中國急性缺血性卒中診治指南2023解讀卒中救治的權(quán)威指引目錄第一章第二章第三章疾病概述與背景診斷流程與評(píng)估急性期治療策略目錄第四章第五章第六章并發(fā)癥管理要點(diǎn)二級(jí)預(yù)防措施康復(fù)與隨訪體系疾病概述與背景1.急性缺血性卒中定義急性缺血性卒中是由于腦動(dòng)脈突然閉塞或嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死的急性腦血管事件，占我國新發(fā)卒中的69.6%~72.8%，是最常見的卒中類型。臨床定義急性期時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，通常指發(fā)病后2周內(nèi)，其中輕型卒中定義為1周內(nèi)，重型卒中可延長至1個(gè)月內(nèi)，不同時(shí)期需采取差異化治療策略。時(shí)間劃分核心病理改變?yōu)槿毖行膮^(qū)不可逆壞死和周圍缺血半暗帶的可挽救腦組織，治療關(guān)鍵在于盡早恢復(fù)血流以挽救半暗帶。病理特征高發(fā)病率與年輕化趨勢(shì):2020年新發(fā)腦卒中病例達(dá)340萬，其中40歲以下患者占比8.5%，較10年前翻倍，反映疾病年輕化趨勢(shì)。巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān):按每位患者8萬元醫(yī)療開支計(jì)算，2020年直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)2720億元，凸顯卒中防治的經(jīng)濟(jì)意義。救治時(shí)效性關(guān)鍵:僅3-4.5小時(shí)黃金救治時(shí)間窗，但早期識(shí)別率不足30%，2020年數(shù)據(jù)顯示出院1年內(nèi)病死率仍達(dá)8.64%。技術(shù)突破需求迫切:指南要求20分鐘內(nèi)完成影像評(píng)估，但實(shí)際達(dá)標(biāo)率低，提示需加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作與技術(shù)創(chuàng)新。流行病學(xué)特征缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)腦血流中斷觸發(fā)能量代謝障礙、興奮性氨基酸釋放、鈣超載、自由基產(chǎn)生等系列病理反應(yīng)，最終導(dǎo)致神經(jīng)元死亡。半暗帶理論缺血中心區(qū)周圍存在血流灌注不足但尚未壞死的腦組織，其存活時(shí)間窗是血管再通治療的重要理論基礎(chǔ)。再灌注損傷恢復(fù)血流后可能引發(fā)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等繼發(fā)性損傷，需通過神經(jīng)保護(hù)措施減輕此類損害。010203核心病理生理機(jī)制診斷流程與評(píng)估2.FAST評(píng)估法通過觀察面部（Face）是否對(duì)稱、手臂（Arm）能否平舉、言語（Speech）是否清晰，結(jié)合時(shí)間（Time）記錄發(fā)病時(shí)間，快速識(shí)別卒中癥狀，適用于院前急救和社區(qū)篩查。NIHSS量表美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）用于量化神經(jīng)功能缺損程度，評(píng)估意識(shí)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野、面癱、肢體肌力等11個(gè)項(xiàng)目，總分越高提示卒中越嚴(yán)重。BE-FAST擴(kuò)展版在FAST基礎(chǔ)上增加平衡（Balance）和眼睛（Eyes）評(píng)估，提高后循環(huán)卒中的識(shí)別率，尤其適用于眩暈或共濟(jì)失調(diào)癥狀患者。快速臨床識(shí)別工具非增強(qiáng)CT首選疑似急性缺血性卒中患者需立即完成頭顱CT平掃，排除腦出血，同時(shí)評(píng)估早期缺血征象（如灰白質(zhì)分界消失、腦溝變淺）。對(duì)時(shí)間窗不明或醒后卒中患者，推薦CT灌注（CTP）或彌散加權(quán)成像（DWI）聯(lián)合灌注加權(quán)成像（PWI），明確缺血半暗帶和核心梗死區(qū)。所有擬行血管內(nèi)治療的患者需完成CTA或MRA，評(píng)估顱內(nèi)-外大血管閉塞部位及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)治療決策。從入院到完成影像學(xué)檢查應(yīng)控制在20分鐘內(nèi)，確保符合血管再通治療的時(shí)間窗要求。多模態(tài)CT/MRI應(yīng)用血管評(píng)估必要性影像時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制影像學(xué)檢查決策路徑NIHSS分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)NIHSS評(píng)分將卒中分為輕度（1-4分）、中度（5-15分）、中重度（16-20分）及極重度（≥21分），不同分層對(duì)應(yīng)不同的治療策略和預(yù)后評(píng)估?；贑T或MRI的阿爾伯塔卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECTS）量化前循環(huán)梗死范圍，10分制中≤7分提示大面積梗死，血管再通風(fēng)險(xiǎn)增高。改良Rankin量表（mRS）用于評(píng)估患者3個(gè)月后的功能獨(dú)立性，0-1分為良好預(yù)后，≥3分提示殘疾，是治療決策的重要參考依據(jù)。ASPECTS評(píng)分系統(tǒng)mRS功能預(yù)后量表嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)急性期治療策略3.溶栓藥物選擇指南推薦阿替普酶作為首選靜脈溶栓藥物，同時(shí)新增替奈普酶、瑞替普酶和重組人尿激酶原作為替代方案，這些藥物經(jīng)過優(yōu)化后具有更低的成本和更高的可及性，尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。時(shí)間窗管理明確靜脈溶栓的黃金時(shí)間窗為發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)，但通過影像學(xué)評(píng)估（如灌注成像）可適當(dāng)延長至6小時(shí)，需嚴(yán)格篩選患者以避免出血風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估溶栓前需排除活動(dòng)性出血、近期手術(shù)史等禁忌證，并通過NIHSS評(píng)分和影像學(xué)結(jié)果綜合評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，確保治療安全性。再灌注治療（靜脈溶栓）適用于大血管閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段）且發(fā)病時(shí)間在6-24小時(shí)內(nèi)的患者，需聯(lián)合CT/MR灌注成像確認(rèn)缺血半暗帶存在。機(jī)械取栓適應(yīng)癥強(qiáng)調(diào)取栓器械的選擇（如支架取栓器、抽吸導(dǎo)管）和操作技巧（快速再通、避免血管損傷），推薦由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)實(shí)施。技術(shù)操作規(guī)范對(duì)于符合條件者，可橋接靜脈溶栓與機(jī)械取栓（先溶栓后取栓），以提高血管再通率并改善預(yù)后。聯(lián)合治療策略取栓后需密切監(jiān)測再灌注損傷（如腦水腫、出血轉(zhuǎn)化），并啟動(dòng)抗血小板或抗凝治療以預(yù)防再閉塞。術(shù)后管理血管內(nèi)介入治療時(shí)間窗決定療效：靜脈溶栓4.5小時(shí)黃金期，機(jī)械取栓可延至24小時(shí)，體現(xiàn)"時(shí)間就是大腦"原則。精準(zhǔn)治療選擇：大血管閉塞首選機(jī)械取栓，小血管病變適用靜脈溶栓，需快速影像學(xué)評(píng)估。多學(xué)科協(xié)作關(guān)鍵：從溶栓到手術(shù)需神經(jīng)內(nèi)科、介入科、外科無縫銜接，優(yōu)化救治流程。個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：老年患者溶栓需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓控制是藥物干預(yù)前提條件。技術(shù)互補(bǔ)性：靜脈溶栓與機(jī)械取栓可序貫使用，部分患者實(shí)現(xiàn)血管再通率最大化。超早期干預(yù)價(jià)值：神經(jīng)保護(hù)劑在6小時(shí)內(nèi)使用可挽救缺血半暗帶，延長有效治療時(shí)間。治療方式適用時(shí)間窗適用人群核心優(yōu)勢(shì)靜脈溶栓(阿替普酶)發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)缺血性卒中非大血管閉塞患者快速溶解血栓，改善腦血流機(jī)械取栓術(shù)發(fā)病后6-24小時(shí)內(nèi)大血管閉塞患者直接清除血栓，延長治療窗口降壓藥物發(fā)病后立即使用高血壓相關(guān)卒中患者控制顱內(nèi)壓，預(yù)防二次出血去骨瓣減壓術(shù)出血量>30ml時(shí)幕上大量腦出血患者緩解顱內(nèi)高壓，挽救生命神經(jīng)保護(hù)劑超早期(6小時(shí)內(nèi))所有缺血性卒中患者減少缺血半暗帶神經(jīng)元損傷時(shí)間窗管理規(guī)范并發(fā)癥管理要點(diǎn)4.病理機(jī)制復(fù)雜：缺血后血腦屏障破壞導(dǎo)致血管源性水腫，細(xì)胞毒性水腫加重占位效應(yīng)，需分階段干預(yù)。關(guān)鍵時(shí)間窗為發(fā)病后24-72小時(shí)，高峰期可持續(xù)5-7天。監(jiān)測手段升級(jí)：推薦聯(lián)合臨床評(píng)估（GCS評(píng)分）、影像學(xué)（中線移位≥5mm）及有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（腦室引流患者），動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。·###階梯式治療策略：一級(jí)干預(yù)：抬高床頭30°、控制體溫及血壓（維持CPP＞60mmHg）二級(jí)干預(yù)：滲透療法（甘露醇0.25-1g/kgq6-8h，目標(biāo)滲透壓300-320mOsm/L）0102030405腦水腫與顱高壓控制出血轉(zhuǎn)化防治通過嚴(yán)格篩選再通治療適應(yīng)癥、優(yōu)化抗栓策略及早期影像監(jiān)測，平衡再灌注獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)。分型指導(dǎo)管理：HI-1型（點(diǎn)狀出血）：維持當(dāng)前抗栓治療PH-2型（血腫＞30%梗死區(qū)）：暫停抗栓并逆轉(zhuǎn)凝血功能出血轉(zhuǎn)化防治關(guān)鍵預(yù)防措施：靜脈溶栓后24h內(nèi)避免聯(lián)合抗血小板治療血壓控制目標(biāo)＜180/105mmHg（取栓后）出血轉(zhuǎn)化防治感染并發(fā)癥處理高危因素識(shí)別：吞咽篩查（VFSS或FEES）陽性患者需48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，避免鼻飼管誤置。病原學(xué)覆蓋：卒中相關(guān)肺炎（SAP）經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)包含革蘭陰性菌（如頭孢曲松+阿奇霉素）。肺部感染防控導(dǎo)管相關(guān)防控：每日評(píng)估留置指征，銀離子涂層導(dǎo)管可降低CAUTI發(fā)生率28%。無癥狀菌尿處理：僅免疫抑制或擬行侵入性操作時(shí)需治療，其余觀察為主。尿路感染管理二級(jí)預(yù)防措施5.抗栓藥物選擇方案抗血小板治療的核心地位：阿司匹林（75-100mg/d）仍為非心源性缺血性卒中的基礎(chǔ)用藥，氯吡格雷（75mg/d）適用于阿司匹林不耐受或高?；颊撸ㄈ绾喜⑻悄虿。?，雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）限用于輕型卒中/TIA早期（21天內(nèi)）?？鼓委煹木珳?zhǔn)化：房顫相關(guān)心源性卒中優(yōu)先推薦新型口服抗凝藥（NOACs），如達(dá)比加群酯、利伐沙班，需根據(jù)腎功能、年齡及出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化調(diào)整劑量；華法林適用于機(jī)械瓣膜等特殊人群，需嚴(yán)格監(jiān)測INR（2.0-3.0）。藥物轉(zhuǎn)換與長期管理：雙聯(lián)抗血小板治療1年后需降階為單藥；抗凝與抗血小板聯(lián)合僅適用于明確合并冠脈疾病患者，需定期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分男性或≥3分女性需抗凝，HAS-BLED評(píng)分≥3分者需權(quán)衡獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)。左心耳封堵術(shù)適應(yīng)癥：適用于長期抗凝禁忌或出血高風(fēng)險(xiǎn)的非瓣膜性房顫患者，術(shù)后仍需短期抗凝（45天）。房顫患者的抗凝決策卵圓孔未閉（PFO）封堵：年齡≤60歲、隱源性卒中且PFO伴高危解剖特征（如房間隔瘤）者，建議封堵聯(lián)合抗血小板治療。心臟瓣膜病干預(yù)：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并房顫需華法林抗凝；生物瓣膜術(shù)后3-6個(gè)月需過渡性抗凝。其他心源性病因管理心源性卒中特殊管理康復(fù)與隨訪體系6.病情穩(wěn)定后立即啟動(dòng)：在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損癥狀不再進(jìn)展后24-48小時(shí)內(nèi)即應(yīng)開始康復(fù)評(píng)估和基礎(chǔ)訓(xùn)練，包括體位管理、關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持等，以預(yù)防廢用綜合征和深靜脈血栓形成。分階段目標(biāo)設(shè)定：根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）分層建議，超早期（24-72小時(shí)）以預(yù)防并發(fā)癥為主，亞急性期（1-4周）側(cè)重功能恢復(fù)訓(xùn)練，慢性期（4周后）強(qiáng)化生活能力重建，需結(jié)合個(gè)體神經(jīng)可塑性窗口期調(diào)整方案。個(gè)體化強(qiáng)度控制：采用改良Rankin量表（mRS）和功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)中重度患者優(yōu)先進(jìn)行床邊康復(fù)，輕度患者可直接轉(zhuǎn)入康復(fù)科，避免過早高強(qiáng)度訓(xùn)練導(dǎo)致二次損傷。早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)卒中單元團(tuán)隊(duì)構(gòu)建必須包含神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師、言語吞咽治療師及心理醫(yī)師，每周至少2次聯(lián)合查房，通過標(biāo)準(zhǔn)化溝通工具（如SOAP筆記）實(shí)現(xiàn)治療無縫銜接。信息化平臺(tái)支持建立電子化轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，急診科-卒中單元-康復(fù)中心數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享，確保影像學(xué)資料、NIHSS評(píng)分變化和康復(fù)計(jì)劃在各部門間高效傳遞，減少信息衰減。家庭-醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)出院前72小時(shí)啟動(dòng)過渡期管理，由個(gè)案經(jīng)理協(xié)調(diào)家庭環(huán)境改造、社區(qū)康復(fù)資源對(duì)接，并提供遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)APP，實(shí)現(xiàn)三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋。質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測設(shè)置7項(xiàng)核心指標(biāo)（如48小時(shí)內(nèi)康復(fù)評(píng)估率、吞咽篩查完成率），通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)，要求多學(xué)科團(tuán)隊(duì)季度復(fù)盤達(dá)標(biāo)率≥90%。01020304多學(xué)科協(xié)作模式長期隨訪管理規(guī)范建立1-3-6-12月階梯式隨訪，首次隨訪需包含Barthel指數(shù)、MMSE