昏迷處置指南規(guī)范一、昏迷患者快速評(píng)估昏迷是意識(shí)完全喪失的嚴(yán)重狀態(tài)，患者對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激無反應(yīng)，需立即啟動(dòng)多維度評(píng)估流程。（一）意識(shí)狀態(tài)評(píng)估采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）量化意識(shí)水平，評(píng)估內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)（E）、語言反應(yīng)（V）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M），總分3-15分。評(píng)分≤8分為重度昏迷，9-12分為中度昏迷，13-15分為輕度昏迷。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：-睜眼反應(yīng)（E）：自動(dòng)睜眼（4分）、呼喚睜眼（3分）、疼痛刺激睜眼（2分）、無反應(yīng)（1分）。-語言反應(yīng)（V）：定向正常（5分）、言語錯(cuò)亂（4分）、詞句不清（3分）、僅能發(fā)音（2分）、無反應(yīng)（1分）。-運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）：遵囑動(dòng)作（6分）、定位疼痛（5分）、肢體回縮（4分）、肢體屈曲（3分）、肢體過伸（2分）、無反應(yīng)（1分）。（二）生命體征與基礎(chǔ)狀態(tài)評(píng)估1.呼吸功能：觀察呼吸頻率（正常12-20次/分）、節(jié)律（潮式呼吸、間停呼吸提示中樞性病變）、深度（Kussmaul呼吸提示代謝性酸中毒）及對(duì)稱性（單側(cè)呼吸音減弱可能為氣胸或肺不張）。2.循環(huán)功能：觸診頸動(dòng)脈/橈動(dòng)脈搏動(dòng)（速率、節(jié)律），測量血壓（收縮壓＜90mmHg提示休克），觀察皮膚溫度與色澤（濕冷、蒼白提示低灌注）。3.瞳孔檢查：記錄雙側(cè)瞳孔大?。ㄕ?-5mm）、對(duì)稱性及對(duì)光反射（單側(cè)散大固定提示腦疝；針尖樣瞳孔提示橋腦病變或阿片類中毒）。4.其他體征：檢查有無頭面部外傷（頭皮血腫、耳漏/鼻漏提示顱底骨折）、皮膚異常（櫻桃紅色提示一氧化碳中毒；黃疸提示肝性腦?。火霭咛崾灸δ苷系K）、氣味（爛蘋果味提示糖尿病酮癥酸中毒；大蒜味提示有機(jī)磷中毒）。二、緊急處置措施（一）氣道與呼吸管理1.開放氣道：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸）。無頸椎損傷者采用仰頭抬頦法：一手小魚際壓前額使頭后仰，另一手示指、中指抬下頜；懷疑頸椎損傷者用托頜法：雙手示指、中指托雙側(cè)下頜角向上提，避免頭頸部過伸。2.清除氣道異物：用吸引器清除口鼻腔分泌物、嘔吐物或血塊（負(fù)壓≤200mmHg）；存在舌后墜時(shí)放置口咽通氣管（長度為門齒至下頜角距離），插入時(shí)先將通氣管反轉(zhuǎn)180°放入口腔，待前端達(dá)咽后壁后旋轉(zhuǎn)回位。3.呼吸支持：-自主呼吸存在但氧合不足（血氧飽和度＜95%）：經(jīng)鼻導(dǎo)管（2-6L/min）或面罩（5-10L/min）給氧，維持血氧飽和度95%-98%。-呼吸衰竭（呼吸頻率＜8次/分或＞35次/分、潮氣量不足）：立即行球囊-面罩通氣（頻率10-12次/分，潮氣量500-600ml），同時(shí)準(zhǔn)備氣管插管（經(jīng)口插管首選，確認(rèn)插管位置：雙側(cè)呼吸音對(duì)稱、呼氣末二氧化碳監(jiān)測波形正常）。-呼吸停止：立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR），胸外按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm，按壓與通氣比30:2。（二）循環(huán)支持1.建立靜脈通路：首選上肢大靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈），必要時(shí)行中心靜脈置管（頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈）。2.休克處理：收縮壓＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓＜65mmHg時(shí)，快速輸注等滲晶體液（生理鹽水或林格液）500-1000ml（15-20分鐘內(nèi)），若血壓無改善，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-2μg/kg/min靜脈泵入）。3.心搏驟停：立即CPR，每2分鐘評(píng)估心律，室顫/無脈性室速時(shí)予200J（雙相波）電除顫，之后繼續(xù)CPR并給予腎上腺素1mg靜推（每3-5分鐘重復(fù)）。三、病因識(shí)別與針對(duì)性干預(yù)（一）快速病因篩查1.床旁快速檢測：-血糖：立即檢測末梢血糖（低血糖＜2.8mmol/L，高血糖＞16.7mmol/L）。-血?dú)夥治觯号袛嗨釅A平衡（pH＜7.35為酸中毒，＞7.45為堿中毒）、氧合狀態(tài)（PaO?＜60mmHg提示低氧血癥）。-電解質(zhì)：重點(diǎn)關(guān)注血鉀（＜3.5mmol/L低鉀，＞5.0mmol/L高鉀）、血鈉（＜130mmol/L低鈉，＞150mmol/L高鈉）。2.影像學(xué)檢查：-頭顱CT：優(yōu)先排除急性腦出血、腦梗死、腦腫瘤或腦疝（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性出血灶呈高密度影，缺血灶早期可能無顯影）。-頭顱MRI：對(duì)后顱窩病變（如腦干、小腦梗死）、早期腦缺血（發(fā)病2小時(shí)內(nèi)）及顱內(nèi)感染（腦膜強(qiáng)化）敏感性更高，但需患者生命體征穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：-血生化：肝腎功能（血氨＞59μmol/L提示肝性腦??；血肌酐＞442μmol/L提示腎性腦?。⑿募∶福ㄉ咛崾拘募」Ｋ溃?。-凝血功能：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5提示凝血異常（可能為腦出血或抗凝藥物過量）。-毒物篩查：懷疑中毒時(shí)檢測血/尿中藥物（苯二氮?類、阿片類）、酒精（＞80mg/dl）、一氧化碳（碳氧血紅蛋白＞10%）濃度。-腦脊液檢查：懷疑顱內(nèi)感染時(shí)（發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直）行腰椎穿刺（測顱內(nèi)壓，常規(guī)、生化、病原學(xué)檢測），但需排除顱內(nèi)高壓（避免腦疝）。（二）常見病因干預(yù)1.代謝性昏迷：-低血糖：立即靜脈推注50%葡萄糖20-40ml（兒童2-4ml/kg），之后以5%-10%葡萄糖持續(xù)輸注，維持血糖4-10mmol/L。-高血糖高滲狀態(tài)：生理鹽水15-20ml/kg快速補(bǔ)液（第1小時(shí)），之后根據(jù)血鈉調(diào)整（等滲或低滲）；胰島素0.1U/kg靜推，繼以0.1U/kg/h靜脈泵入，血糖降至13.9mmol/L時(shí)改為5%葡萄糖+胰島素（2-4U/h）。-肝性腦?。合拗频鞍踪|(zhì)攝入（＜40g/d），口服乳果糖（15-30mltid）酸化腸道，靜脈輸注門冬氨酸鳥氨酸（10-20g/d）降血氨，合并感染時(shí)使用廣譜抗生素（如頭孢曲松2gqd）。-腎性腦?。簢?yán)重尿毒癥（血肌酐＞707μmol/L）需緊急血液透析；高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（拮抗心肌毒性）、胰島素（10U）+50%葡萄糖50ml靜推（促進(jìn)鉀內(nèi)流），并準(zhǔn)備透析。2.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?缺血性腦卒中：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)符合條件者靜脈溶栓（阿替普酶0.9mg/kg，最大90mg）；大血管閉塞且發(fā)病6小時(shí)內(nèi)（后循環(huán)24小時(shí)內(nèi)）可行機(jī)械取栓。-腦出血：血壓＞180/105mmHg時(shí)緩慢降壓（目標(biāo)140-160/90-100mmHg），顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐、意識(shí)惡化）予20%甘露醇125-250ml靜滴（q6-8h）或呋塞米20-40mg靜推；出血量＞30ml（幕上）或＞10ml（幕下）需神經(jīng)外科手術(shù)（開顱血腫清除或鉆孔引流）。-顱內(nèi)感染：細(xì)菌性腦膜炎予三代頭孢（頭孢曲松2gq12h）+萬古霉素（15mg/kgq12h）；病毒性腦膜炎予阿昔洛韋（10mg/kgq8h），療程7-14天。3.中毒與理化因素：-阿片類中毒：納洛酮0.4-2mg靜推（兒童0.1mg/kg），2-3分鐘未改善可重復(fù)，總劑量≤10mg；呼吸抑制者需機(jī)械通氣。-一氧化碳中毒：立即脫離環(huán)境，高流量吸氧（10L/min）或高壓氧治療（1.5-3ATA，90-120分鐘/次，療程10-20次），監(jiān)測碳氧血紅蛋白至＜10%。-有機(jī)磷中毒：清除污染衣物，清水沖洗皮膚；阿托品（首劑2-5mg靜推，每5-10分鐘重復(fù)至“阿托品化”：瞳孔散大、皮膚干燥、心率＞90次/分）；氯解磷定（1-2g靜推，之后0.5-1g/h維持）。四、持續(xù)監(jiān)測與支持治療（一）生命體征監(jiān)測-每15-30分鐘記錄血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度；-每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分（重點(diǎn)觀察運(yùn)動(dòng)反應(yīng)變化）；-每30分鐘檢查瞳孔大小、對(duì)光反射（雙側(cè)不等大＞1mm或?qū)夥瓷湎崾灸X疝）；-每小時(shí)記錄尿量（維持＞0.5ml/kg/h，＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。（二）內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定-電解質(zhì)：每日檢測血鉀、鈉、氯，低鉀（＜3.5mmol/L）予氯化鉀1-2g/h靜滴（濃度≤0.3%）；高鈉（＞150mmol/L）予5%葡萄糖緩慢糾正（每小時(shí)血鈉下降≤2mmol/L）。-酸堿平衡：代謝性酸中毒（pH＜7.2）予5%碳酸氫鈉（1-2ml/kg靜滴），需結(jié)合血?dú)庹{(diào)整；呼吸性酸中毒（PaCO?＞50mmHg）加強(qiáng)通氣（增加潮氣量或呼吸頻率）。（三）并發(fā)癥預(yù)防-壓瘡：每2小時(shí)翻身1次，使用氣墊床；骨突處（骶尾、足跟）墊軟枕；保持皮膚清潔干燥。-肺部感染：定期拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），霧化吸入（生理鹽水2ml+氨溴索15mgbid）；機(jī)械通氣患者抬高床頭30°，每日評(píng)估脫機(jī)指征。-深靜脈血栓（DVT）：下肢氣壓治療（bid，每次30分鐘）；無出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)予低分子肝素（4000Uqd皮下注射）。-應(yīng)激性潰瘍：奧美拉唑40mgqd靜滴，維持胃內(nèi)pH＞4。五、轉(zhuǎn)診與后續(xù)管理（一）轉(zhuǎn)診指征1.經(jīng)初步處理后生命體征仍不穩(wěn)定（如持續(xù)低血壓、呼吸衰竭需長期機(jī)械通氣）；2.需高級(jí)神經(jīng)影像學(xué)檢查（如CT血管造影、MRI增強(qiáng)）或神經(jīng)外科干預(yù)（如腦疝、硬膜下血腫）；3.中毒患者需特異性治療（如血液灌流、抗毒血清）或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）；4.病因未明且昏迷持續(xù)＞24小時(shí)（需多學(xué)科會(huì)診）。（二）轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)1.轉(zhuǎn)運(yùn)前確保氣道通暢（氣管插管患者固定導(dǎo)管，檢查氣囊壓力20-30cmH?O），呼吸支持設(shè)備（轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)或便攜式氧氣袋）備足（氧含量≥30分鐘）；2.維持循環(huán)穩(wěn)定（血管活性藥物使用微泵輸注，避免中斷），監(jiān)測設(shè)備（心電監(jiān)護(hù)、血氧儀）持續(xù)工作；3.攜帶完整病歷資料（包括發(fā)病時(shí)間、用藥史、檢查報(bào)告[