2025年譫妄患者護(hù)理試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.譫妄患者最核心的臨床表現(xiàn)特征是A.睡眠-覺醒周期紊亂B.注意力不集中且易轉(zhuǎn)移C.定向力障礙D.情緒波動(dòng)答案：B解析：譫妄的核心特征是注意力障礙，表現(xiàn)為無(wú)法維持或轉(zhuǎn)移注意力，其他癥狀多繼發(fā)于此。2.針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的譫妄評(píng)估，首選工具是A.意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM）B.重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表（ICDSC）C.CAM-ICUD.簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）答案：C解析：CAM-ICU是專門針對(duì)機(jī)械通氣無(wú)法言語(yǔ)患者的評(píng)估工具，通過(guò)觀察行為和生理指標(biāo)判斷，特異性和敏感性更高。3.下列哪項(xiàng)是譫妄的非藥物誘發(fā)因素？A.苯二氮?類藥物B.尿路感染C.阿片類鎮(zhèn)痛藥D.抗膽堿能藥物答案：B解析：尿路感染屬于感染性非藥物因素，其余選項(xiàng)均為藥物誘發(fā)因素（尤其是鎮(zhèn)靜類、抗膽堿能藥物）。4.譫妄患者出現(xiàn)“日落綜合征”時(shí)，最典型的表現(xiàn)是A.晨起時(shí)意識(shí)清晰，傍晚逐漸混亂B.白天嗜睡，夜間躁動(dòng)C.持續(xù)的視幻覺D.語(yǔ)言理解能力突然喪失答案：A解析：日落綜合征指患者在傍晚至夜間時(shí)段出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)惡化，與晝夜節(jié)律紊亂相關(guān)。5.對(duì)譫妄患者進(jìn)行環(huán)境干預(yù)時(shí)，錯(cuò)誤的措施是A.保持病房光線柔和但晝夜分明B.床頭放置患者熟悉的家庭照片C.持續(xù)播放輕音樂掩蓋監(jiān)護(hù)儀聲音D.固定責(zé)任護(hù)士進(jìn)行照護(hù)答案：C解析：持續(xù)播放音樂可能干擾患者注意力，應(yīng)優(yōu)先減少噪音（如調(diào)低監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量）而非用其他聲音覆蓋。6.評(píng)估譫妄患者認(rèn)知功能時(shí)，最常用的定向力檢查不包括A.時(shí)間定向（今天是幾號(hào)？）B.地點(diǎn)定向（這是什么地方？）C.人物定向（我是誰(shuí)？）D.自我定向（你叫什么名字？）答案：C解析：定向力檢查通常包括時(shí)間、地點(diǎn)、人物（他人身份）和自我定向，“我是誰(shuí)”屬于檢查者身份，非患者自我認(rèn)知范疇。7.老年術(shù)后患者發(fā)生譫妄的高危因素中，最關(guān)鍵的是A.術(shù)前合并高血壓B.手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)C.術(shù)后疼痛控制不佳D.術(shù)前存在輕度認(rèn)知障礙答案：D解析：術(shù)前認(rèn)知功能損害（即使輕度）是術(shù)后譫妄最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其次是手術(shù)創(chuàng)傷、藥物等。8.譫妄患者出現(xiàn)攻擊性行為時(shí)，優(yōu)先采取的措施是A.立即約束四肢B.靜脈注射地西泮C.語(yǔ)言安撫并移除非刺激源D.請(qǐng)家屬協(xié)助按壓答案：C解析：非藥物干預(yù)優(yōu)先，應(yīng)首先通過(guò)溫和語(yǔ)言溝通、減少環(huán)境刺激（如關(guān)閉強(qiáng)光、降低噪音）緩解激越，約束和藥物僅在必要時(shí)使用。9.下列哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常與譫妄發(fā)生無(wú)關(guān)？A.血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.5）B.血鈉125mmol/L（正常135-145）C.空腹血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1）D.血氨65μmol/L（正常11-35）答案：C解析：低血糖（＜3.9）或高血糖（＞11.1）可能誘發(fā)譫妄，5.2mmol/L在正常范圍；低鉀、低鈉、高血氨均為代謝紊亂誘因。10.對(duì)譫妄患者進(jìn)行睡眠干預(yù)時(shí)，正確的做法是A.白天拉上窗簾保持暗環(huán)境促進(jìn)補(bǔ)覺B.夜間每2小時(shí)喚醒患者確認(rèn)意識(shí)C.睡前30分鐘協(xié)助溫水泡腳D.常規(guī)使用唑吡坦改善睡眠答案：C解析：白天應(yīng)保持明亮環(huán)境維持晝夜節(jié)律，夜間避免不必要喚醒；非藥物干預(yù)（如溫水泡腳、輕音樂）優(yōu)先于藥物，僅在嚴(yán)重失眠時(shí)短期使用助眠藥。11.譫妄患者的護(hù)理記錄中，最需要重點(diǎn)記錄的內(nèi)容是A.每日進(jìn)食量B.意識(shí)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化C.家屬探視次數(shù)D.靜脈輸液速度答案：B解析：譫妄的核心特征是意識(shí)狀態(tài)的波動(dòng)性，需每小時(shí)或更短時(shí)間記錄意識(shí)、注意力、定向力的變化，以觀察病情進(jìn)展。12.評(píng)估譫妄嚴(yán)重程度時(shí)，最常用的量表是A.譫妄嚴(yán)重程度量表（DSS）B.漢密爾頓焦慮量表（HAMA）C.蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）D.日常生活能力量表（ADL）答案：A解析：DSS專門用于評(píng)估譫妄癥狀的嚴(yán)重程度，包括注意力、意識(shí)、感知障礙等9個(gè)維度，總分0-36分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重。13.譫妄患者出現(xiàn)視幻覺時(shí)，正確的應(yīng)對(duì)方式是A.否定患者感受：“這里沒有蛇，是你看錯(cuò)了”B.順著患者說(shuō)：“我看到蛇了，我們一起趕走它”C.轉(zhuǎn)移注意力：“你看窗外有只鳥，漂亮嗎？”D.立即約束防止自傷答案：C解析：否定或認(rèn)同幻覺均可能加重患者混亂，應(yīng)通過(guò)溫和引導(dǎo)轉(zhuǎn)移注意力，同時(shí)評(píng)估是否存在危險(xiǎn)（如患者試圖攻擊“幻覺對(duì)象”）。14.預(yù)防ICU患者譫妄的集束化護(hù)理措施不包括A.每日喚醒試驗(yàn)（SAT）B.早期活動(dòng)（EOL）C.機(jī)械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)靜D.晝夜節(jié)律維持答案：C解析：ICU譫妄集束化措施（ABCDEF）包括喚醒與呼吸協(xié)調(diào)（A/B）、譫妄評(píng)估（C）、早期活動(dòng)（D）、家庭參與（F），持續(xù)鎮(zhèn)靜會(huì)增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)。15.譫妄與癡呆的最主要鑒別點(diǎn)是A.起病速度B.記憶損害程度C.語(yǔ)言功能障礙D.社會(huì)功能下降答案：A解析：譫妄急性起?。〝?shù)小時(shí)至數(shù)天），癥狀波動(dòng)；癡呆慢性起?。〝?shù)月至數(shù)年），癥狀進(jìn)行性加重，是鑒別關(guān)鍵。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.下列屬于譫妄高風(fēng)險(xiǎn)人群的有A.80歲老年患者術(shù)后24小時(shí)B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者C.服用3種以上抗膽堿能藥物的帕金森患者D.糖尿病酮癥酸中毒糾正后3天答案：ABCD解析：高齡、急性疾?。–OPD急性加重）、多重用藥（抗膽堿能藥物）、代謝紊亂（DKA）均為高危因素。2.譫妄患者的非藥物護(hù)理措施包括A.建立“現(xiàn)實(shí)定向板”（標(biāo)注日期、時(shí)間、護(hù)理人員）B.每日進(jìn)行2次認(rèn)知訓(xùn)練（回憶近期事件、識(shí)別物品）C.限制家屬探視避免刺激D.白天每2小時(shí)協(xié)助坐起活動(dòng)答案：ABD解析：家屬探視（尤其是熟悉的家人）有助于患者定向，應(yīng)鼓勵(lì)而非限制。3.譫妄患者出現(xiàn)以下哪些表現(xiàn)提示病情惡化？A.從煩躁不安轉(zhuǎn)為嗜睡B.幻覺內(nèi)容從“有小狗”變?yōu)椤坝腥艘獨(dú)⑽摇盋.24小時(shí)內(nèi)意識(shí)狀態(tài)波動(dòng)超過(guò)5次D.能正確回答“今天星期幾”但無(wú)法說(shuō)出具體日期答案：ABC解析：意識(shí)從激越轉(zhuǎn)為抑制、幻覺內(nèi)容威脅性增加、頻繁波動(dòng)均提示加重；部分定向力保留（如知道星期幾）不一定提示惡化。4.對(duì)譫妄患者進(jìn)行藥物干預(yù)時(shí)，需遵循的原則是A.首選非典型抗精神病藥物（如奧氮平）B.從小劑量開始，緩慢滴定C.優(yōu)先靜脈給藥快速起效D.一旦癥狀控制立即停藥答案：AB解析：口服或肌注優(yōu)先于靜脈（減少血流動(dòng)力學(xué)影響）；需逐漸減量停藥，避免反跳；非典型抗精神病藥（如奧氮平、喹硫平）比典型（如氟哌啶醇）副作用更小。5.譫妄患者的安全護(hù)理重點(diǎn)包括A.評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)并使用床欄B.檢查身上管路（如尿管、引流管）固定情況C.移除病房?jī)?nèi)尖銳物品D.每30分鐘巡視記錄意識(shí)狀態(tài)答案：ABCD解析：所有選項(xiàng)均為預(yù)防自傷、墜床、非計(jì)劃性拔管的關(guān)鍵措施。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述譫妄的“4A”核心特征。答案：譫妄的核心特征可概括為“4A”：（1）注意力（Attention）：無(wú)法維持或轉(zhuǎn)移注意力，表現(xiàn)為回答問(wèn)題延遲、易被無(wú)關(guān)刺激干擾；（2）急性起?。ˋcuteonset）：癥狀在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生，病情波動(dòng)（一天內(nèi)多次變化）；（3）認(rèn)知改變（Alteredcognition）：包括記憶、定向、語(yǔ)言或執(zhí)行功能損害（如計(jì)算錯(cuò)誤、命名困難）；（4）意識(shí)水平（Alteredlevelofconsciousness）：從嗜睡到激越不等，多數(shù)患者表現(xiàn)為意識(shí)清晰度下降。2.列舉5種譫妄的常見誘發(fā)因素，并各舉1例。答案：（1）藥物因素：如苯二氮?類（地西泮）、抗膽堿能藥物（阿托品）；（2）感染：如尿路感染、肺炎；（3）代謝紊亂：如低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）、高血糖（血糖＞16.7mmol/L）；（4）器官功能衰竭：如肝性腦?。ㄑ鄙撸?、心力衰竭（低氧血癥）；（5）手術(shù)與創(chuàng)傷：如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后（尤其高齡患者）、多發(fā)骨折。3.簡(jiǎn)述使用CAM評(píng)估譫妄的4項(xiàng)核心標(biāo)準(zhǔn)及判斷方法。答案：CAM評(píng)估需滿足以下4項(xiàng)中的1+2+（3或4）：（1）急性起病與病情波動(dòng)：癥狀在數(shù)天內(nèi)發(fā)生，且一天內(nèi)有多次變化；（2）注意力障礙：通過(guò)數(shù)字順背/倒背、圖片命名等測(cè)試，患者無(wú)法持續(xù)關(guān)注；（3）思維混亂：語(yǔ)言無(wú)序（如答非所問(wèn)）、邏輯障礙（如“我要去廚房吃飯，但廚房在火星”）；（4）意識(shí)水平改變：從嗜睡（難以喚醒）到激越（過(guò)度興奮），多數(shù)為意識(shí)清晰度下降。若1+2+3或1+2+4，則判斷為譫妄陽(yáng)性。4.針對(duì)譫妄患者的睡眠紊亂，列出5項(xiàng)具體的護(hù)理干預(yù)措施。答案：（1）建立晝夜節(jié)律：白天拉開窗簾，保持環(huán)境明亮；夜間關(guān)閉大燈，使用小夜燈；（2）減少夜間干擾：集中進(jìn)行護(hù)理操作（如吸痰、翻身），避免每2小時(shí)常規(guī)喚醒；（3）睡前放松：協(xié)助溫水泡腳（40℃左右）、播放輕柔音樂（如自然白噪音）；（4）限制日間睡眠：白天每2小時(shí)鼓勵(lì)坐起或床邊活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床；（5）評(píng)估疼痛與不適：睡前檢查是否存在疼痛（使用臉譜量表評(píng)估）、尿脹等，及時(shí)處理。5.簡(jiǎn)述譫妄患者家屬教育的主要內(nèi)容。答案：（1）疾病認(rèn)知：解釋譫妄是急性可逆的意識(shí)障礙，與“精神疾病”不同，減少家屬焦慮；（2）觀察要點(diǎn)：指導(dǎo)家屬注意患者的意識(shí)波動(dòng)（如上午清醒、下午混亂）、異常行為（如試圖拔管）；（3）參與照護(hù)：鼓勵(lì)家屬使用患者熟悉的稱呼（如“張奶奶”）、擺放熟悉物品（如舊圍巾）幫助定向；（4）安全配合：告知避免強(qiáng)行約束，需配合護(hù)士使用床欄、轉(zhuǎn)移患者注意力；（5）隨訪指導(dǎo)：出院后若患者仍有記憶減退、情緒不穩(wěn)，需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，可能需要認(rèn)知康復(fù)。四、案例分析題（共15分）患者，男，78歲，因“股骨頸骨折”行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入普通病房。主訴“看到天花板上有蟲子爬”，夜間頻繁坐起喊叫“別過(guò)來(lái)”，白天嗜睡，呼之能應(yīng)但回答不切題（如問(wèn)“今天周幾？”答“昨天吃了米飯”）。查體：T37.8℃，HR105次/分，BP135/85mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12.5×10?/L（正常4-10），血鈉128mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L（術(shù)后禁食后恢復(fù)飲食2天）。醫(yī)囑予奧氮平2.5mg口服qd。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）2.分析導(dǎo)致該患者出現(xiàn)癥狀的可能原因（至少4條）。（5分）3.針對(duì)該患者的護(hù)理措施（至少5條）。（5分）答案：1.診斷：術(shù)后譫妄（2分）。依據(jù)：（1）急性起?。ㄐg(shù)后第2天出現(xiàn)癥狀）；（2）意識(shí)狀態(tài)波動(dòng)（夜間激越、白天嗜睡）；（3）感知障礙（視幻覺：天花板有蟲子）；（4）注意力與定向力障礙（回答不切題、時(shí)間定向錯(cuò)誤）；（5）存在術(shù)后譫妄高危因素（高齡78歲、骨科大手術(shù)）（3分）。2.可能原因：（1）手術(shù)創(chuàng)傷：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于創(chuàng)傷較大的手術(shù)，引發(fā)炎癥反應(yīng)（WBC升高提示感染或應(yīng)激）；（2）代謝紊亂：低鈉血癥（血鈉128mmol/L）影響腦功能；（3）感染可能：術(shù)后低熱（T37.8℃）、WBC升高，需排除肺部或切口感染；（4）睡眠剝奪：術(shù)后疼痛、環(huán)境陌生導(dǎo)致夜間睡眠不足；（5）藥物因素：需核對(duì)術(shù)后使用藥物（如阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗生素）是否含抗膽堿能成分（3分，答出4條得5分）。3.護(hù)理措施：（1）環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要燈光，床頭放置患者家庭照片（含姓名、子女聯(lián)系方式）幫助定向；（2）認(rèn)知支持：每2小時(shí)進(jìn)行現(xiàn)實(shí)定