流感診療指南2025版流感是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，具有高度傳染性，易引發(fā)季節(jié)性流行甚至全球大流行。本指南聚焦流感病毒感染的全周期管理，涵蓋病原學(xué)特征、流行病學(xué)規(guī)律、臨床表現(xiàn)識別、實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)、分層治療策略（包括一般治療、抗病毒治療、對癥支持及重癥救治）、特殊人群干預(yù)要點(diǎn)及綜合預(yù)防措施，旨在為臨床實(shí)踐提供科學(xué)、規(guī)范、可操作的指導(dǎo)依據(jù)。一、病原學(xué)特征流感病毒屬于正粘病毒科，分為甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）四型。其中甲型和乙型是人類流感的主要致病原，丙型多引起輕癥或隱性感染，丁型主要感染牛等家畜，尚未發(fā)現(xiàn)人類致病證據(jù)。甲型流感病毒依據(jù)表面糖蛋白血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）的抗原性差異分為不同亞型，目前已發(fā)現(xiàn)18種HA（H1-H18）和11種NA（N1-N11）亞型，其中H1N1、H3N2為人類季節(jié)性流行的主要亞型，H5、H7、H9等亞型可偶爾感染人類并引發(fā)重癥。乙型流感病毒分為Victoria和Yamagata兩個系，近年以Victoria系流行為主。流感病毒基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA，易發(fā)生變異?？乖疲℉A/NA基因點(diǎn)突變）是導(dǎo)致季節(jié)性流行的主要原因，抗原轉(zhuǎn)換（基因重配產(chǎn)生新亞型）則可能引發(fā)大流行（如2009年H1N1大流行）。病毒對熱敏感，56℃30分鐘可滅活；對乙醇（75%）、含氯消毒劑（500mg/L有效氯）、過氧乙酸等敏感，但耐低溫和干燥，在0-4℃環(huán)境中可存活數(shù)周。二、流行病學(xué)特征傳染源主要為流感患者（發(fā)病前1-2天至病后5-7天排毒）及隱性感染者（排毒量較低但仍具傳染性）。傳播途徑以飛沫傳播（咳嗽、打噴嚏、說話產(chǎn)生的呼吸道分泌物）為主，亦可通過接觸被病毒污染的物品（如門把手、手機(jī)）后觸摸口、鼻、眼黏膜感染，密閉環(huán)境中存在氣溶膠傳播可能。易感人群普遍易感，感染后可獲得同型或同亞型短期免疫力（6-12個月），但因病毒變異，保護(hù)力隨時間減弱。高危人群包括：5歲以下兒童（尤其2歲以下）、65歲以上老年人、妊娠及圍產(chǎn)期女性、肥胖（BMI≥30）、慢性基礎(chǔ)病患者（如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性腎病、惡性腫瘤、免疫缺陷）及長期使用免疫抑制劑者，此類人群易發(fā)展為重癥或危重癥。流行特征：溫帶地區(qū)呈明顯季節(jié)性（北半球多為10月至次年3月，南半球5-9月），熱帶地區(qū)可全年流行但以雨季為高峰。甲型流感病毒因變異活躍，流行范圍廣、發(fā)病率高；乙型流感病毒變異較慢，多呈局部暴發(fā)；丙型流感散發(fā)，丁型尚未見人類流行報告。三、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥典型流感：潛伏期1-4天（平均2天），起病急驟，主要表現(xiàn)為：①高熱（體溫38.5-40℃），持續(xù)3-5天，部分兒童可伴熱性驚厥；②全身中毒癥狀（頭痛、肌肉酸痛、乏力顯著，可伴畏寒、寒戰(zhàn)）；③呼吸道癥狀（干咳、咽痛、鼻塞、流涕，程度輕于全身癥狀）；④部分患者出現(xiàn)食欲減退、惡心等消化道癥狀（兒童更常見）。非典型流感：①輕型：發(fā)熱輕（≤38℃），全身及呼吸道癥狀輕微，病程2-3天；②胃腸型：以嘔吐、腹瀉為突出表現(xiàn)，多見于兒童，易與急性胃腸炎混淆；③肺炎型：多見于高危人群，起病2-4天病情加重，出現(xiàn)持續(xù)高熱、劇烈咳嗽（咳白色或血性痰）、呼吸困難、發(fā)紺，肺部可聞及濕啰音，影像學(xué)顯示雙肺浸潤影；④中毒型：罕見但兇險，表現(xiàn)為高熱不退、意識障礙（譫妄、昏迷）、休克及多器官功能衰竭（如急性腎損傷、肝功能異常）。并發(fā)癥：①細(xì)菌性肺炎（最常見，多發(fā)生于流感病程后期，致病菌以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主）；②中耳炎（兒童多見，耳痛、耳悶伴聽力下降）；③心肌炎/心包炎（心悸、胸痛、心電圖ST-T改變，肌鈣蛋白升高）；④神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（腦炎、腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合征，表現(xiàn)為抽搐、意識障礙、肢體無力）；⑤Reye綜合征（兒童誤用阿司匹林后發(fā)生，以急性腦病合并肝脂肪變性為特征）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：結(jié)合流行病學(xué)史（發(fā)病前7天內(nèi)接觸流感患者或處于流行季節(jié)）及典型臨床表現(xiàn)（突發(fā)高熱+顯著全身癥狀+相對輕的呼吸道癥狀），可作出臨床診斷。實(shí)驗(yàn)室確診需至少滿足以下1項：1.病毒抗原檢測：免疫熒光法或膠體金法檢測鼻咽拭子/呼吸道分泌物中的流感病毒核蛋白（NP）或M1蛋白抗原，15-30分鐘出結(jié)果，敏感性約50%-70%（兒童高于成人），陰性不能排除診斷。2.核酸檢測：實(shí)時熒光定量PCR（RT-PCR）檢測病毒RNA（可區(qū)分型別及亞型），敏感性≥90%，為早期確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，推薦發(fā)病48小時內(nèi)采樣（排毒高峰期）。3.病毒分離培養(yǎng)：將呼吸道標(biāo)本接種于MDCK細(xì)胞或雞胚，觀察細(xì)胞病變或HA試驗(yàn)陽性，需3-5天，主要用于病毒變異監(jiān)測及科研。4.血清學(xué)檢測：急性期（發(fā)病7天內(nèi)）與恢復(fù)期（發(fā)病2-4周）雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍及以上升高，適用于回顧性診斷。重癥預(yù)警指標(biāo)（需密切監(jiān)測并盡早干預(yù)）：①成人：呼吸頻率＞30次/分、氧飽和度＜93%（靜息狀態(tài)）、動脈血氧分壓（PaO?）＜60mmHg、血乳酸＞2mmol/L、意識改變、持續(xù)高熱（＞39℃）超過3天；②兒童：呼吸急促（＜2月齡＞60次/分，2-12月齡＞50次/分，1-5歲＞40次/分，＞5歲＞30次/分）、鼻翼扇動/三凹征、拒食或脫水、抽搐、精神萎靡或煩躁不安。五、治療原則與方案（一）一般治療所有患者需單間隔離（家庭隔離需分室居住，佩戴口罩，保持通風(fēng)），臥床休息，多飲水（每日尿量≥1500ml），給予高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。密切監(jiān)測生命體征（體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度）及癥狀變化，重點(diǎn)關(guān)注高危人群的精神狀態(tài)、尿量及器官功能指標(biāo)（如肌酐、乳酸脫氫酶、肌鈣蛋白）。（二）抗病毒治療用藥時機(jī)：發(fā)病48小時內(nèi)使用可顯著降低重癥風(fēng)險及住院率；對發(fā)病超過48小時的高危人群或已進(jìn)展為重癥者，仍應(yīng)盡早啟動抗病毒治療（證據(jù)顯示延遲用藥仍可獲益）。藥物選擇及劑量：1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）：為一線推薦藥物，對甲、乙型流感均有效，耐藥率低（全球監(jiān)測顯示＜1%）。-奧司他韋（口服）：成人及13歲以上青少年75mgbid×5天；1歲以上兒童按體重給藥（≤15kg：30mgbid；15-23kg：45mgbid；23-40kg：60mgbid；＞40kg：75mgbid）；腎功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）減量至75mgqd。常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐（餐后服用可緩解）。-扎那米韋（吸入）：成人及7歲以上兒童10mg（2吸）bid×5天，禁用于哮喘/COPD患者（可能誘發(fā)支氣管痙攣）。-帕拉米韋（靜脈）：成人300-600mg單次給藥，或200mgqd×1-5天；兒童10mg/kg單次給藥（最大600mg），適用于無法口服或重癥患者。2.聚合酶酸性蛋白（PA）抑制劑：瑪巴洛沙韋（口服），通過抑制病毒RNA聚合酶活性發(fā)揮作用，單劑給藥（成人40mg，體重＜80kg者30mg，＞80kg者40mg；5歲以上兒童按體重給藥：＜20kg：2mg/kg，20-80kg：40mg，＞80kg：80mg），療效與奧司他韋相當(dāng)，對部分NAI耐藥株有效，常見不良反應(yīng)為頭痛、腹瀉（發(fā)生率＜5%）。3.M2離子通道阻滯劑：金剛烷胺、金剛乙胺僅對甲型流感有效，但全球甲型H1N1、H3N2亞型對其耐藥率＞99%，僅在確認(rèn)當(dāng)?shù)亓餍兄昝舾袝r使用（成人100mgbid×5天，1-9歲兒童5mg/kg/d（最大150mg）bid×5天）。特殊人群調(diào)整：①孕婦：首選奧司他韋（妊娠分級C類，但研究證實(shí)早孕期使用無致畸風(fēng)險），劑量同非孕成人；②哺乳期女性：奧司他韋乳汁中藥物濃度極低（＜0.1%母體血藥濃度），無需暫停哺乳；③腎功能不全：奧司他韋需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量（如CrCl10-30ml/min：75mgqd；CrCl＜10ml/min：75mgq48h）；④免疫缺陷患者：可延長療程至10天或直至病毒檢測轉(zhuǎn)陰。（三）對癥支持治療1.退熱：體溫＞38.5℃或伴明顯不適時，可選用對乙酰氨基酚（成人0.5-1gq6h，每日≤4g；兒童10-15mg/kg/次，間隔4-6小時）或布洛芬（成人0.2-0.4gq6-8h；兒童5-10mg/kg/次）。避免使用阿司匹林（兒童可能誘發(fā)Reye綜合征）及尼美舒利（禁用于12歲以下）。2.止咳祛痰：干咳劇烈者可短期使用右美沙芬（成人15-30mgtid）；痰多不易咳出者予氨溴索（成人30-60mgtid，兒童1.2-1.6mg/kg/d分3次）或乙酰半胱氨酸（成人0.2gtid，兒童0.1gbid）。3.緩解鼻充血：偽麻黃堿（成人30-60mgq6-8h，每日≤240mg），高血壓、冠心病患者慎用；鼻腔干燥者可用生理鹽水沖洗。（四）重癥與危重癥救治1.呼吸支持：氧療目標(biāo)為維持SpO?≥93%（孕婦、COPD患者≥90%），鼻導(dǎo)管或面罩給氧無效時，盡早行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；NIPPV失?。ê粑l率仍＞30次/分、PaCO?持續(xù)升高或意識惡化）或出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO?/FiO?＜300mmHg）時，及時氣管插管機(jī)械通氣（小潮氣量4-8ml/kg，平臺壓≤30cmH?O）。2.循環(huán)支持：休克患者予晶體液（0.9%氯化鈉或乳酸林格液）快速補(bǔ)液（初始30分鐘內(nèi)500-1000ml），仍低血壓者加用去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg/min）或多巴胺（5-15μg/kg/min），維持平均動脈壓≥65mmHg。3.抗感染治療：合并細(xì)菌性肺炎時，經(jīng)驗(yàn)性選用β-內(nèi)酰胺類（如阿莫西林克拉維酸鉀）或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星），重癥者覆蓋MRSA（萬古霉素或利奈唑胺），后續(xù)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏調(diào)整。4.免疫調(diào)節(jié)：重癥患者（如ARDS、膿毒癥）可短期（3-5天）使用小劑量糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍0.5-1mg/kg/d），避免長期大劑量應(yīng)用（可能抑制免疫清除病毒）。5.器官功能支持：急性腎損傷（AKI）患者予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；嚴(yán)重呼吸循環(huán)衰竭者考慮體外膜肺氧合（ECMO）。六、特殊人群管理要點(diǎn)兒童：優(yōu)先選擇奧司他韋口服（可選用顆粒劑或混懸液），瑪巴洛沙韋僅用于5歲及以上（需體重≥20kg）；避免使用含可待因或復(fù)方右美沙芬的鎮(zhèn)咳藥（可能抑制呼吸）；熱性驚厥者予地西泮（0.3-0.5mg/kg/次，最大10mg）靜注或直腸給藥。孕婦：妊娠中晚期易發(fā)展為重癥，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀立即啟動抗病毒治療（奧司他韋首劑加倍至150mg，隨后75mgbid）；密切監(jiān)測胎兒情況（胎動、胎心監(jiān)護(hù)），出現(xiàn)呼吸衰竭時優(yōu)先考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠（孕周≥28周且病情無法控制者）。老年人：常合并多種基礎(chǔ)?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。?，需注意藥物相互作用（如奧司他韋與華法林無顯著相互作用，但與丙磺舒合用時需減量）；退熱時避免大量出汗導(dǎo)致脫水（可同時口服補(bǔ)液鹽）；康復(fù)期加強(qiáng)營養(yǎng)支持（蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg/d）。免疫缺陷者：包括HIV感染者（CD4+＜200cells/μl）、惡性腫瘤放化療患者，病毒排毒時間可延長至2-3周，需延長抗病毒療程至10-14天，必要時聯(lián)合兩種作用機(jī)制不同的藥物（如奧司他韋+瑪巴洛沙韋）。七、綜合預(yù)防措施疫苗接種：為預(yù)防流感最有效手段，推薦以下人群優(yōu)先接種：①6月齡-5歲兒童；②65歲以上老年人；③慢性病患者及免疫抑制人群；④醫(yī)務(wù)人員；⑤孕婦（妊娠任何階段均可接種滅活疫苗）。接種時間為流行季前1-2個月（我國北方推薦9-10月，南方可覆蓋10月至次年2月）。疫苗類型包括：①三價滅活疫苗（IIV3，覆蓋H1N1、H3N2、Victoria系）；②四價滅活疫苗（IIV4，額外覆蓋Yamagata系）；③三價減毒活疫苗（LAIV3，鼻噴接種，適用于2-49歲健康人群）。禁忌證：對疫苗成分過敏（如雞蛋過敏）、吉蘭-巴雷綜合征病史（近3個月內(nèi)）、急性發(fā)熱性疾?。〞壕徑臃N）。藥物預(yù)防：用于未接種疫苗、接種后2周內(nèi)未產(chǎn)生免疫或與流感患者密切接觸的高危人群，首選奧司他韋（成人75mgqd×7天，兒童按治療量的半量）或扎那米韋（10mgqd×7天），保護(hù)率約70%-90%，但