臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控于免疫治療護(hù)理技術(shù)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為腫瘤內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我常感慨醫(yī)學(xué)發(fā)展之快——從化療、靶向治療到如今的免疫治療，每一步都在改寫腫瘤患者的生存結(jié)局。免疫治療通過激活患者自身免疫系統(tǒng)攻擊癌細(xì)胞，讓"帶瘤生存"從夢想照進(jìn)現(xiàn)實(shí)，但它也像一把"雙刃劍"：當(dāng)T細(xì)胞被喚醒后，可能"敵我不分"攻擊正常組織，引發(fā)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。這些不良反應(yīng)可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，輕則皮疹、乏力，重則肺炎、肝炎甚至危及生命。我曾目睹過這樣的場景：一位剛用了2周期PD-1抑制劑的患者，因忽視低熱癥狀，最終發(fā)展為嚴(yán)重免疫性肺炎；也見證過另一位患者，通過護(hù)士細(xì)致的宣教和監(jiān)測，在皮疹初期就及時(shí)干預(yù)，避免了病情進(jìn)展。這些真實(shí)案例讓我深刻意識(shí)到：免疫治療的護(hù)理絕非"打打針、測測血壓"那么簡單，它需要護(hù)士具備精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判能力、動(dòng)態(tài)的評(píng)估思維和個(gè)性化的干預(yù)策略。前言今天，我想結(jié)合一例真實(shí)病例，和大家聊聊免疫治療護(hù)理中那些"看不見的風(fēng)險(xiǎn)"，以及我們?nèi)绾瓮ㄟ^系統(tǒng)化的防控策略，為患者筑起安全防線。02病例介紹病例介紹記得去年冬天，我管過一位62歲的肺癌患者老陳。他是退休教師，平時(shí)愛種點(diǎn)花花草草，性格溫和但有點(diǎn)"怕麻煩"——這后來成了我們護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)。老陳2022年8月確診肺腺癌IV期（T4N2M1，PD-L1表達(dá)70%），基因檢測無敏感突變，一線接受"帕博利珠單抗+培美曲塞+卡鉑"方案化療4周期，療效評(píng)估PR（部分緩解）。2023年3月起進(jìn)入免疫單藥維持治療（帕博利珠單抗200mgq3w）。首次接診時(shí)，老陳精神狀態(tài)不錯(cuò)，但老伴悄悄告訴我："他最近總說沒力氣，早晨遛彎兒都走不動(dòng)，還說后背有點(diǎn)癢，我看好像起了點(diǎn)小紅疹子。"這些細(xì)節(jié)當(dāng)時(shí)并未引起老陳重視，他覺得"癌癥病人哪有不乏力的"。但憑借經(jīng)驗(yàn)，我敏銳意識(shí)到：這可能是免疫治療早期不良反應(yīng)的信號(hào)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對老陳這樣的免疫治療患者，我們的評(píng)估必須"多維度、動(dòng)態(tài)化"。我習(xí)慣用"3+2"評(píng)估法：3大核心系統(tǒng)（皮膚、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)）+2項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)（炎癥標(biāo)志物、心理狀態(tài)）。生理評(píng)估生命體征：老陳入院時(shí)T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，看似正常，但靜息狀態(tài)下主訴"走兩步就喘"，與治療前活動(dòng)耐力（每日3公里散步）差距明顯。皮膚黏膜：背部可見散在紅色斑丘疹，直徑約0.5-1cm，無脫屑、滲液，壓之褪色，患者主訴"陣發(fā)性瘙癢，夜間更明顯"。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，但肺功能提示FEV1/FVC78%（治療前85%），氧飽和度97%（吸空氣）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（WBC6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞4.1×10?/L）、肝腎功能（ALT32U/L，AST28U/L，肌酐78μmol/L）正常；但CRP15mg/L（正常值＜10），SAA（血清淀粉樣蛋白A）22mg/L（正常值＜10），提示輕度炎癥反應(yīng)。心理社會(huì)評(píng)估老陳是家中"頂梁柱"，兒子在外地工作，老伴雖細(xì)心但對醫(yī)學(xué)知識(shí)一知半解。他反復(fù)說："別告訴兒子，他工作忙。"訪談中能感覺到他的焦慮——既怕"拖累家人"，又擔(dān)心"治療無效"。SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分52分（輕度焦慮）。治療相關(guān)評(píng)估回顧用藥史：老陳已完成4周期聯(lián)合治療，本次是第1次單藥維持治療。查閱文獻(xiàn)，帕博利珠單抗單藥治療時(shí)，3級(jí)以上irAEs發(fā)生率約10%，皮膚毒性（皮疹、瘙癢）發(fā)生率30%-40%，肺炎發(fā)生率3%-5%，且多發(fā)生在治療后2-6個(gè)月——老陳正好處于這個(gè)時(shí)間窗口。綜合評(píng)估后，我在護(hù)理記錄中寫下："患者存在免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)（皮膚、肺臟），需重點(diǎn)監(jiān)測；同時(shí)存在因癥狀忽視導(dǎo)致病情進(jìn)展的潛在風(fēng)險(xiǎn)。"04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了4項(xiàng)核心護(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（皮膚毒性、肺炎）與免疫治療激活T細(xì)胞攻擊正常組織有關(guān)依據(jù)：患者已出現(xiàn)皮疹、乏力，炎癥標(biāo)志物升高，處于irAEs高發(fā)期。2.舒適度改變：皮膚瘙癢、乏力與免疫治療引起的炎癥反應(yīng)及代謝改變有關(guān)依據(jù)：患者主訴背部瘙癢影響睡眠，靜息狀態(tài)下活動(dòng)耐力下降。焦慮與疾病預(yù)后不確定性、擔(dān)心不良反應(yīng)及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)4.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏免疫治療不良反應(yīng)自我監(jiān)測知識(shí)與首次接觸免疫維持治療有關(guān)依據(jù)：患者認(rèn)為"乏力是癌癥正常表現(xiàn)"，未主動(dòng)報(bào)告皮疹癥狀。依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)強(qiáng)調(diào)"別告訴兒子"。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：72小時(shí)內(nèi)控制皮疹進(jìn)展，1周內(nèi)乏力癥狀改善（能完成每日1公里散步），2周內(nèi)未發(fā)生3級(jí)以上irAEs，焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50）。圍繞目標(biāo)，我們制定了"預(yù)防-監(jiān)測-干預(yù)"三位一體的措施。預(yù)防：從"被動(dòng)處理"到"主動(dòng)阻斷"皮膚護(hù)理：指導(dǎo)老陳用32-35℃溫水洗澡（避免熱水刺激），禁用肥皂，浴后立即涂抹無香料保濕霜（推薦含神經(jīng)酰胺成分）；瘙癢時(shí)冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次不超過10分鐘），禁止抓撓。01肺臟保護(hù)：病房保持濕度50%-60%，避免冷空氣、粉塵刺激；教會(huì)老陳做縮唇呼吸（用鼻深吸，口緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣的2倍），每日3次，每次5分鐘。01營養(yǎng)支持：針對乏力，建議增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）和維生素B12（瘦肉、動(dòng)物肝臟）攝入，避免高糖飲食（防止血糖波動(dòng)加重乏力）。01監(jiān)測：建立"癥狀-指標(biāo)-行為"三維監(jiān)測網(wǎng)231癥狀監(jiān)測：每日詢問"三痛兩癢"（胸痛、腹痛、頭痛；皮膚癢、眼癢），觀察呼吸頻率（＞22次/分警惕肺炎）、皮疹范圍（記錄"前胸部是否新發(fā)"）。指標(biāo)監(jiān)測：每周查血常規(guī)、肝腎功能、CRP/SAA；每2周期復(fù)查胸部CT（老陳原定第3次維持治療前復(fù)查，我們提前至第2次）。行為監(jiān)測：讓老伴記錄老陳每日活動(dòng)量（用手機(jī)計(jì)步）、睡眠時(shí)長（是否因瘙癢＜6小時(shí)），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)反饋。干預(yù)：早發(fā)現(xiàn)，早處理皮膚毒性干預(yù)：第3天老陳皮疹范圍擴(kuò)大至前胸部，伴少量脫屑。我們立即聯(lián)系主管醫(yī)生，予口服氯雷他定10mgqd，外用0.1%他克莫司軟膏（避開破損處），3天后瘙癢明顯減輕，皮疹顏色轉(zhuǎn)暗。乏力干預(yù)：請康復(fù)師制定"低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)處方"（每日上午10點(diǎn)散步20分鐘，逐步增加），同時(shí)檢測甲狀腺功能（TSH2.8mIU/L，排除甲狀腺功能減退），確認(rèn)乏力與免疫治療相關(guān)后，予輔酶Q10（100mgtid）改善細(xì)胞能量代謝。心理干預(yù)：用"家庭會(huì)議"模式，邀請老陳兒子視頻參與，明確告知"及時(shí)溝通能讓治療更安全"；教老陳做正念呼吸（閉眼專注呼吸10分鐘/次，每日2次），老伴反饋"他現(xiàn)在愿意和我聊病情了"。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療的并發(fā)癥就像"潛伏的變量"，可能突然"爆發(fā)"。我們總結(jié)了臨床最常見的4類irAEs，每類都需要"特異性觀察+精準(zhǔn)護(hù)理"。1.皮膚毒性（最常見，發(fā)生率25%-40%）觀察重點(diǎn)：皮疹形態(tài)（斑丘疹、剝脫性皮炎）、部位（軀干＞四肢）、是否伴黏膜受累（口腔/眼結(jié)膜潰瘍）；瘙癢程度（用數(shù)字評(píng)分法0-10分評(píng)估）。護(hù)理要點(diǎn)：避免日曬（外出穿長袖+戴寬檐帽），禁用酒精類護(hù)膚品；若出現(xiàn)水皰、滲液，需無菌換藥，必要時(shí)暫停免疫治療（3級(jí)以上）。老陳的皮疹屬于2級(jí)（累及體表面積＜30%），經(jīng)局部用藥控制良好，未影響治療。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.免疫性肺炎（最危險(xiǎn)，致死率約15%）觀察重點(diǎn)：干咳（夜間加重）、進(jìn)行性呼吸困難（爬2層樓即喘）、低氧血癥（SpO?＜93%）；聽診是否有Velcro啰音（類似頭發(fā)摩擦聲）。護(hù)理要點(diǎn)：一旦懷疑肺炎，立即高流量吸氧（4-6L/min），急查胸部CT（磨玻璃影/實(shí)變影）和血?dú)夥治觯慌浜厢t(yī)生使用激素（潑尼松1-2mg/kg/d），監(jiān)測血糖、血壓（激素易誘發(fā)高血糖、高血壓）。3.免疫性肝炎（發(fā)生率5%-10%）觀察重點(diǎn)：尿色加深（茶色尿）、皮膚黃染、右上腹隱痛；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（ALT/AST＞3倍正常值，或總膽紅素＞2倍）。護(hù)理要點(diǎn)：指導(dǎo)低脂飲食（避免油炸食品），避免肝毒性藥物（如對乙酰氨基酚）；嚴(yán)重者需護(hù)肝治療（還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：提醒患者定期查甲狀腺功能（每6-8周），甲減患者需終身服用左甲狀腺素鈉，強(qiáng)調(diào)"不能自行停藥"。觀察重點(diǎn)：甲狀腺功能異常最常見（甲亢表現(xiàn)為心悸、手抖；甲減表現(xiàn)為怕冷、便秘）；腎上腺功能不全可出現(xiàn)低血壓、乏力加重。4.內(nèi)分泌毒性（甲狀腺/垂體/腎上腺，發(fā)生率5%-15%）07健康教育健康教育免疫治療的效果和安全性，70%取決于患者的自我管理能力。我們的健康教育必須"分階段、場景化"，讓知識(shí)從"紙上"落到"日常"。治療前：建立"風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)"藥物認(rèn)知：用比喻解釋"免疫治療原理"（像"喚醒沉睡的警察"），說明"不良反應(yīng)不是治療無效，而是免疫系統(tǒng)在工作"。預(yù)警信號(hào)：發(fā)一張"紅色卡片"，列出必須立即就醫(yī)的癥狀：高熱（＞38.5℃）、持續(xù)干咳＞3天、眼痛/視力模糊、嚴(yán)重腹瀉（＞5次/天）。治療中：強(qiáng)化"癥狀管理"皮膚護(hù)理：教老伴如何"看皮疹"（用手機(jī)拍照對比，標(biāo)記范圍），演示"正確涂藥手法"（從中心向外打圈，薄涂）。呼吸監(jiān)測：送老陳一個(gè)指脈氧儀，教他"每天早晨起床后測SpO?，低于95%要聯(lián)系護(hù)士"。治療后：落實(shí)"長期隨訪"隨訪計(jì)劃：制定"3-6-12"隨訪表（治療后3個(gè)月每2周電話隨訪，6個(gè)月每月門診復(fù)查，12個(gè)月全面評(píng)估）。生活方式：鼓勵(lì)繼續(xù)種花（適度活動(dòng)+接觸自然緩解焦慮），但提醒"戴手套避免花粉刺激皮膚"。老陳出院時(shí)，老伴握著我的手說："以前總覺得護(hù)士就是打針，現(xiàn)在才知道，你們教的這些比藥還管用。"這句話讓我更確信：健康教育不是"說教"，而是幫患者成為自己的"第一護(hù)理者"。08總結(jié)總結(jié)從老陳的案例中，我深刻體會(huì)到：免疫治療的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控，本質(zhì)上是"以人為中心"的精準(zhǔn)照護(hù)。它要求我們不僅要掌握irAEs的病理機(jī)制，更要讀懂患者的"癥狀語言"——一句"最近特別累"可能是肺炎的前兆，一處"不癢的小紅點(diǎn)"可能是肝