NCCN胃癌臨床實踐指南胃癌中醫(yī)診療方案胃癌屬中醫(yī)“胃積”“反胃”“噎膈”等范疇，其發(fā)生與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足等因素相關(guān)，病位在胃，涉及肝、脾、腎三臟，基本病機為脾胃虛弱為本，氣滯、血瘀、痰凝、熱毒為標，屬本虛標實之證。中醫(yī)診療需結(jié)合患者分期、治療階段及體質(zhì)特點，采取辨證論治為主，配合特色療法、中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)及全程調(diào)護的綜合方案。一、辨證論治（一）肝胃不和證主癥：胃脘脹滿，攻撐作痛，痛連兩脅；次癥：噯氣頻作，善太息，情緒抑郁或急躁，飲食減少；舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝和胃，理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。組成：柴胡10g、香附10g、枳殼10g、白芍15g、川芎10g、陳皮6g、甘草6g。加減：脹痛明顯者，加青皮10g、郁金10g以增強理氣；噯氣頻繁者，加旋覆花10g（包煎）、代赭石15g（先煎）降逆；泛酸者，加煅瓦楞子15g、海螵蛸15g制酸；伴失眠者，加炒酸棗仁15g、合歡皮10g安神。（二）脾胃虛寒證主癥：胃脘隱痛，喜溫喜按，遇寒加重；次癥：泛吐清水，神疲乏力，四肢不溫，納少便溏；舌脈：舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉細弱。治法：溫中健脾，和胃止痛。方藥：黃芪建中湯合附子理中湯加減。組成：黃芪20g、桂枝10g、白芍15g、干姜6g、制附子6g（先煎）、黨參15g、白術(shù)10g、炙甘草6g、飴糖30g（烊化）。加減：嘔吐清水者，加吳茱萸6g、茯苓15g溫化水飲；便溏甚者，加炒山藥20g、炒薏苡仁30g健脾滲濕；納差者，加焦神曲15g、焦山楂15g開胃。（三）胃熱傷陰證主癥：胃脘灼痛，嘈雜似饑，口干咽燥；次癥：五心煩熱，大便干結(jié)，小便短赤；舌脈：舌紅少津，苔少或剝脫，脈細數(shù)。治法：滋陰清熱，益胃生津。方藥：益胃湯合玉女煎加減。組成：沙參15g、麥冬15g、玉竹10g、生地15g、石膏20g（先煎）、知母10g、天花粉15g、甘草6g。加減：灼痛明顯者，加黃連3g、竹茹10g清胃熱；便秘者，加玄參15g、火麻仁15g潤腸；伴牙齦出血者，加白茅根15g、藕節(jié)炭10g涼血止血。（四）瘀毒內(nèi)阻證主癥：胃脘刺痛，痛有定處，拒按；次癥：或見嘔血、黑便，肌膚甲錯，面色晦暗；舌脈：舌紫暗或有瘀斑，苔薄黃，脈細澀或弦澀。治法：活血化瘀，解毒散結(jié)。方藥：膈下逐瘀湯合失笑散加減。組成：當歸15g、赤芍10g、桃仁10g、紅花10g、五靈脂10g（包煎）、蒲黃10g（包煎）、延胡索15g、丹皮10g、白花蛇舌草30g、半枝蓮20g、甘草6g。加減：嘔血者，加仙鶴草15g、側(cè)柏葉10g止血；黑便者，加地榆炭15g、三七粉3g（沖服）化瘀止血；腫塊明顯者，加莪術(shù)10g、三棱10g破血消癥。（五）氣血兩虛證主癥：胃脘隱痛，面色萎黃，神疲乏力；次癥：心悸氣短，自汗盜汗，納少消瘦；舌脈：舌淡苔薄白，脈細弱。治法：益氣養(yǎng)血，扶正固本。方藥：八珍湯合歸脾湯加減。組成：黨參15g、黃芪20g、白術(shù)10g、茯苓15g、當歸15g、熟地15g、白芍15g、川芎10g、酸棗仁15g、遠志10g、甘草6g。加減：自汗甚者，加浮小麥30g、煅牡蠣20g（先煎）固表；盜汗者，加地骨皮10g、五味子6g滋陰斂汗；納差者，加焦三仙各15g消食和胃。二、中醫(yī)特色療法（一）中藥外治法1.穴位貼敷：針對癌性疼痛，取阿是穴、中脘、足三里，藥物組成：延胡索20g、乳香10g、沒藥10g、川烏10g、草烏10g，研末以蜂蜜調(diào)糊，貼敷6-8小時，每日1次，連續(xù)5天為1療程。2.中藥熱奄包：用于術(shù)后腹脹或化療后胃腸功能減弱，取大腹皮30g、厚樸20g、木香15g、艾葉20g，粗粉碎后裝入棉布袋，蒸熱至45-50℃，熱敷中脘、神闕穴，每次20分鐘，每日2次。3.中藥灌腸：適用于胃癌合并不完全性腸梗阻（屬腑氣不通證），藥物：大黃15g（后下）、芒硝10g（沖服）、枳實15g、厚樸15g、萊菔子30g，濃煎100ml，保留灌腸30分鐘，每日1次，連續(xù)3天。（二）針灸療法1.止痛：主穴取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖；配穴：肝胃不和加期門，瘀毒內(nèi)阻加膈俞。手法：實證用瀉法，虛證用補法，留針30分鐘，每日1次，10次為1療程。2.止嘔：主穴取中脘、內(nèi)關(guān)、公孫、胃俞；配穴：脾胃虛寒加關(guān)元（灸），胃熱傷陰加內(nèi)庭。手法：平補平瀉，留針20分鐘，惡心甚者加電針（連續(xù)波，頻率2Hz），每日1次，5次為1療程。3.改善骨髓抑制：主穴取大椎、脾俞、腎俞、足三里；配穴：氣血兩虛加關(guān)元，脾腎陽虛加命門。手法：補法，配合溫和灸（每穴5分鐘），每周3次，4周為1療程。（三）艾灸療法適用于脾胃虛寒型胃癌，選穴中脘、關(guān)元、足三里、脾俞。采用隔姜灸，每穴3-5壯，艾炷如棗核大，每日1次，連續(xù)10天為1療程?？筛纳莆防?、納差、便溏等癥狀。（四）中藥注射劑1.華蟾素注射液：用于瘀毒內(nèi)阻證或晚期胃癌，30ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，每日1次，21天為1療程，具有解毒散結(jié)、抑制腫瘤增殖作用。2.艾迪注射液：用于氣血兩虛兼瘀毒證，50ml加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次，15天為1療程，可增強免疫、減輕放化療副作用。3.參芪扶正注射液：用于術(shù)后或化療后氣血不足，250ml靜脈滴注，每日1次，10天為1療程，能益氣扶正、促進體力恢復(fù)。三、中西醫(yī)結(jié)合治療策略（一）圍手術(shù)期1.術(shù)前：以健脾和胃、調(diào)理氣血為主，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高手術(shù)耐受性。方用四君子湯合香砂六君子湯加減：黨參15g、白術(shù)10g、茯苓15g、木香6g、砂仁6g（后下）、陳皮6g、黃芪20g、當歸15g、甘草6g。若焦慮失眠，加炒酸棗仁15g、首烏藤15g；納差者，加焦神曲15g、雞內(nèi)金10g。2.術(shù)后：早期（術(shù)后1-2周）以益氣養(yǎng)血、通腑排氣為主，方用六君子湯加味：黨參15g、白術(shù)10g、茯苓15g、陳皮6g、半夏10g、黃芪20g、當歸15g、枳殼10g、大腹皮15g。腹脹明顯者，加木香6g、厚樸10g；便秘者，加火麻仁15g、郁李仁10g。中期（術(shù)后3-4周）以健脾補腎、促進康復(fù)為主，方用歸脾湯合右歸丸加減：黨參15g、黃芪20g、白術(shù)10g、當歸15g、熟地15g、山茱萸10g、山藥20g、杜仲10g、甘草6g。（二）化療期1.消化道反應(yīng)：惡心嘔吐屬胃失和降，方用小半夏加茯苓湯合旋覆代赭湯：半夏10g、生姜10g、茯苓15g、旋覆花10g（包煎）、代赭石15g（先煎）、陳皮6g、竹茹10g。腹瀉屬脾虛濕盛，方用參苓白術(shù)散加味：黨參15g、白術(shù)10g、茯苓15g、山藥20g、炒薏苡仁30g、白扁豆15g、蓮子10g、肉豆蔻6g、石榴皮10g。2.骨髓抑制：白細胞減少屬氣血不足，方用八珍湯加補腎藥：黃芪20g、黨參15g、白術(shù)10g、茯苓15g、當歸15g、熟地15g、白芍15g、川芎10g、淫羊藿15g、補骨脂10g、鹿角膠10g（烊化）。血小板減少屬陰虛火旺，方用犀角地黃湯合二至丸：水牛角30g（先煎）、生地15g、丹皮10g、赤芍10g、女貞子15g、墨旱蓮15g、仙鶴草15g、茜草10g。（三）放療期放射性胃炎常見口干咽燥、胃脘灼痛、大便干結(jié)，屬胃熱傷陰，方用沙參麥冬湯合竹葉石膏湯：沙參15g、麥冬15g、玉竹10g、竹葉10g、石膏20g（先煎）、半夏6g、太子參15g、甘草6g、粳米15g（包煎）。吞咽困難者，加射干10g、山豆根6g利咽；黏膜潰瘍者，加白及10g、煅牡蠣20g（先煎）收斂生肌。（四）靶向/免疫治療期1.抗HER2治療（曲妥珠單抗）：常見腹瀉（脾虛濕盛），方用參苓白術(shù)散加炒山藥20g、炒薏苡仁30g；皮疹（熱毒壅滯），方用五味消毒飲加銀花15g、連翹15g、丹皮10g、白鮮皮10g。2.PD-1抑制劑：免疫性腸炎（濕熱內(nèi)蘊），方用葛根芩連湯加黃連6g、黃芩10g、馬齒莧15g；甲狀腺功能減退（脾腎陽虛），方用附子理中湯加仙靈脾15g、巴戟天10g。（五）晚期姑息階段以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量為核心。疼痛明顯者，予身痛逐瘀湯加減（秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、沒藥6g、當歸15g、五靈脂10g（包煎）、香附10g、牛膝15g、地龍10g），痛劇加延胡索15g、川楝子10g；吞咽困難屬痰氣交阻，予啟膈散加丹參15g、郁金10g、貝母10g、荷葉蒂10g；惡病質(zhì)屬氣血陰陽俱虛，予十全大補湯合龜鹿二仙膠：黨參15g、黃芪20g、白術(shù)10g、茯苓15g、當歸15g、熟地15g、白芍15g、川芎10g、龜板膠10g（烊化）、鹿角膠10g（烊化）、枸杞15g。四、中醫(yī)調(diào)護（一）飲食調(diào)護根據(jù)證型選擇食材：肝胃不和者宜疏肝理氣，如玫瑰花茶、陳皮粥；脾胃虛寒者宜溫中散寒，如姜棗茶、羊肉粥（少鹽）；胃熱傷陰者宜滋陰清熱，如百合銀耳羹、麥冬生地粥；瘀毒內(nèi)阻者宜活血化瘀，如山楂粥、桃仁粥（桃仁需炮制去毒）；氣血兩虛者宜益氣養(yǎng)血，如紅棗桂圓粥、黃芪當歸燉雞（去脂）。忌生冷、辛辣、油膩及腌制、燒烤食物，少食多餐（每日5-6餐），細嚼慢咽。（二）情志調(diào)護采用“移情易性”法，鼓勵患者參與書法、繪畫等活動，轉(zhuǎn)移對疾病的過度關(guān)注；音樂療法：肝胃不和者聽角調(diào)音樂（如《胡笳十八拍》）疏肝理氣，氣血兩虛者聽宮調(diào)音樂（如《十面埋伏》）健脾養(yǎng)血；家屬需多陪伴，建立支持系統(tǒng)，幫助患者樹立信心。（三）運動調(diào)護術(shù)后早期（1個月內(nèi)）以床邊慢走為主，每次10-15分鐘，每日2-3次；1個月后可練習八段錦（重點做“調(diào)理脾胃須單舉”“五勞七傷向后瞧”式），每周5次，每次20分鐘；體力恢復(fù)較好者可打簡化24式太極拳，每日1次，每次30分鐘。避免劇烈運動