用藥，阿侖膦酸鈉（每周70mg）或利塞膦酸鈉（每周35mg）適用于中高風(fēng)險(xiǎn)患者，需注意與鈣/鐵劑間隔2小時(shí)服用；唑來(lái)膦酸（每年5mg靜脈注射）因依從性更好，推薦用于老年患者或用藥依從性差的人群；地諾單抗（Denosumab）每6個(gè)月皮下注射60mg，適用于腎功能不全（eGFR<30ml/min）或不能耐受雙膦酸鹽的患者，停藥時(shí)需序貫其他抗骨吸收藥物以避免“反跳性骨丟失”。-新型藥物：Etabonate（依替膦酸類(lèi)似物）作為首個(gè)口服骨形成-抗吸收雙重作用藥物，被推薦用于合并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的骨質(zhì)疏松患者（可同時(shí)抑制破骨細(xì)胞活性及促進(jìn)成骨細(xì)胞分化）；Odanacatib（ODN）因?qū)ω埖鞍酌窴的高選擇性抑制，在降低非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)方面顯示出優(yōu)勢(shì)（III期研究顯示較阿侖膦酸鈉降低24%），但需每6個(gè)月監(jiān)測(cè)下頜骨密度以預(yù)防骨壞死。四、特殊人群管理的細(xì)化與多學(xué)科協(xié)作2025版指南特別關(guān)注四類(lèi)特殊人群的管理：1.絕經(jīng)后女性：強(qiáng)調(diào)“圍絕經(jīng)期即開(kāi)始篩查”，對(duì)于45歲前絕經(jīng)或雙側(cè)卵巢切除的女性，需提前至40歲進(jìn)行DXA檢測(cè)；對(duì)于使用激素替代治療（HRT）的患者，若療程超過(guò)5年，需每2年評(píng)估乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)（結(jié)合乳腺超聲及鉬靶），并監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度（推薦經(jīng)陰道超聲）。2.老年男性：明確男性骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（如低睪酮血癥、前列腺癌去勢(shì)治療），推薦對(duì)65歲以上男性及50-64歲有危險(xiǎn)因素者常規(guī)檢測(cè)BMD；對(duì)于睪酮水平<300ng/dl的患者，需聯(lián)合內(nèi)分泌科評(píng)估是否補(bǔ)充睪酮（僅推薦用于有癥狀的性腺功能減退）。3.糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)性骨質(zhì)疏松（GIOP）：提出“起始即預(yù)防”原則，對(duì)于預(yù)計(jì)使用糖皮質(zhì)激素≥3個(gè)月的患者，無(wú)論劑量大小，均應(yīng)檢測(cè)BMD并啟動(dòng)基礎(chǔ)干預(yù)（鈣+維生素D）；若潑尼松等效劑量≥5mg/日持續(xù)3個(gè)月以上，需同時(shí)使用雙膦酸鹽（優(yōu)先靜脈制劑以提高依從性）或地諾單抗，療程至激素停用后1年。4.合并慢性病患者：①糖尿病患者：因高血糖可抑制成骨細(xì)胞活性，推薦HbA1c控制在7.5%以下，避免使用噻唑烷二酮類(lèi)藥物（增加骨折風(fēng)險(xiǎn)）；②慢性腎?。–KD3-5期）：需根據(jù)eGFR調(diào)整藥物（禁用雙膦酸鹽，推薦地諾單抗或特立帕肽），并監(jiān)測(cè)血磷、PTH水平（目標(biāo)iPTH150-300pg/ml）；③類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者：優(yōu)先選擇非甾體抗炎藥（避免長(zhǎng)期使用激素），生物制劑（如TNF-α抑制劑）可能改善骨代謝，需定期評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度與骨密度的相關(guān)性。五、全程管理與療效監(jiān)測(cè)指南強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松癥是慢性疾病，需建立“長(zhǎng)期隨訪(fǎng)-動(dòng)態(tài)調(diào)整”的管理模式。療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：①骨密度：抗骨吸收藥物治療后每12-24個(gè)月復(fù)查腰椎及髖部DXA（以髖部為主要評(píng)價(jià)部位），骨形成促進(jìn)劑治療后每6個(gè)月復(fù)查；②骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：治療3-6個(gè)月時(shí)檢測(cè)β-CTX及P1NP，若β-CTX下降≥50%或P1NP下降≥30%提示治療有效；③臨床事件：每6個(gè)月評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)及骨折發(fā)生情況，若治療期間發(fā)生脆性骨折，需考慮“治療失敗”，需更換藥物（如從雙膦酸鹽換用Romosozumab）或排查繼發(fā)性因素（如多發(fā)性骨髓瘤、甲亢）。停藥管理方面，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者使用雙膦酸鹽5年或地諾單抗3年后，可進(jìn)入“藥物假期”（每12個(gè)月監(jiān)測(cè)BMD，若T值穩(wěn)定或上升可延長(zhǎng)假期至2-3年）；高風(fēng)險(xiǎn)患者需長(zhǎng)期維持治療，