胰源性糖尿病診斷與治療中國專家共識解讀2026共識制定的緊迫性與創(chuàng)新性胰源性糖尿?。≒DM，即3c型糖尿?。╅L期以來是糖尿病分型診斷中的“灰色地帶”和臨床管理的“盲區(qū)”。流行病學重要性被低估：英國數(shù)據(jù)顯示，其在新診斷糖尿病中的比例已超過T1DM，成為第二大類型。我國雖缺乏確切數(shù)據(jù)，但考慮到胰腺炎等高發(fā)，實際患病人數(shù)可能被嚴重低估。高誤診率與臨床困境：超過40%的PDM被誤診為T2DM，導致治療方案不當（如過度使用促泌劑），引發(fā)頻發(fā)且嚴重的低血糖，加重患者風險。國際指南的空白：國際上尚無專門指南，ADA指南僅將其列為“由胰腺外分泌疾病所致糖尿病”，缺乏系統(tǒng)管理方案。本共識的創(chuàng)新價值：首次系統(tǒng)性闡述：中國首個針對PDM的專家共識，具有里程碑意義。多學科融合：整合內分泌、消化、胰腺外科、腫瘤、影像及AI領域，體現(xiàn)疾病管理的復雜性。強調全程管理：從篩查預防、診斷分型到綜合治療、預后評估，形成閉環(huán)。（二）方法學嚴謹性：GRADE系統(tǒng)在共識中的具體應用本共識嚴格遵循循證醫(yī)學原則。證據(jù)來源與篩選：檢索中外文主流數(shù)據(jù)庫，時間跨度至2025年8月，確保時效性。證據(jù)等級從高到低依次為：系統(tǒng)評價/Meta分析>RCT>隊列研究>病例對照>病例報告/專家意見。GRADE分級詳解：證據(jù)質量（A/B/C/D）：不僅看研究設計，更評估偏倚風險、一致性、直接性、精確性和發(fā)表偏倚。例如，許多PDM治療證據(jù)來自觀察性研究，故多評為B或C級。推薦強度（強/弱）：是價值判斷，綜合以下4要素：a.

證據(jù)質量：基礎。b.

獲益與風險平衡：如PERT獲益明確且風險極低，故強推薦。c.

患者價值觀與偏好：如胰島移植，雖證據(jù)等級低（C），但因能避免終身胰島素治療，對部分患者有價值，故給予弱推薦。d.

資源與可及性：如動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）雖好，但考慮成本，共識建議“有條件者使用”。良好實踐聲明（GPS）：用于無直接證據(jù)但專家組一致認為至關重要的臨床環(huán)節(jié)。例如，對“有胰腺外分泌疾病史者進行篩查”的推薦，基于疾病邏輯而非RCT證據(jù)，標注為GPS。二、胰源性糖尿病的本質：定義、分類與病理生理（一）定義與術語演變的內涵定義強調“繼發(fā)于胰腺外分泌疾病”和“內分泌功能紊亂”兩個核心?！巴夥置趽p傷”是根源：不同于T1DM的自身免疫攻擊或T2DM的胰島素抵抗，PDM始于腺泡細胞破壞、炎癥、纖維化或腫瘤浸潤?！皟确置谖蓙y”是結果：胰島作為“無辜的旁觀者”被破壞的胰腺組織所累及，導致混合性激素缺陷：β細胞：胰島素分泌不足→高血糖。α細胞：胰高糖素分泌不足→

反調節(jié)機制缺陷，是頻發(fā)嚴重低血糖的主因。PP細胞：胰多肽分泌減少→削弱對肝糖輸出的抑制，加劇血糖波動。術語“3c型糖尿病”的合理性：旨在確立其獨立于T1DM和T2DM的疾病實體地位。（二）分類與流行病學：數(shù)據(jù)背后的臨床啟示PPDM（占80%）：PPDM-A：即使單次急性胰腺炎（AP）后風險也顯著增加。重癥AP（SAP）

后發(fā)病率高達56%，因廣泛胰腺壞死。應激性高血糖是強預測因子，提示早期胰島損傷。PPDM-C：本質是進行性胰腺纖維化的結局。病程是最大危險因素：10年患病率約50%，20年后超80%。胰腺鈣化、萎縮是影像學警示標志。PCRD（占18%）：具有獨特的“副腫瘤綜合征”特征。時間關系：高血糖常在胰腺癌診斷前6-36個月出現(xiàn)。可能機制：腫瘤分泌因子（如胰淀素）導致胰島素抵抗和β細胞功能障礙；腫瘤局部浸潤破壞胰島。臨床預警價值：對于年齡>50歲、無肥胖（BMI<25）、伴有不明原因體重減輕的新發(fā)糖尿病患者，必須警惕胰腺癌。胰腺切除術后：風險取決于切除范圍和部位。全胰切除：100%發(fā)生，需終身胰島素替代。遠端切除（胰體尾）：風險最高（24%），因胰島密度胰尾>胰體>胰頭。胰十二指腸切除術：風險相對較低（16%），但可能因消化道重建影響葡萄糖吸收和腸促胰素分泌。臨床特征與診斷：從識別到鑒別“脆性糖尿病”的深層機制PDM的血糖波動并非管理不佳，而是疾病內在特征。激素缺陷混合：胰島素不足與胰高糖素缺乏并存，失去精細的血糖調節(jié)能力。肝胰島素抵抗與外周敏感性增強：炎癥導致肝細胞胰島素信號通路受損，糖異生不受抑制；同時，由于胰高糖素等對抗激素缺乏，外周組織（肌肉、脂肪）對胰島素相對敏感，易致低血糖。外分泌功能障礙的疊加影響：PEI

→脂肪、蛋白質吸收不良→飲食攝入不規(guī)律、營養(yǎng)不良→血糖波動源。慢性腹痛、脂肪瀉

→進食恐懼、消化功能紊亂→無法規(guī)律進餐。診斷流程：關鍵在于“時間順序”與“排除法”共識強調診斷是排除性、追溯性的。PPDM診斷核心流程（基于Petrov&Basina,2021）：第一步：確認患者有胰腺炎病史。第二步：明確當前符合糖尿病診斷標準。第三步（關鍵）：排除以下情況：a.胰腺炎發(fā)病前已確診的T1DM、T2DM或妊娠糖尿病。b.胰腺炎發(fā)作期及之后90天內的應激性/醫(yī)源性高血糖。滿足以上，方可疑似PPDM。PCRD診斷要點：關鍵在于“新發(fā)”與“時序”。定義：在胰腺癌確診前24個月內或確診后新出現(xiàn)的糖尿?。ㄐ枧懦韧悄虿∈罚?。與T1DM/T2DM的鑒別診斷要點深化：酮癥少見：因α細胞功能也受損，酮體生成底物不足。低血糖頻發(fā)且嚴重：反調節(jié)激素（胰高糖素、腎上腺素）反應遲鈍。營養(yǎng)狀態(tài)：PDM常伴消瘦、營養(yǎng)不良；T2DM多伴超重/肥胖。自身抗體：PDM的胰島細胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）通常陰性。綜合治療體系：超越“降糖”的全面管理生活方式與營養(yǎng)管理：治療基石營養(yǎng)評估與干預是首要步驟：急性期/PPDM-A：低脂飲食，減輕胰腺負擔。慢性期/PPDM-C：高蛋白、高能量，少食多餐。不建議嚴格限熱卡，目標是糾正營養(yǎng)不良。合并骨質疏松：必須補充鈣劑（1000-1200mg/天）和維生素D（800-2000IU/天），并監(jiān)測骨密度。篩查工具：推薦使用NRS-2002等進行營養(yǎng)風險篩查。監(jiān)測指標：不僅看體重，更需關注血清前白蛋白、視黃醇結合蛋白、脂溶性維生素（A、D、E、K）、微量元素（鎂、鋅）。個體化方案：戒煙戒酒的強證據(jù)：兩者均直接損傷腺泡細胞，加速胰腺纖維化，是PDM發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素。胰腺外分泌功能不全（PEI）治療：治“本”之策胰酶替代治療（PERT）是核心：制劑選擇：腸溶包衣微球制劑，確保酶在十二指腸釋放。劑量：通常以脂肪酶計量，推薦起始劑量為每餐25,000-50,000USP單位，可根據(jù)癥狀調整。服用時機：隨餐服用，均勻混合于食物中效果最佳。療效評估：癥狀改善（脂肪瀉減少、體重穩(wěn)定）、營養(yǎng)指標好轉。PERT與血糖控制的協(xié)同效應：改善營養(yǎng)吸收有助于穩(wěn)定餐后血糖；研究提示PERT可能通過改善腸促胰素分泌（如GLP-1）輔助血糖調控。（三）降糖藥物治療：精細化選擇與風險規(guī)避共識的藥物推薦體現(xiàn)了對PDM病理生理的深刻理解。藥物類別核心作用機制在PDM中的適用性分析共識推薦與注意事項二甲雙胍改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出一線選擇。適用于早期、以胰島素抵抗為主的PDM（尤其是PPDM早期）。對PCRD患者，或有潛在抗腫瘤獲益。強推薦。注意：腎功能不全（eGFR<45）、嚴重缺氧、酗酒者禁用，防乳酸酸中毒。胰島素外源性補充，強效降糖基石藥物。適用于所有胰島素缺乏明顯的PDM患者，尤其是全胰切除、晚期PPDM-C、應激狀態(tài)。強推薦（應激時首選）。必須警惕低血糖！起始劑量宜保守，強化血糖監(jiān)測（推薦CGM）。噻唑烷二酮類PPAR-γ激動劑，增敏可改善肝胰島素抵抗。但引起水鈉潴留、增加骨折風險。弱推薦。用于無心衰、骨折風險低的患者，需密切監(jiān)測。α-糖苷酶抑制劑延緩碳水吸收理論上可平穩(wěn)餐后血糖。但主要副作用（腹脹、排氣）與PDM本身消化道癥狀疊加，耐受性差。弱推薦。僅適用于無嚴重PEI、胃腸道癥狀可控的患者，從低劑量開始。SGLT2抑制劑促尿糖排泄，不依賴胰島素降糖機制獨特，兼具心腎保護作用，對合并MASLD者有益。但增加血容量不足及DKA風險。弱推薦。用于腎功能正常、血容量充足、能保證充足飲水者。β細胞功能極差者慎用。DPP-4抑制劑提升內源性GLP-1水平多項研究提示可能增加急性胰腺炎風險，機制可能與免疫介導的胰腺損傷有關。不推薦?；诎踩钥紤]，避免在PDM患者中使用。GLP-1受體激動劑強效促胰島素分泌，抑制食欲，延緩胃排空強效減重和顯著胃腸道反應，對已存在營養(yǎng)不良、PEI的PDM患者是“雪上加霜”。與胰腺炎風險關聯(lián)尚無定論。慎用/不推薦。僅在營養(yǎng)狀況良好、無嚴重PEI、且其他藥物無效時，由經驗豐富的醫(yī)生謹慎評估使用?；请孱?格列奈類刺激β細胞分泌胰島素PDM患者β細胞功能本已受損，刺激效應差，且極易誘發(fā)嚴重、持久的低血糖。不推薦/避免使用。風險遠大于獲益。前沿治療展望：胰島移植對于因難治性疼痛行全胰或次全胰切除的慢性胰腺炎患者，自體胰島移植是一種預防術后“脆性糖尿病”的先進策略。原理：在切除的胰腺中分離出胰島，經門靜脈輸注回患者肝臟內定居并分泌胰島素。目標：減少或完全避免術后對外源性胰島素的依賴，極大提高生活質量。現(xiàn)狀：仍屬尖端技術，對中心要求高，共識中作為有前景的弱推薦選項。預后、并發(fā)癥與長期監(jiān)測：建立風險意識（一）并發(fā)癥風險顯著增高急性并發(fā)癥：低血糖是首要威脅，風險為T2DM的2-5倍，且癥狀可能不典型，后果嚴重。慢性并發(fā)癥：微血管病變：風險亦升高，需定期篩查視網(wǎng)膜、腎臟病變。大血管病變：冠心病、腦卒中風險較T2DM增加30%-60%。炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良可能是加速動脈粥樣硬化的額外因素。胰腺癌風險：這是PDM（尤其是PPDM）最嚴峻的長期威脅。PPDM患者胰腺癌風險比普通T2DM患者高約7倍。監(jiān)測策略：對PPDM患者，特別是病程短（<3年）、需胰島素治療者，應視為高危人群。建議定期（如每6-12個月）進行血清CA19-9檢測聯(lián)合腹部影像學（CT/MRI或EUS）

篩查。全因死亡率PDM患者全因死亡風險是T2DM的1.7倍。死因構成中，除心血管疾病外，癌癥（尤其是胰腺癌）、感染和消化系統(tǒng)疾病相關死亡率顯著高于T2DM。六、總結：共識的核心精神與臨床實踐路徑《胰源性糖尿病診斷與治療中國專家共識（2025版）》的核心精神可概括為：“一個中心，兩個基本點，三項核心原則”。一個中心：以

“胰腺外分泌-內分泌雙重功能障礙”

為疾病認知和管理的中心。兩個基本點：精準診斷：強調病史追溯（胰腺疾病與高血糖的時序關系）和排除法。綜合治療：絕非單純降糖，必須營養(yǎng)支持、PEI治療、血糖管理“三駕馬車”并駕齊驅。三項核心原則：個體化原則：根據(jù)病因亞型（PPDM、PCRD、術后）、營養(yǎng)狀態(tài)、胰島功能殘余情況制定方案。安全性優(yōu)先原則：降糖藥物選擇上，“不造成傷害”優(yōu)先于“強效降糖”，極力規(guī)避低血糖和胰腺損傷風險。多學科