鞏義市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和

連續(xù)改善方案（征求意見稿）

一、為全面提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全,促進(jìn)我院醫(yī)療技術(shù)

水平和管理水平的不斷提高，為保證我院在醫(yī)療市場競爭中科

學(xué)、可連續(xù)、和諧發(fā)展，為廣大人民群眾提供安全、有效、便

捷、價廉的醫(yī)療服務(wù)，特制定全面醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善方

案，以求對的有效地實行醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

二、指導(dǎo)思想

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院,

涉及門、急診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)

量控制流程和全程質(zhì)量控制體系，明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)

療管理部門的平常工作，實行動態(tài)監(jiān)控，并與科室目的責(zé)任制

結(jié)合，保證質(zhì)控措施的貫徹。

（二）以醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，不斷

修訂完善醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與考核標(biāo)準(zhǔn)，

三、強(qiáng)化醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制

度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人行為最大限度地引

導(dǎo)到對的的診療方案中。

四、質(zhì)量控制部門有計?劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多種因素影響

或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全

面的干預(yù)措施。

五、管理體系

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理體系分三級，即醫(yī)院（各醫(yī)療質(zhì)量管理委員

會）、職能部門（院辦、醫(yī)務(wù)科、門診部）、科室（科質(zhì)

控小組），同時加強(qiáng)各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體

系。各科（部）室和個人應(yīng)執(zhí)行質(zhì)量控制三級組織的指

導(dǎo)、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)C

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會涉及：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管

理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、生物安全管理委員會、

輸血管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會、學(xué)術(shù)委員會、繼

續(xù)教育委員會等。各委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能部

門負(fù)責(zé)人組成。院長任主任委員,是醫(yī)療質(zhì)量安全管理的第

一負(fù)責(zé)人。其組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)分述如下：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)：

（2）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改善

醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全,嚴(yán)

防差錯事故。

（3）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審標(biāo)

準(zhǔn)和獎懲制度。

（4）掌握各科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時修訂措施，不

斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

（5）對重大醫(yī)療管理等質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療管理質(zhì)量中

存在的問題，提出整改措施。

（6）定期向全院通報醫(yī)院出現(xiàn)的重大醫(yī)療管理等質(zhì)量方面的問

題和解決決定。

對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量方案的修訂進(jìn)行討論,

提出建議，提交院委會審議。

每月組織進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量點評：每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)

量分析會，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量講評總結(jié),

并提出下半年有目的性的計劃及具體可操作的方法與措施；一年舉

辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對比性和目的性的全年醫(yī)

療質(zhì)量總結(jié)，并對下年度醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行策劃，提出目的和實行方

案。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任：院長李銀寬

2、副主任:業(yè)務(wù)院長盧躍峰

3、下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，在醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科主任兼辦公室

主任，負(fù)責(zé)平常工作。

(1)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)：

(2)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

的領(lǐng)導(dǎo),對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

(3)定期組織會議收集科主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問

題。(協(xié)調(diào)各質(zhì)控過程中存在的矛盾和問題)。

(4)每月運用業(yè)務(wù)查房，抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向業(yè)務(wù)院長

或醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告提出干預(yù)措施。

(5)收集各職能部門反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量記錄結(jié)果，分

析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

(6)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工

資掛鉤。

(7)每月編輯一期“質(zhì)量管理簡報",

(1)藥事管理委員會職責(zé)：

(2)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī),

組織制定我院相應(yīng)的規(guī)章制度、實行措施，監(jiān)督各科實行情

況,對違法事件要及時糾正,嚴(yán)厲解決。

(3)根據(jù)國家基本藥品目錄，結(jié)合城鄉(xiāng)職工醫(yī)療保險與新農(nóng)合基

本藥品目的制定本院藥品目的,并定期修訂目的。

(4)根據(jù)醫(yī)院藥品目的，檢查審定醫(yī)院藥品計劃，審核醫(yī)院新藥

的購置。

(5)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥，重點檢查醫(yī)院抗菌藥物的使

用。負(fù)責(zé)嚴(yán)重藥品不良反映和藥源性事故的調(diào)查與解決。

(6)負(fù)責(zé)定期組織檢查全院藥品，重點檢查醫(yī)療毒性藥品、麻醉

藥品、精神藥品、放射藥品和貴重藥品的管理和使用情況,

發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

(7)負(fù)責(zé)支持臨床藥學(xué)的研究工作及藥物不良反映的監(jiān)測。

4、每月組織進(jìn)行一次藥事質(zhì)量點評；每季度召開一次藥事質(zhì)

量分析會，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次藥事質(zhì)量

講評總結(jié)，井提出下半年有目的性的計劃及具體可操作的方

法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向

性、對比性和目的性的全年藥事質(zhì)量總結(jié)，并對下年度藥事

質(zhì)量工作進(jìn)行策劃,提出目的和實行方案。

5、委員會下設(shè)辦公室，在藥劑科,藥劑科科長兼辦公室主任,主

持平常工作。

(1)病案質(zhì)量管理委員會職責(zé)：

(2)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的各項規(guī)定，制定醫(yī)院病歷書

寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制的管理措施。

(3)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷書寫的規(guī)范規(guī)定。

(4)定期組織病歷質(zhì)量考核小組對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。

(5)根據(jù)病案質(zhì)量反饋的問題,提出質(zhì)量控制的改善措施。

(6)學(xué)習(xí)其他單位的先進(jìn)經(jīng)驗，結(jié)合我院病歷質(zhì)量，完善修訂方

案。

(7)對醫(yī)院病案的安全管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。

6、每月組織進(jìn)行一次病案質(zhì)量點評；每季度召開一次病案質(zhì)

量分析會，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次病案質(zhì)量

講評總結(jié)，并提出下半年有目的性的計劃及具體可操作的方

法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向

性、對比性和目的性的全年病案質(zhì)量總結(jié)，并對下年度病案

質(zhì)量工作進(jìn)行策劃,提出目的和實行方案。

7、委員會下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科科長兼辦公室主任,主

持平常工作。

8、輸血管理委員會職責(zé)：

(1)組織實行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》等相關(guān)法律法規(guī)。

(2)制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理的各項規(guī)章制度°

(3)指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)院的輸血技術(shù)工作，執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范，保證輸

血安全。

(4)指導(dǎo)臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用。

(5)對臨床嚴(yán)重的輸血反映和輸血安全事件的調(diào)查與解決。

解決協(xié)調(diào)臨床輸血工作中出現(xiàn)的重要問題，制定行之有效的措施

和解決問題的方法。

9、每月組織進(jìn)行一次輸血質(zhì)量點評；每季度召開一次輸血質(zhì)

量分析會，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次輸血質(zhì)量

講評總結(jié)，并提出下半年有目的性的計劃及具體可操作的方

法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向

性、對比性和目的性的全年輸血質(zhì)量總結(jié)，并對下年度輸血

質(zhì)量工作進(jìn)行策劃,提出目的和實行方案。

1()、委員會下設(shè)辦公室,在血庫，血庫主任兼辦公室主任,主持平

常工作。

生物安全管理委員會職責(zé)：

(1)一級生物安全管理：

(2)負(fù)貢人：各實驗室(檢查科、血庫、病理科等)負(fù)責(zé)人。

(3)由科室負(fù)責(zé)人全面制定實驗室生物安全管理文獻(xiàn)。

(4)督促、檢查各個實驗室、專業(yè)組，遵守、貫徹生物安全的執(zhí)

行情況。

(5)各實驗室設(shè)生物安全監(jiān)督負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)各科的生物安全督促

檢查。

(6)組織全院各實驗室定期學(xué)習(xí)生物安全相關(guān)法律法規(guī)及操作

規(guī)程。

(1)二級生物安全管理：

(2)負(fù)責(zé)人：各專業(yè)組長。

(3)負(fù)責(zé)本專業(yè)組生物安全工作。

(4)全面貫徹生物安全管理有關(guān)本組的相關(guān)制度。

(5)對本組的生物安全工作要有管理、有檢查、有記錄。

(6)由各專業(yè)組長兼任各專業(yè)的生物安全監(jiān)督員工作。

全面?zhèn)鬟_(dá)相關(guān)會議內(nèi)容,在本組內(nèi)要達(dá)成知曉率1()()%。

(1)三級生物安全管理：

(2)負(fù)責(zé)人：各實驗室工作人員。

(3)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)生物安全的各項法規(guī)制度。

(4)服從各專業(yè)組長的工作安排。

11、行為監(jiān)督員：每一位工作人員均是行為監(jiān)督員。均具有規(guī)范

遵守生物安全管理規(guī)范的責(zé)任和義務(wù)，不僅要規(guī)范自己的行

為,還具有隨時糾正不符合規(guī)范的行為和義務(wù)。

12、每月組織進(jìn)行一次生物安全管理工作點評；每季度召開一

次生物安全管理分析會，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行

一次生物安全管理工作講評總結(jié)，并提出下半年有目的性的

計劃及具體可操作的方法與措施：一年舉辦一次全面系統(tǒng)

的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對比性和目的性的全年生物安全

管理工作總結(jié)，并對下年度生物安全管理工作進(jìn)行策劃，提

出目的和實行方案。

13、醫(yī)療安全管理委員會

主任委員：李銀寬副主任委員：盧躍峰

委員：白龍偉,康定文,王喜芬,宋磊

委員會下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科，科長兼辦公室主任，負(fù)責(zé)平常工

作。

職責(zé)：

(1)負(fù)責(zé)制定有關(guān)醫(yī)療安全管理的制度與措施。

(2)定期開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)I,樹立安全意識。

(3)負(fù)責(zé)制定和修訂重大醫(yī)療不良行為和醫(yī)療事故防范措施。

(4)負(fù)責(zé)對全院醫(yī)、藥、護(hù)、技診療環(huán)節(jié)中也許出現(xiàn)的安全隱

患，進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險、隱患的調(diào)查了解，做好登記，適時反饋,

督促改善。

(5)負(fù)責(zé)對各科發(fā)生的重大醫(yī)療不良事件、醫(yī)療過失和醫(yī)療事

故的調(diào)查、協(xié)調(diào)及報告、分析、解決，并通過討論，提出有

助于醫(yī)療工作的改善意見。

(6)根據(jù)各科業(yè)務(wù)實際，定期對業(yè)務(wù)科室醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的

開展過程進(jìn)行檢查督導(dǎo)及風(fēng)險評估。

(7)負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員職葉暴露防止措施的貫徹情況°

14、每月組織進(jìn)行一次醫(yī)療安全點評；每季度召開一次醫(yī)療安

全分析會，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次醫(yī)療安全

講評總結(jié)，并提出下半年有目的性的計劃及具體可操作的方

法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向

性、對比性和目的性的全年醫(yī)療安全總結(jié)，并對下年度醫(yī)療

安全工作進(jìn)行策劃,提出目的和實行方案。

學(xué)術(shù)委員會：

主任委員：李銀寬副主任委員：盧躍峰

委員：白龍偉,康定文,王喜芬,宋磊

委員會下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科，科長兼辦公室主任，負(fù)責(zé)平常工

作。

職責(zé)：

（1）對醫(yī)院技術(shù)發(fā)展方向及全院科研發(fā)展規(guī)劃進(jìn)行評價，并提出

建議。

（2）對學(xué)科建設(shè)與發(fā)展方向、科室設(shè)立等提出建議。對醫(yī)院擬

引進(jìn)使用的新技術(shù)進(jìn)行評價。

（3）負(fù)責(zé)鑒定和推薦上級重點學(xué)科、科研成果、項目，鑒定科研

成果、學(xué)術(shù)水平。審議全院學(xué)術(shù)活動計劃，審閱學(xué)術(shù)性稿件

以及院級課題及院級重點學(xué)科評審、評估。

（4）負(fù)責(zé)對醫(yī)院年度學(xué)術(shù)論文的評估工作。

（5）對中級及以上職稱晉升人員學(xué)術(shù)水平與能力的評價及年度

考核的評價。

（6）審議業(yè)務(wù)技術(shù)人員的培訓(xùn)計劃，發(fā)現(xiàn)和推薦優(yōu)秀人才，選拔

學(xué)科帶頭人。

15、經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn),接受院外其他業(yè)務(wù)技術(shù)問題的審議和征詢。

16、每月組織進(jìn)行一次學(xué)術(shù)工作點評；每季度召開一次學(xué)術(shù)工

作會，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次學(xué)術(shù)工作講評

總結(jié)，并提出下半年有目的性的計劃及具體可操作的方法與

措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對

比性和目的性的全年學(xué)術(shù)工作總結(jié)，并對下年度學(xué)術(shù)工作進(jìn)

行策劃，提出目的和實行方案。

繼續(xù)教育委員會：

主任委員：李銀寬副主任委員：盧躍峰

委員：白龍偉,康定文,王喜芬,宋磊

委員會下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科，科長兼辦公室主任，負(fù)責(zé)平常工

作。

職責(zé)：

（1）根據(jù)國家繼續(xù)教育的有關(guān)政策和規(guī)定，制定醫(yī)院繼續(xù)教育的

總體規(guī)劃和方案。

（2）負(fù)責(zé)制定全院繼續(xù)教育的計劃,提出具體措施和規(guī)定。

（3）對全院各科室的繼續(xù)教育工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)和評價。

（4）組織和協(xié)調(diào)各科室繼續(xù)教育T作的開展「

（5）負(fù)責(zé)全院業(yè)務(wù)人員學(xué)分的審查與評審。

（6）負(fù)責(zé)全院繼續(xù)教育項目的申報及舉辦工作。

（7）組織繼續(xù)教育視聽教材和書面教材的制作、編輯和發(fā)放。

（8）對繼續(xù)教育經(jīng)費統(tǒng)籌管理和安排，

（二）每季度召開一次繼續(xù)教育工作會議，提出問題，指導(dǎo)整改；

每半年進(jìn)行一次繼續(xù)教育工作總結(jié)，并提出下半年有目的

性的計劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面

系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對比性和目的性的全年繼續(xù)

教育工作總結(jié)，并對下年度繼續(xù)教育工作進(jìn)行策劃，提出目

的和實行方案。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門職責(zé)：

2、接受業(yè)務(wù)院長及各質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程

醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

3、定期組織會議，收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)

量問題，協(xié)調(diào)解決各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和

矛盾。

4、準(zhǔn)時完畢每月的質(zhì)量檢查并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分

析,查找因素,提出整改措施,且督導(dǎo)改善。

5、依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善方案，制定具體的科

室質(zhì)量考評細(xì)則，結(jié)合實際,不斷修訂完善考評細(xì)則。

6、每月對各科全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行一次全面質(zhì)量考核評價,

并提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛

鉤。

7、監(jiān)督檢查醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、工作制度等醫(yī)

院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。

（三）收集各科病案和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末質(zhì)量記錄結(jié)

果,分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

科室質(zhì)控小組職責(zé)：

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任、護(hù)士長是科室醫(yī)

療質(zhì)量的第一負(fù)責(zé)人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)是：

1.各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)

士等3?5人組成。負(fù)責(zé)科室平常病歷質(zhì)量控制工作。

2.結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥

物使用規(guī)范并組織臨床途徑的實行。責(zé)任貫徹到個人，與績效工資掛

鉤。

3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

4、準(zhǔn)時參與醫(yī)療質(zhì)量控制會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)

療質(zhì)量問題,提出整改措施，并負(fù)責(zé)督導(dǎo)改善。

5.每月應(yīng)有1?2次對科室檢查各種登記、病歷書寫、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)

量等進(jìn)行分析評價的質(zhì)控記錄。

6.負(fù)責(zé)本科室出現(xiàn)的醫(yī)療過失、醫(yī)療不良事件的協(xié)調(diào)、解決和上報

T作,

（四）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其

個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的重要

因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自

我管理，同時強(qiáng)調(diào)貫徹三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度

等各項核心制度，保證醫(yī)療質(zhì)量控制的正的確施。

A、對各級醫(yī)生的規(guī)定：

1.門診醫(yī)師

(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會診制度。

(2)詢問病史具體、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方書寫合格。

(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請

上級醫(yī)師診視；c.收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者

拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

(10)按?？剖罩尾∪恕?/p>

(II)按病情需要，安排好病人入院并注明特殊入院方式：車送或陪

護(hù)。

2.病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步解決。

(2)急、危、重病人應(yīng)即刻解決并向上級醫(yī)師報告。

(3)按規(guī)定期間完畢病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小

時內(nèi)完畢；初次病程記錄當(dāng)班完畢，急診病人術(shù)前完畢初次)。

(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

(5)24小時內(nèi)完畢血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完畢肝、腎功

能、胸透和其它所需的專科檢查。

(6)按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。

(7)對所管病人，天天必須上、下午各巡診一次。夜班接班后應(yīng)巡

視全科病人。

(8)按規(guī)定期間及規(guī)定完畢病程記錄(搶救記錄、會診、術(shù)前討

論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病

人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有具

體的記錄)。

(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告。

(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染

病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，出院當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，應(yīng)注

明出院醫(yī)囑并交代注意事項c

3.病房主治醫(yī)師

(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行

必要的指導(dǎo)。

(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行初次查房。除對病史和

查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容規(guī)定有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別

診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、解決，并向上級醫(yī)師報告

病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷（48小時完畢），把好

出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁署名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或

科間會診討論。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或

院內(nèi)會診。

（7）按規(guī)定對的分級使用抗生藥物和專科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級

管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實行。術(shù)后即刻完畢術(shù)后記錄，24

小時完畢手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀測患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師報告。

4、病房科主任（主任、副主任醫(yī)師）：

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操

作常規(guī)及臨床途徑。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度

和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人規(guī)定72小時內(nèi)進(jìn)行初次查房；危重病人

至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房

2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①

診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)

展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思緒和方法；③

擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的重要問題；②解決

重要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診,

必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師對的分級使用抗生藥物和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)

后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參與。

（8）審批未愈患者出院、轉(zhuǎn)院，井指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科?、出院病歷，并在病歷首頁上簽字。

（10）要加大對醫(yī)院各項核心制度貫徹的檢查，涉及制度貫徹的時限

性、文書形式的規(guī)范性、內(nèi)容的完整性。加大對患者安全目的貫徹

情況的檢查，重點是手術(shù)安全核查制度的貫徹「加大對適宜性臨床診

療技術(shù)和合理用藥的檢查，各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用要有理由、病情

分析、討論；臨床診療技術(shù)應(yīng)用后應(yīng)有相應(yīng)的人員分析、討論和評

價；各種藥物的使用要有理由、對效果、病情變化要有分析、討論

和評價,特別是抗菌藥物分級、麻醉藥品和精神類藥品。

B、對麻醉科醫(yī)生的質(zhì)量規(guī)定：

1.麻醉科主治醫(yī)師（醫(yī)師）：

（1）麻醉前，檢查手術(shù)病人，必要時參與術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)師共同

研究擬定麻醉方法和麻醉前用藥,做好麻醉前的準(zhǔn)備。

（2）麻醉中，經(jīng)常檢查輸液、輸血及用藥情況，密切觀測病情，認(rèn)真

填寫麻醉記錄單。如出現(xiàn)異常變化，及時與術(shù)者溝通，共同研究，妥善

解決,并向上級醫(yī)師報告。

（3）手術(shù)后,應(yīng)親自護(hù)送,并向病房護(hù)士交代病情及術(shù)后注意事項。

⑷術(shù)后進(jìn)行隨訪，將隨訪情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結(jié)。

⑸嚴(yán)格執(zhí)行以手術(shù)安全核查制度為主的各項核心制度和技術(shù)操作規(guī)

程，嚴(yán)防差錯事故。

2.麻醉科主任（主任、副主任醫(yī)師）：

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案，各項規(guī)章制度和技術(shù)操作

規(guī)范。

（2）指導(dǎo)本科醫(yī)師做好麻醉工作。組織疑難病例術(shù)前討論，對手術(shù)

準(zhǔn)備和麻醉選擇提出意見，必要時親自參與麻醉操作。

（3）要加大對醫(yī)院各項核心制度、患者安全目的及醫(yī)院感染捽制標(biāo)

準(zhǔn)貫徹情況的檢查；加大對麻醉藥品和精神藥品使用情況的督導(dǎo)與

檢查。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1.制度建設(shè)：

（1）完善以醫(yī)療核心制度為主的各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度與各級各類

人員的崗位職責(zé)；

（2）建立完善診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；

（3）完善醫(yī)療流程；

（4）完善醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.人力資源管理：

按照二級綜合醫(yī)院規(guī)定結(jié)合我院規(guī)模，規(guī)范設(shè)立科室，合理安

排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)組合，充足調(diào)動全體醫(yī)務(wù)人員的積

極性。

3?改善服務(wù)流程，為病人提供快捷、安全服務(wù)。做到未檢查完

或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班。設(shè)立院長信箱、

意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服務(wù)，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開,

提供征詢，保持清潔、安靜、舒適的就醫(yī)環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員運用醫(yī)療技術(shù)為患者提供診斷和治療過程中體

現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)

進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且

醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格也許產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且

難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1.自覺嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。

（1）院、科兩級定期開展履職教育。

（2）院、科兩級定期對醫(yī)務(wù)人員自覺履職情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、考

核。

2.抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的中間環(huán)節(jié)、

關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)

士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓貫徹。

（1）充足發(fā)揮各科室質(zhì)控小組在醫(yī)療質(zhì)量管理，安全控制中的作用,

及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。

（2）定期對科室質(zhì)控小組成員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識培訓(xùn)，督

導(dǎo)與檢查。

3.抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)：

⑴運用業(yè)務(wù)查房、行政查房和質(zhì)控檢查評選等形式，抓好查房、會

診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹。

⑵實行患者安全目的，抓好核對工作。

⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

⑷抓好臨床用血管理，保證用血安全。

⑸抓好急診急救T作，對急診科應(yīng)急反映、人員、設(shè)備、急救藥品

等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度貫徹。節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及

報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情

況。

⑺做好病歷質(zhì)量管理，及時客觀準(zhǔn)確完畢病歷，上級醫(yī)師及時修改

署名，準(zhǔn)時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、原則上得返回，

不得隨意借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通并做好談話記錄，另一方面

做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間的溝通，保證質(zhì)量管理的決定

及時執(zhí)行，工作上互相協(xié)作，保證各項治療措施的正常實行。

⑼實行零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

⑩持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

?在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如

發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)

禁由病人跑路。

（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，嚴(yán)禁病人參與核對

工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1.單病種管理：

（1）擬定單病種：

（2）規(guī)范診療方案。

（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)

率、平均醫(yī)療費用是否達(dá)成目的，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每

季度1次，并督促整改到位。

2.質(zhì)量指標(biāo)管理：

醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)成各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指

標(biāo)院科分別記錄，實行月報、季報、半年報、年報，重要是月報進(jìn)

行管理，定期分析評價，特別是：醫(yī)療事故數(shù)、輸血安全事故、醫(yī)

院感染暴發(fā)事件、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例、基本藥物使用比例、

實行臨床途徑管理病種與例數(shù)、甲級病歷率、處方(含麻醉)合格

率、手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率,

擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，出院患者平均住院日，床位周轉(zhuǎn)次

數(shù)，大型設(shè)備(CT、MRI、超聲)檢查陽性率、傳染病報告率、門診

人均費用、門診滿意度等重點考核內(nèi)容。

四、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：

(-)省衛(wèi)生廳對全省二級醫(yī)院實行的“十大指標(biāo)”：

1、醫(yī)療安全指標(biāo)：

(1)年內(nèi)醫(yī)療事故數(shù)為0；

(2)輸血安全事故為0；

(3)醫(yī)院感染暴發(fā)事件為0.

2.醫(yī)護(hù)人員配置指標(biāo)：

(1)醫(yī)護(hù)比1:2；開放床位與病房護(hù)士比21:0.4；護(hù)士占醫(yī)務(wù)人

員總數(shù)的50%o

(2)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師與床位比20.8:1；護(hù)士與床位比23:1.

3.藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例控制指標(biāo)W43%

抗菌藥物占藥品收入比例力爭控制在30%以內(nèi)。

4.基本藥物使用比例2659k

5.實行臨床途徑管理病種220個病種。

6、診療服務(wù)指標(biāo)：

（1）甲級病歷率290%；

（2）處方合格率295%；

（3）麻醉處方合格率100%；

（4）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率

100%；

（5）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天；

（6）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)225次/年；

（7）大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MRI、超聲）＞70%；

（8）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房數(shù)270%。

7、履行公共衛(wèi)生職責(zé)指標(biāo)：

（1）傳染病報告率100%

⑵完畢突發(fā)事件醫(yī)療救治等政府指令性任務(wù)100%

8、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理及患者醫(yī)療費用控制：

（1）總資產(chǎn)收益率不低于同行業(yè)平均水平；

（2）門診人均費用、住院人均費用不高于同期、同行業(yè)、同級別醫(yī)

院水平。

9、臨床科研及科技創(chuàng)新：

（1）每年開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不少于5項；

（2）發(fā)表省級論文每100張床位不少于3篇；

（3）科研立項或成果每年不少于3項。

10、行風(fēng)建設(shè):

(1)每年在新聞媒體宣傳不少于12次；

(2)出院患者對醫(yī)療服務(wù)回訪滿意度290%；

(3)門診滿意度290%。

(二)臨床醫(yī)療

1.診斷質(zhì)量指標(biāo)：

(1)門診診斷與出院診斷符合率290%；

(2)入院診斷與出院診斷符合率295%；

(3)手術(shù)前后診斷符合率N95%；

(4)臨床重要診斷與病理診斷符合率260%；

(5)臨床與放射診斷符合率290%；

(6)住院病人外轉(zhuǎn)率W196；

(7)入院二日確診率＞95%c

2.治療質(zhì)量指標(biāo)：

(1)危重病人搶救成功率280%；

(2)住院產(chǎn)婦死亡率＜0.5%；

(3)活產(chǎn)新生兒死亡率＜0.5%；

(4)單病種術(shù)后死亡率《平均值；

(5)麻醉死亡率W0.02%；

(6)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率W0.04%；

(7)清潔手術(shù)切口甲級愈合率295%；

(8)無菌手術(shù)切口感染率WO.5%；

(9)產(chǎn)婦會陰破裂發(fā)生率W10%；

(10)每百張床位嚴(yán)重差錯發(fā)生數(shù)＜1；

(11)醫(yī)院感染發(fā)生率W8%；醫(yī)院感染漏報率W10%；

(12)“三基三嚴(yán)”考試合格率100%；

(13)成分輸血率285%。

3.工作效率指標(biāo)：

(1)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)225次/年；

(2)平均住院日09天；

(3)擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天；

(4)院內(nèi)急會診到位時間＜10分鐘；

(5)急診留觀時間W72小時。

4.病歷及其他醫(yī)療文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

(1)門診病歷書寫合格率290%；

(2)病房甲級病歷率290%；

(3)乙級病歷率W10%；無丙級病歷；

(4)一般處方合格率295%；

(5)毒麻處方合格率100%；

(6)各種申請單、報告單合格率298%。

(三)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

(1)基礎(chǔ)護(hù)理合格率290%；

(2)危重患者護(hù)理合格率290%；

(3)醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；

(4)急救物品完好率100%；

(5)護(hù)理文書書寫合格率295%；

(6)健康教育覆蓋率達(dá)成100%；

(7)無護(hù)理并發(fā)癥(燙傷、褥瘡、墜床)(難免褥瘡例外)；

(8)年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為0；

(9)病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度導(dǎo)90%；

(10)“三基三嚴(yán)”考試合格率100%。

(四)藥劑科質(zhì)量指標(biāo)

1.處方復(fù)核率達(dá)成100%；

2.調(diào)配處方出門差錯率W1/10000；

3.中藥處方飲片誤差W+5%；

4.無假冒偽劣及過期藥品；

(五)綜合考核指標(biāo)

L門診病人人均醫(yī)療費用W同期水平；

2.出院病人人均醫(yī)療費用W同期水平；

3.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；

4.職工對智能部門工作滿意度280%；

5.患者、醫(yī)生、護(hù)士對檢查科、CT室、放射科、B超室、藥劑科、

設(shè)備科、總務(wù)科滿意度290%；

6.藥品收入占總收入比例W43%；

7、患者和社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度290%。

五、貫徹患者安全目的

目的一：嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份辨認(rèn)的準(zhǔn)確

性。

L進(jìn)一步貫徹各項診療活動的核對制度，在抽血、給藥、或輸血時,

至少同時使用兩種患者辨認(rèn)方法，不得僅以房號作為辨認(rèn)依據(jù)。開

展請病人說出自己名字后，再次核對確認(rèn)病人姓名的方法。

2.在實行任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，貢任者都要積極與患者

或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證對的的患者，實行對的

的操作。

3.完善關(guān)鍵流程辨認(rèn)措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者辨認(rèn)準(zhǔn)確

的具體措施、交接程序與記錄文獻(xiàn)C

4.建立使用“腕帶”作為辨認(rèn)標(biāo)記制度，在診療活動中使用“腕

帶”，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。

目的二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做

到對的執(zhí)行醫(yī)囑。

1.對的執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話告知的醫(yī)囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭

臨時醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實行雙重檢查。

3.接獲口頭或電話告知的患者“危急值”或其他重要的檢查結(jié)果時,

接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢查結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)

行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

目的三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)

部位及術(shù)式錯誤。

1建立與實行手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)

必須的文獻(xiàn)資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均

以備妥。

2建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)記的即刻停制度與規(guī)范，并

積極邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實行錯誤

的手術(shù)。

目的四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定。

1制定并貫徹醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實行規(guī)范，配

置有效、便捷的手口生設(shè)備和設(shè)施C為執(zhí)行手部丑生提供必要的保

障。

2制定并貫徹醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手

術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定。

目的五：提高用藥安全。

L建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制

度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)規(guī)定。

2.病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電

解質(zhì)制劑（涉及氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛

劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目的志。

3.病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無菌物

品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒

劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。

4.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴(yán)格的二人核對、署

名程序，認(rèn)真遵循。

5.在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6.病房建立重點藥物用藥后的觀測制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉

這些觀測制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前

的學(xué)習(xí)制度。

7、藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反映的服務(wù)指

導(dǎo)。

8、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈

輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，防止輸液反

映。

目的六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1.“危急值”項目至少應(yīng)涉及有：血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小

板計數(shù)，白細(xì)胞計數(shù)，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。

2.“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房

等部門的急、危重癥患者。

3.對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，特別是分析前

質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、解決的規(guī)

定。

目的七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

L對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、

孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示

標(biāo)記等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。

2.認(rèn)真實行跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度。

3做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房，上

閔護(hù)士配比為1；0.4o假如人力配備局限性，管理者應(yīng)及時進(jìn)行人

力危機(jī)值報告制度。

目的八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1.認(rèn)真實行有效的壓瘡防范制度與措施。

2.貫徹壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實行措施°

目的九：積極報告醫(yī)療安全（不良）事件。

醫(yī)療不良事件報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安

全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺

陷；可增長醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。

1醫(yī)院要提倡積極報告不良事件。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機(jī)制。

2積極參與中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為

行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。

3形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)

境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。

4醫(yī)院可以將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上,

從運營機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的連續(xù)改善，醫(yī)院每年

至少有兩件系統(tǒng)改善方案。

目的十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

L積極邀請患者參與醫(yī)療安全管理，特別是患者在接受手術(shù)、介入

或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險，并請患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。

2.藥物治療時，告知患者用藥目的與也許的不良反映，邀請患者參

與用藥時的核對。

3.告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。

4.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重

要性。

六、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1.內(nèi)

/外

科系

統(tǒng)質(zhì)

量安

全管分扣分得

基本規(guī)定缺陷內(nèi)容

理與值標(biāo)準(zhǔn)分

連續(xù)

改善

年價

標(biāo)準(zhǔn)

項目

1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與連續(xù)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或1

改善工作，貫徹“醫(yī)療質(zhì)量管不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存

理與連續(xù)改善方案”內(nèi)容規(guī)定，在問題的改善缺少計劃性

建立科室質(zhì)量管理小組及工作②缺科室質(zhì)量管理小組及制度

制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與連③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)0.5

3

續(xù)改善開展有效質(zhì)量管理活動0.5

④科室質(zhì)量存在問題改善力度不夠，

相同質(zhì)量問題反復(fù)出現(xiàn)無改善1

④科室質(zhì)量存在問題改善力度不夠，

相同質(zhì)量問題反復(fù)出現(xiàn)無故房

2.每月召開1次科室質(zhì)量與安①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作1

、

全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全會議

質(zhì)3

面、全過程質(zhì)量管理，有記錄②塊改善工作措施及督辦記錄1

量

③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1

管

3.科室貫徹“住院醫(yī)師規(guī)范化①象培訓(xùn)記錄1

理

培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每②抽查考核不合格，每人次扣0.5分1

(12)2

半年進(jìn)行抽查考核1次②抽查考核不合格，每人次扣0.5分

4.制定全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)①續(xù)全員培訓(xùn)計劃1

師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到②科室人員對質(zhì)量管理規(guī)定不熟悉1

知識不斷更新。積極引進(jìn)新技③無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新

術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)內(nèi)容0.5

4討論記錄和操作規(guī)程，有代表④無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑤無

科室特色及水平的技術(shù)項目。開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操0.5

全員參與質(zhì)量管與連續(xù)改善的作規(guī)程0.5

全過程⑥缺少代表科室特色及水平的技術(shù)項

目0.5

1.有常見多發(fā)病”臨床診療指①塊“臨床診療指南”1

南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，②未貫徹“臨床診療指南”1

能純熟運用“診療指南”和③續(xù)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”1

5“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。④未貫初“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”1

患者收入住院治療應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)0.5

理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄

工規(guī)范

⑥缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范

醫(yī)0.5

療2.有合理使用抗生素的規(guī)范，①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對0.5

規(guī)有合理使用抗生素的督查記錄規(guī)范內(nèi)容不了解

1

范及解決措施②無合理使用抗生素的督查記錄及解0.5

⑻決措施

3.有合理使用血液與血液制品①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或0.5

的規(guī)范，有合理使用血液與血醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解

液制品的督查記錄及解決措施②無合理使用血液與血液制品的督查0.5

2

記錄及解決措施

③血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存1

在無明確適應(yīng)證應(yīng)用

分扣分得

項目基本規(guī)定缺陷內(nèi)容

值標(biāo)準(zhǔn)分

1.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故解①科室人員對《條例》內(nèi)容不了解1

決條例》內(nèi)容規(guī)定，貫徹“科②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄③醫(yī)0.5

室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反映標(biāo)1

重點措施”，制定科室”醫(yī)療本的限度

差錯及事故報告解決制度”，④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告解決1

建立醫(yī)療差錯及事故登記本，制度”

8

對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事1

報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論故后的報告解決程序

⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)0.5

療差錯或事故未及時報告醫(yī)務(wù)科，每2

漏報一次扣1分

⑧未登■記、討論發(fā)生的差錯事故1

2.有“普通、疑難患者診療方①未按流程規(guī)定確認(rèn)診療方案2

案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生②各級醫(yī)師處置時間超過流程規(guī)定期1

變化需臨時改變診療方案時需限，每人次扣0.5分

4

按照“住院診療方案臨時改變③臨時改變診療方案時未按程序規(guī)定1

——、時的決定程序”進(jìn)行進(jìn)行

醫(yī)

a

療

3.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報1

安

全療信息要及時請示報告，增長告制度”不了解

(20)工作的危機(jī)感和機(jī)敏性②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置1

2

未及時上報，每漏報1次扣0.5分

②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置

未及時上報，每漏報1次扣0.5分

4.建立“危重患者管理制度”，①塊“危重患者管理制度0.5

科室應(yīng)加強(qiáng)對危重患者的管理②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論0.5

及觀測，進(jìn)行全科討論，對科③科室對危重患者難以處置時未及時1

2室難以處置的危重患者應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣0.5分

填寫“危重患者報告書”上報③科室對危重患者難以處直時未及時

醫(yī)務(wù)科上報醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣0.5分

5.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”1

理制度”及“新開展有創(chuàng)操作②塊”新開展有創(chuàng)操作報批制度”0.5

報批制度”③科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)0.5

2

行，每人次扣0.5分

③科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)

行，每人次扣0.5分

6.履行各項告知程序，貫徹診①對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.50.5

斷、治療、操作告知義務(wù)，充分0.5

是尊重患者權(quán)益，需患者知情②未貫徹告知程序，每例次扣0.5分0.5

2批準(zhǔn)的診斷、治療和操作項目，③科室未列出告知項目目錄0.5

科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益

熟悉目錄內(nèi)容

得

分扣分

值

項目坂本規(guī)定統(tǒng)陷內(nèi)容分

標(biāo)準(zhǔn)

考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單?、偃朐涸\斷與出院診斷不符，每例次1

種病例和臨床?？魄?位住院扣0.5分

病種，重點考核：1.診斷與簍②塊鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣0.5分1

別診斷。入院診斷與出院診斷③擬定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人1

3

相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，擬員，每例次扣0.5分

定診斷者為主治醫(yī)師及以上人③擬定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人

員員，每例次扣0.5分

2.治療方案的對的性。診療方①診療方案的擬定應(yīng)由具有本專業(yè)資1

案的擬定應(yīng)由具有本專業(yè)資格格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，違反1次扣0.5

的主治醫(yī)師負(fù)貢；疑難危至患分1

四、者的診療方案由科主任或副主②疑難危重患者的診療方案由科主任

任醫(yī)師及以上人員制定；診療或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違

病5

種方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；反1次扣0.5分1

病程記錄中有診療方案及實行③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容1

質(zhì)

的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出④病程記錄中缺診療方案及實行的內(nèi)容1

量現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)⑤對診療計劃變更或調(diào)整的因素與背

控整程序景未進(jìn)行討論及記錄

制3.檢查與解決的適宜性（適應(yīng)①醫(yī)技科室檢查項目（CT,MRI,彩2

（30）證、檢查時機(jī)、適宜