《成人非重癥住院患者高血糖管理：僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考成人非重癥住院患者中，糖尿病和新發(fā)血糖升高者超30%◆一項統(tǒng)計了亞特蘭大的一家醫(yī)療中心1998年7月到10月的全部住院患者(n=1886)的血糖情況顯示，院內(nèi)血糖升高者達(dá)38%。◆一項統(tǒng)計了亞特蘭大的一家醫(yī)療中心1998年7月到10月的全部住院患者(n=1886)的血糖情況顯示，院內(nèi)血糖升高者達(dá)38%。·住院高血糖定義：FPG>7.8mmol/L或隨機血糖>11.1mmol/L◆美國最大規(guī)模住院血糖控制情況調(diào)查顯示ICU和非ICU的住院高血糖患病率分別為32.3%和32.0%2?！ぴ?75家醫(yī)院進行，納入4919萬名住院患者(2009年2月-12月)·住院高血糖定義：BG>10mmol/L◆◆一項統(tǒng)計了亞特蘭大的一家醫(yī)療中心1998年7月1日到10月的全部住院患者(n=1886)的血糖情況顯示，住院患者新發(fā)血糖升高組的平均住院日、總死亡率都高于血糖正常組，并且出院后轉(zhuǎn)看護中心及需家庭看護的比例升高。在亞組分析非重癥住院患者中，新發(fā)血糖升高組和糖尿病組患者的死亡率均高于血糖正常組1。糖尿病死亡率(%)16a,b出院3回家(%)56a,b轉(zhuǎn)看護中心4成人非重癥住院患者高血糖管理：TES臨床實踐指南1推薦類別2成人非重癥住院患者高血糖管理：TES臨床實踐指南1推薦類別2推薦強度hoptaliedpatiersiotenemieeeofThefndoviesciey.dlitonaleapet,andamemendatoresndthequalitynobledconieufenSootnenAmercanDabtesAulociantot管理：TES臨床實踐指南2PatientsinNon-CriticalCareSettngs:AnEnUnanaePmurgShadalnuue.DpndfPhumeyanThecpsufesPsbughAUawanfWahingto;Dubateslntn.StWLampMtpken,iecoaskclobo.DortndMefcs1.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012Jan;97(1):16-38.2.Korytkowski高血糖識別病史◆建議每位患者入院時檢測血漿血糖。2④OO0◆推薦既往無糖尿病史，入院發(fā)現(xiàn)BG>7.8mmol/L(即可診斷院內(nèi)高血糖),繼續(xù)監(jiān)測血糖24-48h。若◆推薦既往血糖正常者，在開始影響血糖相關(guān)的治療時即監(jiān)測血糖至少24-48h。1④O00◆推薦既往糖尿病史或入院時發(fā)現(xiàn)BG>7.8mmol/L的患者，若無2-3月內(nèi)的HbA1c,需檢測HbA1c。1.UmpierrezGE,etal.JClinE推薦或建議◆推薦在病情嚴(yán)重的患者中使用驗證過準(zhǔn)確性的動態(tài)血糖監(jiān)測設(shè)備。1OOO新增推薦或建議◆建議使用胰島素治療低血糖高風(fēng)險的糖尿病患者，使用經(jīng)POC-BG驗證過的實時持續(xù)血糖監(jiān)測推薦或建議◆推薦使用POC-BG指導(dǎo)血糖管理。1田④00◆推薦血糖檢測時間與營養(yǎng)攝入及服藥時間匹◆推薦進食者檢測餐前及睡前血糖(4次);非進食或持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)者4-6h檢測1次血糖。CGM:ContinuousGlucoseMonitoring(動態(tài)血糖監(jiān)測)POC-BG:Point1.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012Jan;97(1):16-38.2.Korytkowski◆Meta分析示：相比于常規(guī)降糖(血糖目標(biāo)相對于嚴(yán)格控糖組更寬松或者無血糖目標(biāo)),強化降糖(大部分降糖目標(biāo)：空腹血糖在5.6-10mmol/L)降低感染風(fēng)險，增加低血糖。嚴(yán)格控制血糖對于死亡率、心肌梗死及卒中無影響。推薦據(jù)患者臨床狀態(tài)制定降糖目標(biāo)1-2。95%可信區(qū)間研究低血糖相對風(fēng)險95%可信區(qū)間相對風(fēng)險和95%可信區(qū)間利于常規(guī)治療推薦或建議大部分非重癥住院患者(1田④00)餐前血糖隨機血糖當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時，需重新評估降糖方案，當(dāng)血糖低于3.9mmol/L時，需重新調(diào)整降糖方案。(2④O00)a,終末期患者；預(yù)期生存期短者；低血糖風(fēng)險高者1.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012Jan;97(1):16-38.2,uradMH,etal.JCli在血糖高的時候給予速效或短效胰島素治療，通常不考慮患者的進食時間，之前是否使用胰島素，甚至不考慮患者的胰島素敏感性區(qū)別于滑動胰島素，依據(jù)血糖檢測的值，在餐前或非經(jīng)口進食者每4-6h給與速效胰島素或短效胰島素，以使得血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。在有些研究里稱作“補救治療”,可以單獨應(yīng)用或與有計劃的胰島素方案聯(lián)用。在和基礎(chǔ)餐時胰島素聯(lián)用時，矯正胰島素的量等于原餐時胰島素量加上在血糖升高時追加的胰島素劑量基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合聯(lián)合餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合胰島素矯正治療基礎(chǔ)餐時胰島素治療基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素碳水化合物含量計算以計算碳水化合物含量來調(diào)整餐時胰島素。(例如：每15g碳水化合物給與1u胰島素)1.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012Jan;97(1):16-38.2.Americandiabetesassociation.Standa?；A(chǔ)餐時胰島素組·滑動胰島素組推薦或建議推薦既往使用胰島素的糖尿病患者入院后有計劃的進行胰島素治療(區(qū)別于滑動胰島素)。1④田④④建議避免延長僅用滑動胰島素治療作為唯一降糖方案的治療時間。2田0OO◆對于進食的患者，推薦使用使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素方案來控制血糖。1④④田O建議使用有計劃的胰島素方案方案控制血糖仍不達(dá)標(biāo)時加用胰島素矯正治療。2④00O1.UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2007Sep;30(9):2181-6.2,UmpierrezGE,et藥物治療胰島素矯正治療血糖控制在5.6-10mmol/L24h內(nèi)出現(xiàn)2次BG>10mmol/L計劃胰島素方案素②飲食或口服藥治療的糖尿病患者計劃胰島素方案胰島素矯正治療或計劃胰島素方案血糖控制在5.6-10mmol/L24h內(nèi)出現(xiàn)兩次BG>10mmol/L計劃胰島素方案既往胰島素治療的糖尿病患者計劃胰島素方案新增推薦或建議對于既往需要胰島素治療的T1DM和T2DM患者，需要餐時胰島素時，計算碳水化合物含量來調(diào)整餐時胰島素和固定劑量餐時胰島素方案均可。2④O00新增推薦或建議◆對于既往非胰島素治療的T2DM患者，需要餐時胰島素時，不建議通過計算碳水化合物含量來調(diào)整餐時胰島素劑量。2田OOO胰島素總量胰島素總量①年齡≥70歲和/或肌酐清除率<60ml/min的，按體重計算②非上述特征患者，但血糖在7.8-11.1mmol/L的患者，胰島素總量為0.4U/kg。餐時胰島素用量餐時胰島素用量①另1/2作為餐時胰島素①另1/2作為餐時胰島素注射，平均分配至3餐②據(jù)血糖調(diào)整餐時胰島基礎(chǔ)胰島素用量①胰島素總量的1/2作為基礎(chǔ)胰島素用量。②基礎(chǔ)胰島素可一天1-2次注射。③據(jù)血糖調(diào)整基礎(chǔ)胰島素。正常進食者3餐前按下表中“正?！苯o與速效或短效胰島素，睡前給予表中胰島素量的一半。②不能進食或高齡或腎功能損傷者，每4/6h按表中“胰島③院前胰島素總量超過80U或合并使用激素者，按“胰島素抵抗”劑量給予。④以上治療中若血糖大于7.8mmo/L但無低血糖，從“正常調(diào)整到“胰島素抵抗”劑量，若出現(xiàn)低血糖，則反之。胰島素敏感胰島素抵抗新增參考胰島素泵基礎(chǔ)分泌率計算24h基礎(chǔ)胰島素量?；A(chǔ)量一天1次注射或分2次注射院前依據(jù)碳水化合物含量調(diào)整胰島素泵中餐時胰島素量的患者，可繼續(xù)此方法調(diào)整餐時胰島素或矯正胰島素的量非計算碳水化合物含量調(diào)整胰島素方案者，按體重0.2-0.4U/kg胰島素總量若患者未進食，暫停餐前胰島素按體重0.2-0.4U/kg計算24小時基礎(chǔ)胰島素量。基礎(chǔ)量一天1次注射或分2次注射0.2-0.4U/kg的胰島素總量平分至3餐前注射若患者未進食，暫停餐前胰島素住院患者臨床狀態(tài)改變住院患者臨床狀態(tài)改變×其他藥物氧推薦或建議推薦或建議◆建議大部分的T2DM患者因為急性病入院時，停用口服降糖藥物，起始胰島素治療。2000新新增推薦或建議◆對于大多數(shù)非重癥住院治療的高血糖患者，建議使用計劃胰島素方案控制血糖。2④④001.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012Jan;97(1):16-38.2.可能減少胰島素用量，減少低血糖l肝腎功能不全不改善日均血糖和平均住院日2不良反應(yīng)和并發(fā)癥少新增推薦或建議◆對于部分血糖輕度升高的非重癥T2DM住院患者，建議可以使用DPP-4i聯(lián)合胰島素治療。2④④00件/人數(shù))(事件/人數(shù))低血糖相對風(fēng)險(95%可信區(qū)間)Heterogegeneity:I2=0%,T2=0%, 件/人數(shù))(事件/人數(shù))惡心、嘔吐相對風(fēng)險(95%可信區(qū)間)Heterogegeneity:I2=0%,T2=0%,1口服藥或胰島素轉(zhuǎn)換口服藥或胰島素轉(zhuǎn)換·在沒有禁忌的前提下建議使用入院前患者使用的藥物。2田O0O建議若起始胰島素，則至少在出院前一天開始應(yīng)用以評估轉(zhuǎn)換治療的有效性及安全性。2④OOO出院前對患者、患者家屬、看護者進行進行包括口頭和書面(清晰，易理解)的降糖用藥指導(dǎo)。1④④O0胰島素泵轉(zhuǎn)換·推薦所有住院內(nèi)使用胰島素泵的T1DM和T2DM患者，停用胰島素泵1-2小時前即開始有計劃的皮下胰島素胰島素泵轉(zhuǎn)換推薦既往無糖尿病病史，入院后發(fā)現(xiàn)血糖升高并使用胰島素輸注率大于2U/h的胰島素泵治療的患者，在停用胰島素泵后轉(zhuǎn)換為皮下胰島素注射。1④④④④推薦停用胰島素泵后使用床旁即刻點血糖監(jiān)測來調(diào)整每日胰島素。1④④④O1.UmpierrezGEletal.JCli×增加住院相關(guān)的死亡率√糖尿病推薦或建議◆推薦醫(yī)院執(zhí)行低血糖預(yù)防和管理的具體指導(dǎo)流程。1④④O0◆建議在全院推廣實施，由護士執(zhí)行的，在識別低血糖(BG<3.9mmol/L)后的即刻治療流程。1④田OO◆建議應(yīng)用追蹤低血糖發(fā)生頻率系統(tǒng)，并可追蹤低血糖發(fā)生原因及對患者潛在的傷害。1④④OO1.UmpierrezGE,etal.JClin◆推薦醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療用于所有高血糖◆建議每餐碳水化合物含量固定，以◆既往對于備行手術(shù)的成人糖尿病患者，建議不要飲用含糖飲料?！敉扑]醫(yī)院工作者更新糖尿病知識?！敉扑]進行關(guān)于糖尿病自我管理的患◆既往糖尿病史的成人非重癥住院患者，出院時仍要對患者進行全◆推薦醫(yī)院為支持和改善住院患者血◆推薦各機構(gòu)建立部門以管理和評估◆推薦醫(yī)院提供準(zhǔn)確的床邊血糖監(jiān)測設(shè)備，并進行相關(guān)人員使用設(shè)備的能力評估。1④OO01.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012Jan;97(1):16-38.2.非重癥住院患者特殊情形下的血糖管理第三節(jié)推薦或建議監(jiān)測◆推薦在開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)治療時開始床邊毛細(xì)血管血糖監(jiān)測監(jiān)測◆建議在營養(yǎng)治療可滿足能量需求，無糖尿病史且無胰島素治療治療的患者中，在24-48h的床邊血糖監(jiān)測值均小于7.8mmol/L的條件下，可停止血糖監(jiān)測。2④OO0◆接受腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)患者在血糖升高時(BG>7.8mmol/L),或持續(xù)需要胰島素矯正治療(12或24h以),予有計劃的胰島素治療。2田OO0治治療新增推薦或建議◆接受腸內(nèi)營養(yǎng)的非重癥成人患者，建議使用長效胰島素或NPH為基礎(chǔ)胰島素和/或聯(lián)合餐時胰島素。1.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012Jan;97(1):16-38.2.Korytkowski①予基礎(chǔ)胰島素(1次或②聯(lián)合q4h或q6h的短效周期喂養(yǎng)①予基礎(chǔ)胰島素；②在開始腸內(nèi)營養(yǎng)時皮下注射短效或速效胰島素，在腸內(nèi)營養(yǎng)期間可按短效或速效胰島素作用時間重復(fù)注射；③在營養(yǎng)治療結(jié)束前4h或6h前應(yīng)用最間斷喂養(yǎng)①在每一次腸內(nèi)營養(yǎng)開始時皮下注射短效或1.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012Jan;97(1):16-38.2.1.KorytkowskiMT,etal.JClinEndocrin圍手術(shù)期患者高血糖管理推薦或建議推薦或建議1推薦所有T1DM患者進行小或大手術(shù)時，給與島素來預(yù)防手術(shù)過程中推薦糖尿病患者在術(shù)前階段出現(xiàn)高血糖，則停用口服或非胰島素注射治療，調(diào)整為胰島素注射治療。10OOO手術(shù)結(jié)束后實施胰島素治療，推薦在非經(jīng)口進食者中應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素，在可進食者中應(yīng)用基礎(chǔ)1.UmpierrezGE,etal.J應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者發(fā)生高血糖比例超50%,并增加感染、心血管事件及死亡率糖皮質(zhì)激素相關(guān)高血糖激素應(yīng)