目錄第一篇核心制度分級護理制度 1查對制度 4醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行制度 13患者身份識別制度 18護士值班與交接班制度 19護理查房制度 21護理會診制度 22護理病例討論制度 24急危重患者護士搶救制度 25危重患者護士管理制度 26安全輸血護士管理制度 27護理安全（不良）事件報告制度 28第二篇護理管理護理目標管理制度 33護理質(zhì)量與安全管理委員會工作制度 33護理質(zhì)量安全管理制度 34護理質(zhì)量檢查考評制度 35護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進制度 36護理部工作制度 37護理例會制度 38護理工作請示制度 39護士長管理文件書寫制度 40護士長夜查房制度 41第三篇護理人力資源管理護士條例 42護士管理制度 49護理人員注冊、執(zhí)業(yè)管理制度 50護理人員執(zhí)業(yè)準入制度 54特殊崗位專業(yè)護士培訓與準入制度 55夜班護士準入制度 58護士分層管理制度 59護理人員崗位管理制度 59?？谱o士管理制度 60護士輪轉(zhuǎn)制度 61護理人員轉(zhuǎn)崗（科）管理制度 62護士排班制度 63護理人員緊急調(diào)配制度 64護理人員績效考核制度 64第四篇臨床護理工作病房管理護理工作制度 65病房安全管理制度 66病房藥品管理制度 67劇、毒、麻、高危險藥品護士管理制度 67安全用藥護理管理制度 68用藥后護士觀察制度 68物品、器材管理制度 69病區(qū)常見儀器、設備和搶救物品管理制度 70一次性醫(yī)療用品使用管理制度 71冰箱管理制度 72病房護理人員工作制度 73整體護理工作制度 74護理文書書寫質(zhì)量管理制度 74優(yōu)質(zhì)護理服務保護制度及措施 76病房護士巡視制度 77患者護理評估制度 78高風險住院患者護理評估制度 80危重患者護士風險評估制度 81治療室、處置室等工作制度 82檢查室工作制度 83病區(qū)搶救室護士工作制度 83急危重癥患者先搶救后付費制度 85護理工作標識管理制度 87護理新項目、新技術準入制度 89各項檢查和標本送檢制度 90患者入院、出院制度 90健康教育制度 91出院患者隨訪工作制度 92出院患者預約管理制度 94尸體料理制度 94第五篇患者安全管理患者安全管理制度 95患者腕帶使用制度 96防跌倒、墜床等意外傷害管理制度 97新生兒墜床／摔傷的安全防范措施 99患者壓瘡管理制度 101導管安全管理制度 108重點環(huán)節(jié)應急管理制度 108患者轉(zhuǎn)運與交接制度 110重要護理操作告知制度 113保護患者隱私制度 113第六篇教學科研管理護理部護理教學工作制度 114護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度 115新護士崗前培訓制度 116護理實習帶教制度 117實習護生管理制度 118第七篇重點部門工作手術室護士工作制度 121手術病人安全管理制度 122手術室護士安全核查制度及流程 123手術室護士交接班制度 128手術室無菌操作制度 128手術器械物品管理制度 129手術物品清點制度 130手術患者護士術前和術后訪視制度 131手術室參觀制度 132手術室接送病人制度 133手術室標本存放制度 134特殊感染手術護士處理制度 134手術室護士差錯事故防范制度 135手術患者手術部位護士確認制度 138產(chǎn)房護士查對制度 138母嬰同室工作制度 139新生兒入室制度 139洗浴室管理制度 140新生兒科護理工作制度 140新生兒科、NICU近視參觀制度 143門診護理工作制度 143門診注射室護理工作制度 144計劃生育手術室管理制度 145計劃生育手術室工作制度 148計劃生育手術室標本管理制度 149消毒供應科護士工作制度 149消毒供應科護士消毒隔離制度 150消毒供應科護士監(jiān)測制度 153消毒供應科質(zhì)量管理制度 156消毒供應科質(zhì)量追溯制度 157消毒供應科滅菌物品召回制度 158消毒供應科儀器設備管理制度 158消毒供應科職業(yè)安全防護制度 159第八篇崗位職責護理部主任職責 161護理部副主任職責 162總護士長職責 163護理部干事職責 163護士長職責 164臨床護士職責 166責任組長職責 167責任護士職責 168助理護士職責 169主任(副主任)護師職責（暫時無） 169主管護師職責 170護師職責 171第一篇核心制度分級護理制度一、定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的制度。二、制度要求1.分級方法：護士采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分確定患者自理能力等級。醫(yī)生應了解患者Barthel指數(shù)評定結(jié)果，依據(jù)患者病情和(或)自理能力等級，開具分級護理醫(yī)囑，以醫(yī)囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標記(特級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標記，病危用紅色三角形，病重用紅色圓圈，傳染病用黃色三角形)。護士應根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制定的診療計劃，擬定相應的護理計劃、落實護理措施并及時記錄。醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化，動態(tài)評估并及時調(diào)整患者護理級別和護理計劃。2.分級依據(jù)及要求(1)特級護理分級依據(jù)：維持生命實施搶救性治療的重癥監(jiān)護就診者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的就診者；各種復雜或者大手術后，嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的就診者。護理要點：1.根據(jù)病情做好護理評估，制定護理計劃，并嚴格執(zhí)行；2.護士要知曉病情，做到七知道。即一般資料、診斷、主要病情、治療、陽性體征、主要護理問題及護理措施、病情變化的觀察重點；3.嚴密觀察就診者的病情變化，監(jiān)測生命體征，準確及時記錄治療、特殊檢查、液體出入量、病情變化及護理過程；4.加強基礎護理和?？谱o理，做到一短(指(趾)甲短)、六潔(口腔、手足、頭發(fā)、皮膚、會陰、床單位清潔)；視就診者情況，做好口腔、皮膚、會陰護理(留置尿管者每日1-2次)，預防合并癥發(fā)生；5.保持就診者的舒適和功能體位。保持各種導管清潔、通暢、位置正確、定期沖洗、消毒及更換；6.根據(jù)醫(yī)囑，實施治療、給藥，觀察治療、用藥后的反應，做好告知和健康指導；7.昏迷病人要采取安全保護措施，防止墜床、外傷；協(xié)助咳嗽咳痰，及時吸出口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止室息；8.張口呼吸的就診者，用濕紗布蓋住口唇，眼瞼不能閉合者，要定時沖洗眼瞼，點眼藥水或藥膏保護，或用油紗布遮蓋眼部9.根據(jù)醫(yī)囑給予合理飲食，保證營養(yǎng)和病情治療需要，必要時做好記錄。備急救藥品及器材，隨時做好搶救準備；10.實施床旁交接班。(2)一級護理分級依據(jù)：病情趨向穩(wěn)定的重癥就診者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的就診者；手術后或者治療期間需嚴格臥床的就診者；自理能力重度依賴的就診者。護理要點：1.每1小時巡視一次，觀察就診者病情變化；根據(jù)就診者病情，測量生命體征，做好記錄；2.護士要知曉病情，做到七知道。即一般資料、診斷、主要病情、治療、陽性體征、主要護理問題及護理措施、病情變化的觀察重點；3.加強基礎護理和專科護理，做到就診者一短六潔，根據(jù)病情進行皮膚、口腔護理、會陰護理(留置尿管者每日1-2次)，預防合并癥發(fā)生；4.保持管道清潔通暢，位置正確，引流液定時傾倒、消毒、更換；5.根據(jù)醫(yī)囑，實施治療、給藥，觀察治療、用藥后反應，做好告知和健康指導；6.注意翻身拍背，昏迷病人每2小時翻身一次，協(xié)助咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢，預防合并癥發(fā)生；7.臥床休息，做好心理護理，提供護理適宜康復、健康指導，幫助生活上的照顧(如飲食、洗臉、漱口、大小便等)。(3)二級護理分級依據(jù)：病情趨于穩(wěn)定，或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴者；病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴者。護理要點：1.每2小時巡視患者，觀察就診者病情變化。根據(jù)就診者病情，測量生命體征，做好記錄；2.正確實施護理措施，協(xié)助生活護理、保持一短六潔；3.根據(jù)醫(yī)囑，實施治療、給藥，觀察治療、用藥后反應，做好告知和健康指導；4.臥床休息，病情允許時可在室內(nèi)活動，正確實施安全保護措施；5.提供護理相關健康指導。（4)三級護理分級依據(jù)：病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴者。護理要點：1.每3小時巡視就診者，觀察就診者病情變化，按常規(guī)監(jiān)測生命體征做好記錄；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥，履行告知義務；3.保證休息，注意飲食；督促就診者做好個人衛(wèi)生；4.提供護理相關的健康指導。查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。（二)基本要求1.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用“姓名+門診號或住院號”兩項查對患者身份，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備識別患者身份時，仍需口語化查對。2.醫(yī)囑查對(1)醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應查對就診者姓名、性別、床號、住院號(門診號)診斷等信息。(2)護理醫(yī)囑查對①處理醫(yī)囑前應查對醫(yī)囑的床號、姓名、醫(yī)囑內(nèi)容、時間、用法和醫(yī)生簽名。②執(zhí)行醫(yī)囑前嚴格執(zhí)行“三查八對”。對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)有關醫(yī)師核對無誤后，方可執(zhí)行。③危重病人搶救時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護士應復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行。對搶救中用過的空藥瓶，經(jīng)兩人核對無誤，醫(yī)囑補寫完畢后，方可棄去。④醫(yī)囑執(zhí)行后，護士要再次核對后簽全名、執(zhí)行時間。⑤醫(yī)囑查對工作應班班進行，參加查對人員至少兩人以上，在醫(yī)囑查對登記本上將查對情況進行記錄并簽全名。⑥醫(yī)囑重整后需經(jīng)另一人查對無誤后，方可執(zhí)行。⑦護士長負責督查每日的醫(yī)囑查對工作，每周至少組織一次科室全部醫(yī)囑查對工作，對工作中存在的失誤進行認真分析，提出整改措施，并在醫(yī)囑查對登記本上記錄。3.輸血查對(1)血樣采集查對①根據(jù)輸血醫(yī)囑由兩名護士(若護士單獨值班，應請醫(yī)生核對攜帶病歷于床邊當面核對就診者床號、姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、血型和診斷，輸血申請單、貼好標簽的試管、就診者三者一致，抽取血標本，采集者簽名。②查對及抽血時如有疑問，應與主管醫(yī)生、高年資護士重新核對，確認無誤后重新填寫(打印)輸血申請單及標簽，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修改。③抽取的血標本及交叉配血單應及時由護理人員或?qū)ｉT人員送至輸血科并做好交接、核對及復收。（2）發(fā)血取血查對①血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，值班期間一人工作時要重復做一次。②發(fā)血時，取血人要與輸血科工作人員在交接單上按要求逐項完成查對工作，重點做好“三查八對”，即檢查血液有效期、血袋有無破損、血液外觀質(zhì)量，核對血袋上的床號、姓名、住院號、血(袋)號、血型、血液種類和劑量、交叉配血試驗結(jié)果，雙方核對無誤后在“輸血安全管理記錄單”上簽全名及取血時間。③發(fā)血后，受血者和供血者血液標本保留24小時，以備必要時查對復核。④遇有下列情形之一，一律不得發(fā)取血：a.標簽破損、字跡不清；b.血袋破損、漏血；c.血液中有明顯的凝塊；d.血漿呈乳糜狀或暗灰色；e.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；f.未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；g.紅細胞層呈紫紅色；h.過期或其他須查證的情況。(3)

輸血查對①輸血前就診者查對：須由2名醫(yī)護人員執(zhí)行“八對”，按照“輸血安全管理記錄單”逐項完成查對工作，即查對床號、姓名、住院號、血瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類和劑量，并核對確認血袋上標簽與配血報告單上相符。②輸血前用物查對：“三查”即查血的有效期、檢查血袋的采血日期、血的質(zhì)量、血袋有無外滲、血液外觀質(zhì)量、確認無溶血及凝血塊、無變質(zhì)、輸血裝置是否完好、檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。③輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血單）共同到就診者床旁與就診者家屬起三人核對就診者信息，按照“輸血安全管理記錄單”逐項完成查對工作，即床號，詢問就診者姓名，查看床頭卡，手腕帶，清醒病人詢問血型，以確認受血者。④完成輸血操作后，應再次按照“輸血安全管理記錄單”逐項完成查對工作，輸血完畢，輸血護士負責將血袋、一次性輸血耗材用黃色垃圾袋，在袋上標明就診者姓名、科室、床號后冰箱保存24小時之內(nèi)送回輸血科，并記錄。⑤輸血過程應及時做好記錄，并張貼交叉配血報告單及血液制品輸注操作環(huán)節(jié)監(jiān)測表單保存在病歷中。4.飲食查對(1)每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。(2)飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。(3)開飯時在就診者床前再次查對。(4)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。5.給藥查對(1)給藥必須嚴格進行“三查八對一觀察”：執(zhí)行前、執(zhí)行中、執(zhí)行后查(查八對的內(nèi)容)。對姓名、住院號、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察用藥后反應。并在相應的醫(yī)囑單及執(zhí)行單上簽全名。(2)備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、質(zhì)量、有效期和批號。水劑、片劑注意有無變質(zhì)；藥瓶、針劑有無裂痕；液體有無瓶口松動、渾濁、漏液等。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。(3)備藥完畢須經(jīng)第二人核對無誤后方可使用(4)易致過敏藥物，給藥前應詳細核對有無過做史，是否做過敏試驗。(5)使用毒、麻、精神藥物時，要經(jīng)過雙人反復核對，用后保留藥瓶。(6)多種藥物同用時，要查對有無配伍禁忌。(7)執(zhí)行藥療時，如病人提出疑問，應及時查清核對無誤，經(jīng)解釋取得病人理解后，方可執(zhí)行。(8)給藥三步查對法：第一步：治療單與電子醫(yī)囑核對。第二步：治療單與瓶簽及準備好的藥物核對。第三步：治療單、準備好的藥物與病人的核對。6.手術及有創(chuàng)操作查對(1)接手術就診者時，手術室人員與病區(qū)責任護士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標識、術前用藥、所帶的術中用藥、醫(yī)用耗材、病歷及術前準備完成情況等，填寫手術就診者交接記錄單。(2)手術前遵照《手術安全核查制度》和《手術風險評估制度》的相關規(guī)定進行手術醫(yī)師、麻醉師、手術室護士的三方查對。(3)術前器械和巡回護士雙人查對無菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡及手術器械是否符合要求。對使用各種手術體內(nèi)植入物之前，應對其標示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。

使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于《手術清點記錄單》上。(4)手術前、縫合前、縫合完畢必須由器械和巡回護士共同清點(無洗手護士時由手術醫(yī)生負責)所有敷料和器械數(shù)；清點時，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數(shù)目的準確性，記錄于《手術清點記錄表》并簽名。術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。清點物品數(shù)目不符時，不得關閉體腔和交接班。(5)手術中擬切除病灶或器官時，應再次核文確認無誤后方可實施切除手術。(6)凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應詳細記錄在(手術清點記錄表》上，術畢手術者確認簽字，以便取出時核對。(7)術中切除或者留取的標本，應與標簽、病理申請單上病人的姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數(shù)量等核對無誤后，及時送檢。(8)術畢送病人回病室、復蘇室或監(jiān)護室時，交接雙方應再次對病人的基本信息、生命體征、用藥情況等進行查對交接。7.供應室查對(1)回收后的器械物品：雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。(2)清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制時間、浸泡消毒時間。(3)包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。(4)滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。(5)滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。(6)發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。(7)隨時檢查供應室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。8.各種檢查、檢驗查對(1)接送病人檢查前與檢查時，持檢查單與病人查對科室、床號、姓名，檢查內(nèi)容、部位、時間。(2)采集檢驗標本前，護士接到檢驗單后，核對病人的床號、姓名、住院號、化驗項目，選擇合適容器進行粘貼。(3)采集檢驗標本時，將檢驗單、標本容器與病人進行查對，確保床號、姓名，化驗項目、方法、數(shù)量、時間無誤后，方可采集。9.藥房查對(1)配方前，查對科別、床號、住院號(門診號)、姓名、性別、年齡、處方日期。應對處方用藥進行查對審核，對規(guī)定必須做皮試的藥物，是否注明過敏試驗及結(jié)果，用藥與臨床診斷的相符性。劑量、用法、劑型與給藥途徑；是否有重復給藥，是否有藥物相互作用和配伍禁忌等。(2)配方時，做到“四查十對”，即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。(3)發(fā)藥時，實行“四查、一交代”，即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相行；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。(4)查對麻醉、精神藥品處方的顏色是否正確，內(nèi)容是否完整、正確，有無超限，處方與病歷是否相符。10.檢驗科查對(1)采集標本時，查對科別、床號、姓名、住院號(門診號)、檢驗目的。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。11.輸血科查對(1)取血者將受血者血樣本與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。(2)交叉配血應逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO型(正、反定型)，并常規(guī)檢查就診者Rh(D)血型，正確無誤時進行交叉配血。(3)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”；一人值班時操作完畢后自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結(jié)果。(4)發(fā)血時，應與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。12.病理科查對(1)收集標本時，查對科別、姓名、性別、年齡、住院號(門診號)、聯(lián)號(條碼)、標本、固定液。做到三核對(核對申請單填寫是否符合規(guī)范、核對臨床診斷及檢查目的是否清楚、核對是否己交費)。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名、住院號(門診號)。13.影像科查對(1)檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、住院號(門診號)、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、住院號(門診號)、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)使用造影劑時應查對就診者有無造影劑過敏史。(4)發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名、住院號(門診號)。14.理療科(1)各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行制度一、制度要求（一）護士抄(轉(zhuǎn))醫(yī)囑必須認真核對，確保準確無誤，轉(zhuǎn)抄者簽名必須簽名清晰。（二）護士執(zhí)行醫(yī)囑必須嚴密、嚴謹、嚴肅，由注冊護士執(zhí)行（三）執(zhí)行醫(yī)囑前先查對床號姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法是否正確，醫(yī)生是否簽全名，醫(yī)囑有疑問處須核對清楚后方可執(zhí)行。（四）執(zhí)行醫(yī)囑分輕重緩急，先執(zhí)行臨時醫(yī)囑再執(zhí)行長期醫(yī)囑，即刻醫(yī)囑立即執(zhí)行。（五）執(zhí)行藥物過敏試驗醫(yī)囑后，陽性用紅色筆填(+)，陰性用黑色筆填(-)，24小時后出現(xiàn)遲緩反應用紅色筆填(+)。（六）除搶救或手術中，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)兩人核對無誤后執(zhí)行，并留下空安瓶待醫(yī)囑開完后再丟棄，3.7凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，在交班本上注明，并注明執(zhí)行時間及簽全名（七）執(zhí)行分組輸液醫(yī)囑時，要嚴格按醫(yī)囑順序執(zhí)行。設兩張輸液卡片(治療室和病房各一張)，抗菌素現(xiàn)用現(xiàn)配，保證療效。（八）護士每班要查對醫(yī)囑，每日總查對一次，護士長每周總查對一次，簽全名（九）醫(yī)囑核對處理流程（圖1）（十）模糊醫(yī)囑處理流程（圖2）（十一）緊急情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑流程(圖3)

患者身份識別制度一、制度要求（一）醫(yī)護人員在各類診療活動中，對患者使用門診號或住院號作為唯一識別編碼，必須嚴格執(zhí)行查對制度，同時使用‘姓名+門診號或住院號”兩項核對患者身份，禁止用房間或床號作為識別的依據(jù)不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。確保對正確的患者實施正確的操作。（二）各科室住院患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標識佩戴在左手腕處：新生兒必須實行雙““腕帶”，佩戴在左手腕處和左腳腕處(如若左側(cè)肢體缺佩戴在右側(cè))“腕帶”上標注內(nèi)容必須包含患者的“姓名、科室、住院號、性別、年齡、床號和藥物過敏、血型”這些基本信息。（三）護士在為患者使用“腕帶”標識時，實行雙核對(腕帶與床頭卡同時核對)，準確識別患者身份（四）有創(chuàng)診療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護人員應讓患者或家屬陳述患者姓名、住院號確認患者身份。（五）在診療活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進行溝通，嚴格執(zhí)行查對制度，保證對患者實施正確的操作。（六）對重點環(huán)節(jié)患者識別，如：門急診、病房、產(chǎn)房、手術室、新生兒病房、ICU之間患者識別，無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：1、門診重危病人入院：由醫(yī)務人員護送，確保轉(zhuǎn)運安全；出示病人在門診就診的門診病歷：認真與收治科室醫(yī)護人員交接，內(nèi)容包括病人一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，無誤后方可離開。2、病房與手術室術前、術后轉(zhuǎn)接病人：雙方護士認真查對，嚴格按照《手術病人交接單》內(nèi)容進行交接，并核對簽名。3、病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接病人：雙方護士認真查對，嚴格按照《手術病人交接單》內(nèi)容進行交接，并核對簽名。4、兒科、產(chǎn)科、產(chǎn)房、手術室之間轉(zhuǎn)接病人：雙方護士認真查對，嚴格按照《病人交接單》內(nèi)容進行交接，并核對簽名。5、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者識別應由兩名及以上醫(yī)務人員或與患者家屬/家長共同對就患者身份進行識別，轉(zhuǎn)接病人時，雙方護士認真查對，嚴格按照《病人交接單》內(nèi)容進行交接，并核對簽名。護士值班與交接班制度一、制度要求（一）護士實行8小時值班制。值班護士應具備獨立處理醫(yī)療保健突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院護士、進修護士、實習護士不得獨立承擔值班任務。（二）值班人員必須堅守崗位，履行職責，做好病區(qū)管理工作，保證各項治療、護理工作準確及時的進行。遇有疑難問題時應及時報請護士長處理。（三）護士應嚴格按照《護士排班表》輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，應經(jīng)護士長同意后在《護士排班表》上注明。下一班護士未到崗，上一班護士不得離開崗位。（四）各科室均實行早班集體交接班，由科室負責人召集全科室醫(yī)護人員開晨會，值班人員報告值班情況，科主任、護士長應予以講評，布置工作。（五）按時交接班，交班者在交班前應完成本班的各項工作，補充常規(guī)使用物品，為下一班做好必需用品的準備接班者提前15分鐘到病房，閱讀病室報告、重點病人(如危重、手術、新病人)的病情記錄。完成各種物品清點、交接并簽名，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。（六）交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床旁交清。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負責。（七）交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。（八）對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應及時與主管醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應的措施，必要時向院總值班匯報。做好記錄。（九）為加強各班職責，減少交接班時忙亂要求做到。1、工作不完成不交接。2、重癥病情交待不清不交接，護理不周不交接。3、為下班工作準備不全不交接。4、物品器械數(shù)目不清不交接。5、著裝不整齊，工作環(huán)境不整潔，不交接。（十）交班內(nèi)容1、病人動態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。2、病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結(jié)果，治療、護理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏)；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度、家庭的態(tài)度和支持情況等。護理查房制度一、制度要求（一）由護理部、科護士長及護士長組織，應有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房解決實際問題。（二）護理查房包括行政、業(yè)務、教學、夜查房。1、護理行政查房制度。（1）護理部、科護士長每月一次，科室護士長每日五查。（2）主要檢查科室管理、崗位責任制、規(guī)章制度的執(zhí)行情況，并檢查護士服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹落實情況。（三）護理業(yè)務查房制度。（四）各科室每月一次，科護士長、護理部每季度一次。1、護理部查房指定查房科室，并組織全院護理人員參加。2、主要檢查護理程序的應用、基礎護理、?？谱o理工作及新業(yè)務、新技術開展情況、學習疾病相關知識，討論重癥護理或選擇有指導意義的病例，從病人的診斷、治療、護理效果及其相互之間影響，進行分析、評價、總結(jié)經(jīng)驗，找出差距，制訂出新的護理計劃（五）護理夜查房。1、每周一次。2、主要檢查夜間各科護理人員病區(qū)管理、崗位責任制、規(guī)章制度的執(zhí)行情況、護理工作質(zhì)量。護理會診制度一、制度要求（一）護理會診按照緊急程度分為急會診、平會診；按照參加人員的類別分為科間會診、多學科會診、院外會診(包括外出會診及外院來院會診)等。(二)會診護士資質(zhì)：?？谱o士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員參加。（三）會診時限1、平會診：應邀科室應在24小時內(nèi)派有會診資質(zhì)的護士進行會診2、急會診：被邀請科室護士在接到會診通知后，應在10分鐘內(nèi)到場會診。3、科間會診。護理業(yè)務、技術方面存在疑難問題，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由責任護士提出，按要求填寫“護理會診記錄單”，寫明請求會診理由，護士長批準后提交被邀請科室；會診時責任護士應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見；會診護士會診后應填寫會診意見。4、急會診。凡病情危急需會診者，申請科室護士首先電話通知擬請科室，隨后完善護理會診記錄單并注明“急””字(注明時間，具體到時、分)，會診護士在簽署會診意見時應注明時間(具體到時、分)。5、多學科會診。病情疑難復雜需要多科室共同解決。多學科會診由科室護士長提出，報護理部同意或護理部指定并決定會診日期。會診科室應提前填寫《護理會診記錄單》報護理部，有護理部通知有關科室人員參加。會診時由護理部或申請會診科室負責人主持召開，必要時請業(yè)務副院長參加，主持人總結(jié)歸納，力求明確并統(tǒng)一診治意見。責任護士認真做好記錄，并將會診意見記入病程記錄。6、外出會診（1）外院邀請我院專家，應向護理部提交書面申請(特殊緊急情況下可以電話聯(lián)系，書面資料后續(xù)完善)，護理部同意后及時與相應科室負責人聯(lián)系，科室在不影響本院(科)正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排護士外出會診并登記。（2）專家外出會診前必須到護理部登記。會診結(jié)束后，應當在返回本單位2個工作日將外出的有關情況報告所在科室負責人和護理部。（3）專家外出會診應詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫護理文書，會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和護理規(guī)范、常規(guī)。（4）建立外出會診管理檔案。若未經(jīng)醫(yī)院批準私自外出從事醫(yī)療活動，發(fā)生任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等不良后果，由個人負責。7、外院來院會診（1）會診范圍：本院不能解決的護理業(yè)務、技術方面的疑難問題，可邀請院外專家會診。（2）邀請程序：邀請院外會診原則上需患者及家屬同意，必要時須征得其書面同意。所在科室護士長提出并填寫會診邀請單，護理部批準備案，必要時分管院長批準，方可與應邀醫(yī)院聯(lián)系，原則上由護理部與應邀醫(yī)院護理部聯(lián)系，由對方指派會診專家。會診由邀請會診科室的護士長主持，并安排護士陪同，責任護士報告患者情況和做好會診記錄工作。（3）申請科室在請院外護士會診前須進行全科討論(急診除外)，必要時進行多學科會診。申請科室要認真做好會診前準備工作，會診時應認真做好記錄。確保會診質(zhì)量。（4）未經(jīng)院部審批擅自邀請會診造成的糾紛由邀請會診的科室承擔全部責任，并追究科室護士長責任。護理病例討論制度一、制度要求（一）凡遇疑難危重、大手術、新項目、新技術及死亡病例等，要進行病例討論（二）討論由各護理組提出或護士長指定，護士長主持，全科護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員參加。各科室每月組織病例討論至少1次。（三）病例討論前責任護士應做好準備，整理完善有關材料，匯報患者存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束后由主持人進行總結(jié)。（四）責任護士負責記錄討論情況，討論主持者審核、簽名，參加病例討論成員中應當至少有1人具有主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格。（五）護理病例討論重點1、討論疑難、搶救、重危、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出合理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗。找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。急危重患者護士搶救制度一、制度要求（一）搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。（二）如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報，并接受護理部的組織、調(diào)配和指導（三）搶救醫(yī)生尚未到達時，護理人員應立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情，根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等，并為進一步搶救做準備。（四）參加搶救的護理人員嚴格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要及時詳細記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時應加以復述，醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行，搶救后請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑（五）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。（六）各護理單元應備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標記清楚。做到五定(定種類、定位放置、定量保管、定期消毒、定期清點，)，三無(無過期、無變質(zhì)、無失效)，二及時(及時檢查、及時補充)，一專(專人保管)，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存及登記，每月至少清查一次。（七）做好搶救登記及搶救后的處置工作。危重患者護士管理制度一、制度要求（一）護士應熟悉所管危重患者的病情、診斷、治療及護理，正確實施基礎護理和專科護理，密切觀察患者病情，做好相關急救準備。如患者病情變化，應立即通知醫(yī)生處理，及時、客觀、準確做好護理記錄。（二）護士下班前除做好護理病歷記錄外，必須將危重患者病情、治療、觀察重點，向下一班護士以書面及床頭兩種形式交班，不得僅作口頭交班。（三）實行危重患者護理質(zhì)量三級控制，責任護士負責全面評估患者護理問題、制定詳細的護理計劃、落實各項護理措施，并向責任組長匯報，責任組長需及時查看危重患者護理工作落實情況。對護理疑難問題，應匯報護士長進行討論后落實護理方案。（四）實行危重患者主管護士參與醫(yī)療查房制，以利于制定正確、科學、合理的護理計劃，（五）對病情復雜、護理難度大，涉及多個專業(yè)科室護理的危重患者，科室需上報護理部，必要時組織全院護理專家實行全院會理會診。安全輸血護士管理制度一、制度要求（一）根據(jù)輸血醫(yī)囑由二名護士(若護士單獨值班，應請醫(yī)生核對)攜帶病歷于床邊核對相關信息，確定無誤后再抽取血標本。（二）采集血標本時，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取，以防影響血型交叉試驗結(jié)果。要求每次只能為一位病人采集，禁止同時采集二位病人的血標本，避免發(fā)生差錯。（三）嚴格執(zhí)行無菌技術操作，使用合格的輸血器進行輸血。（四）輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內(nèi)不得加入藥物。輸血前后及兩袋血之間必須使用靜脈輸注用的生理鹽水沖洗輸血管道，兩袋血之間更換輸血管（五）輸血時應先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。輸血全過程特別是輸血開始15分鐘內(nèi)及輸血結(jié)束后30分鐘應嚴密觀察有無輸血反應，出現(xiàn)異常及時啟動輸血反應應急預案（六）輸血完畢，輸血護士負責將血袋、一次性輸血管裝入黃色垃圾袋在袋上標明患者姓名、科室、床號后冰箱保存，24小時之內(nèi)送回輸血科。并記錄。（七）輸血的時間限制：每袋全血或紅細胞要求在4h內(nèi)輸注完畢；每袋濃縮血小板應在20分鐘內(nèi)輸注完畢；新鮮冰凍血漿及冷沉淀要求以患者可以耐受的較快速度輸入，200ML新鮮冰凍血漿應在20分鐘內(nèi)輸完，一個單位的冷沉淀應在10分鐘內(nèi)輸完，同一患者輸注多種成分血液制品時應優(yōu)先輸血小板。兒童輸血速度按醫(yī)囑執(zhí)行（八）輸血全過程嚴格執(zhí)行輸血查對制度。護理安全（不良）事件報告制度一、制度要求（一）不良事件定義護理安全(不良)事件是指在臨床護理活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。（二）不良事件等級劃分1、I級事件(警告事件)—非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。2、II級事件(不良后果事件)—在疾病護理過程中是因護理活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。3、III級事件(未造成后果事件)—雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復4、IV級事件(隱患事件)

—由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，錯誤在實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未形成事實，未造成危害的事件。（三）不良事件報告原則1、I、II級不良事件強制性報告，遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》、原衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及我院《差錯、事故登記報告處理制度》執(zhí)行。2、II、IV級不良事件自愿報告，是強制報告系統(tǒng)的補充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。（1）自愿性：全院各科室、部門和個人有自愿參與(或退出)的權利，提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。（2）保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。（3）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人造章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。（4）公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。3、職責（1）護理人員和相關科室：（2）識別與報告各類護理安全(不良)事件，并提出確切可行的改進措施。（3）相關科室針對I、II級不良事件進行原因分析，落實護理安全(不良)事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施。4、護理部：（1）指派專人負責收集所有科室上報的《護理安全(不良)事件報告表》，并對事件進行匯總、統(tǒng)計。（2）負責對全院護理人員進行護理安全（不良)事件報告知識培訓。5、護理安全(不良)事件的上報（1）報告人員：全院護理人員在發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致護理事故的護理安全(不良)事件時，除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室護士長報告，科室護士長應及時向科主任和護理部報告。（2）I、II級事件報告流程：當事科室應在事件發(fā)生1小時內(nèi)口頭向護理部或總值班報告情況，啟動應急預案，采取措施，阻止事件擴大。在24小時內(nèi)填報《護理安全(不良)事件報告表》，并采用質(zhì)量管理工具進行初步原因分析，將分析結(jié)果和照片、文檔等其他資料作為附件提交護理部。（3）III、IV級事件報告流程：

當事科室在48小時內(nèi)填報(護理安全(不良)事件報告表》，并提交至護理部。6、獎懲（1）按醫(yī)療安全(不良)事件報告制度執(zhí)行。（2）護理安全（不良）事件報告流程圖（圖1）（3）護理安全（不良）事件報告表（圖2）

護理安全（不良）事件報告表

第二篇護理管理護理目標管理制度一、制度要求（一）護理管理目標包括：護理工作目標、護理質(zhì)量與安全管理目標，優(yōu)質(zhì)護理工作目標、愛嬰醫(yī)院工作目標、護理人員培訓與考核目標等。（二）根據(jù)國家相關要求，結(jié)合醫(yī)院總體目標，制定護理工作管理目標。（三）護理部制定全院護理管理目標及各項護理標準，與護上長簽訂目標責任書，實行目標管理責任制?？剖医Y(jié)合?？铺攸c，制定本科室護理管理目標及各項標準，并組織落實。（四）制定護理制度、護理常規(guī)、技術規(guī)范、質(zhì)量標準、應急預案及護理人員崗位職責等，并組織實施。（五）護理部及各科定期對科室護理管理目標及各項護理標準的落實情況進行檢查、分析、反饋、追蹤和考核，有持續(xù)改進。護理質(zhì)量與安全管理委員會工作制度一、制度要求（一）護理質(zhì)量與安全管理委員會是由分管院長、護理部主任、部護士長、護士長及部分骨干護理人員組成的護理質(zhì)量安全管理組織，行使護理質(zhì)量安全管理職責。（二）護理質(zhì)量安全管理委員會辦公室設在護理部，負責監(jiān)督各護理質(zhì)量安全質(zhì)控小組進行質(zhì)量安全管理活動并做好記錄。（三）護理質(zhì)量安全管理委員會下設各護理質(zhì)量安全質(zhì)控小組，負責護理質(zhì)量的督導。（四）護理質(zhì)量安全管理委員會負責審核和落實護理部護理質(zhì)量安全管理目標并加強監(jiān)管，定期分析，提出整改措施，保證護理質(zhì)量安全持續(xù)改進。

（五）負責制定和修訂醫(yī)院護理制度與護理質(zhì)量標準，定期組織檢查，及時總結(jié)、反饋。（六）負責護土資格準入考核，負責對護理新技術實施過程中的監(jiān)管。（七）對護理人員進行“三基”培訓和考核。（八）每季度召開會議，總結(jié)分析護理質(zhì)量與安全問題，找出隱患，提出防范措施，及時反饋，并實施質(zhì)量監(jiān)控。（九）負責護理不良事件管理，判定其性質(zhì)，定期進行安全警示教育。護理質(zhì)量安全管理制度一、制度要求（一）護理質(zhì)量安全管理在護理質(zhì)量安全管理委員會指導和分管院長及護理部主任的領導下開展工作。（二）護理質(zhì)量安全管理實行院—部—科三級質(zhì)控。（三）護理部、各業(yè)務部及各科每年初制定質(zhì)量安全工作計劃，每季度半年和年終有分析、總結(jié)。（四）全院設護理質(zhì)量安全質(zhì)控小組(病區(qū)護理質(zhì)量組、特殊科室護理質(zhì)量組、護理安全組、教學培訓組)，各部、各科原則上按院部分組設相應的護理質(zhì)量安全質(zhì)控小組。各質(zhì)量安全管理組有專人負責檢查，匯總。對存在的問題與缺陷及時反饋并提出整改意見和措施，對問題與缺陷的改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)持續(xù)改進過程。發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，采取措施及時處理。（五）落實各級護理人員的崗位責任制，工作分工明確，團結(jié)協(xié)作。（六）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、技術規(guī)范、護理常規(guī)和護理質(zhì)量標準。護理質(zhì)量檢查考評制度一、制度要求（一）護理質(zhì)量檢查考評工作由護理部與護理質(zhì)量管理委員會共同負責。（二）全院護理質(zhì)量每月進行一次全面的檢查考評，并進行綜合評價。（三）護理部和質(zhì)控小組不定期到各護理單元進行隨機抽查。（四）考評成員要嚴肅認真，從全局出發(fā)，按護理質(zhì)量標準進行逐條逐項評價，要求質(zhì)量問題落實到人。（五）護理部每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室匯報，與當月績效掛勾。（六）護理部定期召開護理質(zhì)量管理委員會和護士長會議，各質(zhì)控組匯報本月質(zhì)量檢查情況，找出存在的問題，制定改進措施。（七）護理單元護理質(zhì)量管理小組每周活動，做好事先控制、環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月對本單元的護理質(zhì)量進行匯總、分析。護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進制度一、制度要求（一）醫(yī)院實施護理質(zhì)量與安全管理委員會、業(yè)務部及科室三級護理質(zhì)量與安全監(jiān)管組織。（二）醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理委員會下設護理質(zhì)量與安全管理辦公室及護理質(zhì)量與安全質(zhì)控組，主要負責醫(yī)院護理質(zhì)量與安全的日常監(jiān)管和組織協(xié)調(diào)工作，以及制定或修訂護理質(zhì)量與安全管理方案質(zhì)量與安全標準等工作。（三）業(yè)務部護理質(zhì)量與安全管理工作由各部護士長負責組織開展。（四）各科室護理質(zhì)量與安全管理工作由各科護士長負責組織開展。（五）院、部、科三級組織定期對護理人員進行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，使全體護理人員積極參加質(zhì)量管理活動。（六）院、部、科護理質(zhì)量與安全控制組定期進行護理質(zhì)量與安全進行檢查、匯總、分析，針對問題，提出整改措施及對策，持續(xù)改進護理工作。（七）護理部、業(yè)務部每月向各科室反饋通報科室質(zhì)量管理情況，提出整改時限，并對整改效果進行跟蹤督查。（八）護理質(zhì)量與安全檢查結(jié)果與評優(yōu)和獎懲相結(jié)合，并作為科室管理的重要評審內(nèi)容。護理部工作制度一、制度要求（一）在分管院長領導下，負責全院的護理行政和質(zhì)量管理工作，根據(jù)醫(yī)院工作計劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護理工作實際，定期擬定醫(yī)院護理工作計劃，經(jīng)分管領導批準后，具體組織實施。（二）實行護理部、護士長二級管理體制，建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責任制度，經(jīng)常督促檢查工作制度、護理技術操作常規(guī)及護理人員工作職責的貫徹執(zhí)行，提高基礎護理和疾病護理的質(zhì)量。（三）合理計劃和調(diào)配使用護理人員，做到護理任務和能力的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導，充分發(fā)揮護士長的作用。組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期檢查。（四）負責全院護理人員的業(yè)務知識培訓和操作技術的訓練。加強護理工作的技術管理，不斷提高護理技術水平。（五）全面實施以服務對象為中心的整體護理。（六）定期對各科(病房)常備藥品、物品、器械的領取、保管和使用情況進行檢查。（七）參加各科開展的新業(yè)務、新技術及危重患者的搶救。（八）深入臨床了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護量差錯的發(fā)生，分析護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并作好記錄，提出改進作措施。（九）定期進行護理服務滿意度調(diào)查，持續(xù)改進護理服務，不斷提高患者滿意度。（十）掌握全院護理人員的工作學習、思想情況，做好思想政治工作，關心護士生活。（十一）完成院領導和上級部門交辦的其它工作。（十二）護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度，嚴格按照《護士條例》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。（十三）護理部嚴格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事護理工作，未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。護理例會制度一、制度要求（一）護理質(zhì)量安全管理委員會1、每年季度一次，由護理部主任主持，全院護理質(zhì)量委員會成員參加。2、對全院護理規(guī)章制度、質(zhì)量標準及考核辦法等進行修訂和發(fā)部3、對每季度護理質(zhì)量進行匯總、分析，提出改進措施4、審定護理部質(zhì)量安全工作計劃和總結(jié)。（二）護士長例會。1、每月一次，由護理部主任主持，全院護士長參加，傳達上級指示，總結(jié)和安排工作。2、對護理質(zhì)量進行分析，找出不足，提出改進措施。3、組織護士長學習，交流工作經(jīng)驗。（三）全院護士大會。1、每年1-2次，由護理部主任主持，全院護士參加。2、傳達上級指示精神，對護理工作進行計劃和總結(jié)。3、介紹新業(yè)務、新技術和護理工作發(fā)展方向.開展學術交流和業(yè)務活動。4、進行護士素質(zhì)教育。5、表彰先進。（四）病房早會制度。1、早會由科主任或護士長主持，科室成員應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。2、每日早會由夜班護士交待前日病室內(nèi)患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。3、主管醫(yī)生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。4、護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結(jié)工作。5、傳達各項會議主要內(nèi)容。6、早會時間應于15-30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。護理工作請示制度一、制度要求（一）凡有下列情況，護士必須及時匯根給主管醫(yī)生及護士長，護士長盡快匯報護理部，由護理部向領導匯報，并記錄。1、發(fā)生嚴重差錯和事故。2、發(fā)現(xiàn)損壞、遺失貴重器材和藥品，或成批藥品變質(zhì)。3、有嚴重工傷、大批中毒、甲類傳染病。（二）凡有下列情況，護士長必須向護理部請示報告，護理部同意后方可執(zhí)行。1、因故要改變排班原則。2、要修改、增補護理規(guī)章制度、護理常規(guī)、技術規(guī)范、質(zhì)量標準。3、接受來院進修、實習人員。4、院外進修、學習、開會。護士長管理文件書寫制度一、制度要求（一）有本科室年度計劃、季計劃、月重點、周安排及完成情況，半年工作有小結(jié)，有年終總結(jié)，有年度質(zhì)量安全及三基培訓計劃。（二）護士長五查手冊記錄，每天按時記錄。（三）科室質(zhì)控小組有質(zhì)控計劃、記錄，每月1次質(zhì)控會。（四）每月組織至少1次三基培訓、業(yè)務查房，并有記錄。（五）每月統(tǒng)計上報不良事件。（六）輸血輸液反應情況及時登記上報。（七）護理論文發(fā)表登記。（八）護理人員調(diào)動、護理人員來院或外出參觀、進修、培訓有登記。（九）有護士長會議記錄。（十）每月按時上報護理部要求的各種資料。（十一）設工休座談會、消毒登記、各種物品交接登記、搶救藥品物品交接登記、醫(yī)囑查對登記本、輸血登記本、各級護理人員工作質(zhì)量考核表、護理人員考試成績登記、護理工作量登記等。護士長夜查房制度一、制度要求（一）護理部負責派出護士長對全院護理單元進行夜查房，每月安排2名護士長夜間(8：00-11：00)查房四次，全院護士長輪流承擔。（二）護士長查房必須按查房要求進行，查房護士長應認真檢查各崗位責任制落實情況及各科室的護理工作情況，并在質(zhì)量標準上作詳細記錄。（三）查房護士長對發(fā)現(xiàn)的好人好事，要及時表揚以資鼓勵，對責任心不強、勞動紀律差、不堅守崗位、不執(zhí)行規(guī)章制度者，要給予及時處理，并對當事人進行幫助教育。（四）查房護士長在月末四次查房結(jié)束后向護理部提交查房記錄，特殊情況及時做口頭匯報。（五）護理部每月向各護理單元通報查房所發(fā)現(xiàn)的問題，并督促科室整改。

第三篇護理人力資源管理護士條例第一章總則第一條為了維護護士的合法權益，規(guī)范護理行為，促進護理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人體健康，制定本條例。第二條本條例所稱護士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，依照本條例規(guī)定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責的衛(wèi)生技術人員。第三條護士人格尊嚴、人身安全不受侵犯。護士依法履行職責，受法律保護。全社會應當尊重護士。第四條國務院有關部門、縣級以上地方人民政府及其有關部門以及鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府應當采取措施，改善護士的工作條件，保障護士待遇，加強護士隊伍建設，促進護理事業(yè)健康發(fā)展。國務院有關部門和縣級以上地方人民政府應當采取措施，鼓勵護士到農(nóng)村、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作。第五條國務院衛(wèi)生主管部門負責全國的護士監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門負責本行政區(qū)域的護士監(jiān)督管理工作。第六條國務院有關部門對在護理工作中做出杰出貢獻的護士，應當授予全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進工作者榮譽稱號或者頒發(fā)白求恩獎章，受到表彰、獎勵的護士享受省部級勞動模范、先進工作者待遇；對長期從事護理工作的護士應當頒發(fā)榮譽證書。具體辦法由國務院有關部門制定?？h級以上地方人民政府及其有關部門對本行政區(qū)域內(nèi)做出突出貢獻的護士，按照省、自治區(qū)、直轄市人民政府的有關規(guī)定給予表彰、獎勵。第二章執(zhí)業(yè)注冊第七條護士執(zhí)業(yè)，應當經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書。由請護士執(zhí)業(yè)注冊，應當具備下列條件：(一)具有完全民事行為能力：(二)在中等職業(yè)學校、高等學校完成國務院教育主管部門和國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護理、助產(chǎn)專業(yè)課程學習，包括在教學、綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷證書；(三)通過國務院衛(wèi)生主管部門組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試；(四)符合國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標準。護士執(zhí)業(yè)注冊申請，應當自通過護士執(zhí)業(yè)資格考試之日起3年內(nèi)提出逾期提出申請的，除應當具備前款第(一)項、第(二)項和第(四)項規(guī)定條件外，還應當在符合國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構接受3個月臨床護理培訓并考核合格。護士執(zhí)業(yè)資格考試辦法由國務院衛(wèi)生主管部門會同國務院人事部門制定。第八條申請護士執(zhí)業(yè)注冊的，應當向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門提出申請。收到申請的衛(wèi)生主管部門應當自收到申請之日起20個工作日內(nèi)做出決定，對具備本條例規(guī)定條件的，準予注冊，井發(fā)給護士執(zhí)業(yè)證書；對不具備本條例規(guī)定條件的，不予注冊，并書面說明理由。護士執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年。第九條護士在其執(zhí)業(yè)注冊有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點的，應當向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門報告。收到報告的衛(wèi)生主管部門應當自收到報告之日起7個工作日內(nèi)為其辦理變更手續(xù)。護士跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)地點的，收到報告的衛(wèi)生主管部門還應當向其原執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門通報。第十條護士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿需要繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應當在護士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿前30日向執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門申請延續(xù)注冊。收到申請的衛(wèi)生主管部門對具備本條例規(guī)定條件的，準予延續(xù)，延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年；對不具備本條例規(guī)定條件的，不予延續(xù)，并書面說明理由。護士有行政許可法規(guī)定的應當予以注銷執(zhí)業(yè)注冊情形的，原注冊部門應當依照行政許可法的規(guī)定注銷其執(zhí)業(yè)注冊。第十一條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門應當建立本行政區(qū)域的護士執(zhí)業(yè)良好記錄和不良記錄，并將該記錄記入護士執(zhí)業(yè)信息系統(tǒng)。護士執(zhí)業(yè)良好記錄包括護士受到的表彰、獎勵以及完成政府指令性任務的情況等內(nèi)容。護士執(zhí)業(yè)不良記錄包括護士因違反本條例以及其他衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范的規(guī)定受到行政處罰、處分的情況等內(nèi)容。第三章權利和義務第十二條護士執(zhí)業(yè)，有按照國家有關規(guī)定獲取工資報酬、享受福利待遇、參加社會保險的權利。任何單位或者個人不得克扣護士工資，降低或者取消護士福利等待遇。第十三條護士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健服務的權利。從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護士，有依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護的權利；患職業(yè)病的，有依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠償?shù)臋嗬５谑臈l護士有按照國家有關規(guī)定獲得與本人業(yè)務能力和學術水平相應的專業(yè)技術職務、職稱的權利；有參加專業(yè)培訓、從事學術研究和交流、參加行業(yè)協(xié)會和專業(yè)學術團體的權利。第十五條護士有獲得疾病診療、護理相關信息的權利和其他與履行護理職責相關的權利，可以對醫(yī)療衛(wèi)生機構和衛(wèi)生主管部門的工作提出意見和建議。第十六條護士執(zhí)業(yè)，應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術規(guī)范的規(guī)定。第十七條護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應當先行實施必要的緊急救護。護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。第十八條護士應當尊重、關心、愛護患者，保護患者的隱私。第十九條護士有義務參與公共衛(wèi)生和疾病預防控制工作。發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護士應當服從縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機構的安排，參加醫(yī)療救護。第四章醫(yī)療衛(wèi)生機構的職責第二十條醫(yī)療衛(wèi)生機構配備護士的數(shù)量不得低于國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護士配備標準。第二十一條醫(yī)療衛(wèi)生機構不得允許下列人員在本機構從事診療技術規(guī)范規(guī)定的護理活動：(一)未取得護士執(zhí)業(yè)證書的人員；(二)未依照本條例第九條的規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)的護士；(三)護士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿未延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊的護士。在教學、綜合醫(yī)院進行護理臨床實習的人員應當在護士指導下開展有關工作。第二十二條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當為護士提供衛(wèi)生防護用品，并采取有效的衛(wèi)生防護措施和醫(yī)療保健措施。第二十三條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當執(zhí)行國家有關工資、福利待遇等規(guī)定，按照國家有關規(guī)定為在本機構從事護理工作的護士足額繳納社會保險費用，保障護士的合法權益。對在艱苦邊遠地區(qū)工作，或者從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護士，所在醫(yī)療衛(wèi)生機構應當按照國家有關規(guī)定給予津貼。第二十四條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當制定、

實施本機構護士在職培訓計劃，并保證護士接受培訓。護士培訓應當注重新知識、新技術的應用；根據(jù)臨床?？谱o理發(fā)展和專科護理崗位的需要，開展對護士的?？谱o理培訓。第二十五條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，設置專門機構或者配備專(兼)職人員負責護理管理工作。第二十六條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立護士崗位責任制并進行監(jiān)督檢護士因不履行職責或者違反職業(yè)道德受到投訴的，其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構應當進行調(diào)查。經(jīng)查證屬實的，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對護士做出處理，并將調(diào)查處理情況告知投訴人。第五章法律責任第二十七條衛(wèi)生主管部門的工作人員未依照本條例規(guī)定履行職責，在護士監(jiān)督管理工作中濫用職權、徇私舞弊，或者有其他失職、瀆職行為的，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第二十八條醫(yī)療衛(wèi)生機構有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責分工責令限期改正，給予警告；逾期不改正的，根據(jù)國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護士配備標準和在醫(yī)療衛(wèi)生機構合法執(zhí)業(yè)的護士數(shù)量核減其診療科目，或者暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；國家舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構有下列情形之一、情節(jié)嚴重的，還應當對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：(一)違反本條例規(guī)定，護士的配備數(shù)量低于國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護士配備標準的；(二)允許未取得護士執(zhí)業(yè)證書的人員或者允許未依照本條例規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)、延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊有效期的護士在本機構從事診療技術規(guī)范規(guī)定的護理活動的。第二十九條醫(yī)療衛(wèi)生機構有下列情形之一的，依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予處罰；國家舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構有下列情形之一、情節(jié)嚴重的，還應當對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：(一)未執(zhí)行國家有關工資、福利待遇等規(guī)定的；(二)對在本機構從事護理工作的護士，未按照國家有關規(guī)定足額繳納社會保險費用的；（三)未為護士提供衛(wèi)生防護用品，或者未采職有鼓的衛(wèi)生防護措施、醫(yī)療保健措施的；(四)對在艱苦邊遠地區(qū)工作，或者從事直接觸有毒有害物質(zhì)、

有感染傳染病危險工作的護士，未按照國家有關規(guī)定給予津貼的。第三十條醫(yī)療衛(wèi)生機構有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責分工責令限期改正，給予警告：(一)未制定、實施本機構護士在職培訓計劃或者未保證護士接受培訓的；(二)未依照本條例規(guī)定履行護士管理職責的。第三十一條護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責分工貴令改正，給子警告：情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書：(一)發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；(二)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的；(三)泄露患者隱私的；(四)發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護的。護士在執(zhí)業(yè)活動中造成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故處理的有關規(guī)定承擔法律責任。第三十二條護士被吊銷執(zhí)業(yè)證書的，自執(zhí)業(yè)證書被吊銷之日起2年內(nèi)不得申請執(zhí)業(yè)注冊。第三十三條擾亂醫(yī)療秩序，阻礙護士依法開展執(zhí)業(yè)活動，侮辱、威脅、毆打護士，或者有其他侵犯護士合法權益行為的，由公安機關依照治安管理處罰法的規(guī)定給予處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第六章附則第三十四條本條例施行前按照國家有關規(guī)定已經(jīng)取得護士執(zhí)業(yè)證書或者護理專業(yè)技術職稱、從事護理活動的人員，經(jīng)執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門審核合格，換領護士執(zhí)業(yè)證書。本條例施行前，尚未達到護士配備標準的醫(yī)療衛(wèi)生機構，應當按照匡務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的實施步驟，自本條例施行之日起3年內(nèi)達到護士配備標準。第三十五條本條例自2008年5月12日起施行。護士管理制度一、制度要求（一）護士應當依據(jù)《護士條例》規(guī)定，取得相應資質(zhì)。凡來院護士要嚴格審查資質(zhì)，必須經(jīng)護理部考核合格后方可聘用，試用期為三個月，試用期滿由用人科室護士長做出鑒定，合格者與人事科簽定聘用合同。未取得執(zhí)業(yè)資格、未經(jīng)注冊的護士不得單獨從事護理工作，必須由有執(zhí)業(yè)資格和注冊的護士帶領其工作。護理部定期檢查各科排班表，有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄。（二）護士執(zhí)業(yè)必須遵守職業(yè)道德和醫(yī)療護理的規(guī)章制度及技術規(guī)范。自覺遵守《中華人民共和國護士管理辦法》有關規(guī)定。（三）護士由護理部統(tǒng)一調(diào)配安排。新上崗護士分配科室應服從護理部安排。在崗護士因工作原因，需要進行科室調(diào)整時，各科室應當于以配合。有大型搶救、應急故護和外授等任務，將要曲調(diào)護土參加相應工作時，護士應服從調(diào)配。（四）護士應當依據(jù)各自資質(zhì)、能力等情況，參加醫(yī)院組織的競爭上崗工作，獲取相應的崗位。（五）護士應當服從上級的工作安排，做好本職工作。（六）護士應當遵守相關規(guī)定接受培訓，因工作需要被派送外出進修學習，應當予以配合。（七）護士應當接受護理部依據(jù)工作表現(xiàn)和相關規(guī)定對其實行的獎懲，在工作期間嚴重違反各種規(guī)章制度，可隨時解除合同。如因工作失職給院方或患者造成損失的，按單位管理規(guī)定執(zhí)行。（八）護士要求調(diào)離原科室，應由本人提出申請，相關科室領導同意簽字后，上報護理部。經(jīng)護理部討論同意，根據(jù)情況進行適當安排，并報分管院長審批后可調(diào)整。（九）護士辭職應當遵守《勞動法》相關規(guī)定，本人提出申請，相關科室領導簽字后交人事科辦理，在人事科未辦理手續(xù)前不得擅自離崗，否則按曠工處理。護理人員注冊、執(zhí)業(yè)管理制度一、制度要求（一）護士注冊1、護士經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得《護士執(zhí)業(yè)證書》后，方可按照注冊的執(zhí)業(yè)地點從事護理工作。未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得《護士執(zhí)業(yè)證書》者，不得獨立從事診療技術規(guī)范規(guī)定的護理活動。2、衛(wèi)健委負責全國護士執(zhí)業(yè)注冊監(jiān)督管理工作。省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門是護士執(zhí)業(yè)注冊的主管部門，負責本行政區(qū)域的護士執(zhí)業(yè)注冊管理工作。（二）申請護士執(zhí)業(yè)注冊，應當具備下列條件：1、具有完全民事行為能力。2、在中等職業(yè)學校、高等學校完成國務院教育主管部門和國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護理、助產(chǎn)專業(yè)課程學習，包括在教學、綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷證書。3、通過國務院衛(wèi)生主管部門組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試。4、符合國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標準。（三）申請護士執(zhí)業(yè)注冊，應當無精神病史，無色盲、色弱、雙耳聽力障礙，無影響履行護理職責的疾病、殘疾或者功能障礙。（四）申請護士執(zhí)業(yè)注冊，應當提交下列材料：1、護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表。2、申請人身份證明。3、申請人學歷證書復印件及專業(yè)學習中的臨床實習證明（實習手冊）復印件。4、護士執(zhí)業(yè)資格考試成績合格證明。5、擬聘用單位所在地二級以上醫(yī)療機構出具的申請人6個月內(nèi)的健康體檢證明。6、醫(yī)療衛(wèi)生機構擬聘用的相關材料原件。7、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件。（五）《護士執(zhí)業(yè)證書》由衛(wèi)健委統(tǒng)一印制?！蹲o士扶業(yè)證書》上應當注明護士的姓名、性別、出生日期等個人信息及證書編號、注冊日期和執(zhí)業(yè)地點。（六）護士執(zhí)業(yè)注冊申請，應當自通過護士執(zhí)業(yè)資資格考試之日起3年內(nèi)提出；逾期提出申請的，除以上規(guī)定的材料外，還應當提交在省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的教學、綜合醫(yī)院接受3個月臨床護理培訓并考核合格的證明。（七）護士執(zhí)業(yè)注冊有放期為5年。護士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿需要繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應當在有效期屆滿前30日，向原注冊部門申請延續(xù)注冊。（九）護士延續(xù)注冊1、護士申請延續(xù)注冊，應當提交下列材料：（1）護士延續(xù)注冊申請審核表。（2）申請人的《護士執(zhí)業(yè)證書》。（3）省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門指定醫(yī)療機構出具的申請人6個月內(nèi)健康體檢證明。2、注冊部門自受理延續(xù)注冊申請之日起20日內(nèi)進行審核。審核合格的，予以延續(xù)注冊。3、有下列情形之的，不子延續(xù)注冊：（1）不符合規(guī)定的健康標準的。（2）被處暫停執(zhí)業(yè)活動處罰期限未滿的。（3）醫(yī)療衛(wèi)生的均可以為機構聘用的護士集體申請辦理護士執(zhí)業(yè)注冊和延續(xù)注冊。4、有下列情形之的，擬在醫(yī)行衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)時，應當重新注冊：（1）注冊有有效期屆滿未延續(xù)注冊的。（2）受吊銷《護士執(zhí)業(yè)證書》處罰，自吊銷之日起滿2年的。（3）重新申請注冊的，按規(guī)定提交材料；中斷護理執(zhí)業(yè)活動超過3年的，還應當提交在省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的教學、綜合醫(yī)院接受3個月臨床護理培訓并考核合格的證明。5、護士變更注冊（1）護士在其執(zhí)業(yè)注冊有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點等注冊項目，應當辦理變更注冊，但承擔衛(wèi)生行政部門交辦或者批準的任務以及履行醫(yī)療衛(wèi)生機構職責的護理活動，包括經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生機構批準的進修、學術交流等除外。（2）護士在其執(zhí)業(yè)注冊有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點的，應當向擬執(zhí)業(yè)地注冊主管部門報告，并提交下列材料：①護士變更注冊申請審核表。②申請人的《護士執(zhí)業(yè)證書》。③申請人身份證明。④醫(yī)療衛(wèi)生機構擬聘用的相關材料原件。⑤醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件。（3）注冊部門應當自受理之日起7個工作日內(nèi)為其辦理變更手續(xù)。（4）護士跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)地點的，收到報告的注冊部門還應當向其原執(zhí)業(yè)地注冊部門通報。省、自治區(qū)直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門應當通過護士執(zhí)業(yè)注冊信息系統(tǒng)。為護士變更注冊提供便利。6、護士注銷執(zhí)業(yè)（1）護士執(zhí)業(yè)注冊后有下列情形之一的，原注冊部門辦理注銷執(zhí)業(yè)注冊：（2）注冊有放期屆滿未延續(xù)注冊。（3）受吊銷《護士執(zhí)業(yè)證書》處罰。（4）護士死亡或者喪失民事行為能力。7、衛(wèi)生行政部門實施護士執(zhí)業(yè)注冊，有下列情形之一的，由其上級衛(wèi)生行政部門或者監(jiān)察機關責令改正，對直接負責的主管人員或者其他直接責任人員依法給予行政處分：（1）對不符合護士執(zhí)業(yè)注冊條件者準予護士執(zhí)業(yè)注冊的。（2）對符合護士執(zhí)業(yè)注冊條件者不予護士執(zhí)業(yè)注冊的。（3）護士執(zhí)業(yè)注冊申請人隱瞞有關情況或者提供虛假材料申請護士執(zhí)業(yè)注冊的，衛(wèi)生行政部門不予受理或者不予護土執(zhí)業(yè)注冊，并給于警告。已經(jīng)注冊的，應當撤銷注冊。8《護士執(zhí)業(yè)證書》保管（1）《護士執(zhí)業(yè)證書》取回交由護士本人保管，護理部、科室保留證書復印件。護理人員執(zhí)業(yè)準入制度一、制度要求（一）符合《護士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》中注冊要求的條件，擬受聘于我院從事護理專業(yè)工作人員，可向區(qū)衛(wèi)健委申請進行護士執(zhí)業(yè)注冊。（二）護士執(zhí)業(yè)，應當經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得執(zhí)業(yè)地點在我院的護士執(zhí)業(yè)證書。（三）新入崗護士必須經(jīng)過崗前培訓，考核合格后方可分配到各臨床科室進行輪轉(zhuǎn)。護士出班前應在帶教老師的指導下進行護理專業(yè)技術工作，不得單獨執(zhí)行醫(yī)囑、登記和簽名。護士出班、并獲得執(zhí)業(yè)地點在我院的執(zhí)業(yè)證書后可獨立值日班，并護理與其能級相符的患者；達到“夜班護士準入標準”時方可獨立值夜班。（四）取得我院注冊的《護士執(zhí)業(yè)證書》后，由科護士長將名單提交給信息科，由信息科按照名單為其開通護士工作站權限。（五）來院進修人員必須具有護士執(zhí)業(yè)資格。（六）特殊崗位護理人員虛符合相關準入條件。特殊崗位專業(yè)護士培訓與準入制度一、制度要求（一）崗位包括急診、NICU、手術、助產(chǎn)和供應室崗位。1、急診專業(yè)護士準入制度2、取得護理專業(yè)大專以上學歷，取得護士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊。接受院前急救及急診?？婆嘤柌⒖己撕细?。3、能夠正確、迅速、安全有效地從事各項護理工作，具有分析、判斷、預測和對急危重癥病人應急理能力。4、具有較強的團隊協(xié)作精神，能與相關工作人員同心協(xié)力，做好院前急救工作。5、掌握急診室工作制度，急診科護士工作職責；熟練掌握種種急救儀器及急救藥物品的放置、使用和保養(yǎng)方法；，掌握常見急癥的護理常規(guī)。6、熟悉各搶救儀器的工作原理、性能、作用、正確的操作方法，使用后的消毒、保養(yǎng)以及使用搶救儀器時相關的護理內(nèi)容。7、掌握徒手心肺復蘇術、氣管插管術、吸痰術、洗胃術等急救技術及止血、包扎、止血帶的使用、復合傷的處理等專科急救技能。8、每年獲得規(guī)定的專科繼續(xù)教育學分數(shù)。9、遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件。（二）NICU專業(yè)護士準入制度1、取得護理大專以上學歷，接受3-6個月NICU專業(yè)培訓考核合格的注冊護士，并有半年以上臨床護理工作經(jīng)驗。2、掌握本?？葡鄳尼t(yī)學基礎理論知識及多?？谱o理知識和實踐經(jīng)驗；具有一定的病情綜合分析能力。3、熟練掌握新生兒心肺腦復蘇、血流動力學監(jiān)測、人工氣道的應用及管理、常用急救與監(jiān)護儀器的使用和管理：包括呼吸機、心電監(jiān)護儀、輻射臺、藍光箱、暖箱、血氣分析儀、各種策量輸液泵等。4、掌握新生兒科常見急危重癥病人的搶救與護理、休克病人的觀察及護理、危重病人的營養(yǎng)支持。5、每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學。6、遵照執(zhí)行主管衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。（三）手術室專業(yè)護士準入制度1、取得護理專業(yè)大專以上學歷，取得護士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊，在上級護士的指導下經(jīng)過不少于3個月的手術室專業(yè)培訓合格。2、掌握手術室工作制度，手術室護士工作職責：具有較強的團隊協(xié)作精神，能與相關工作人員同心協(xié)力，做好手術相關工作。3、掌握無菌、消毒和隔離的概念，并熟悉相關護理操作規(guī)程。掌握感染手術器械的處理。4、了解空氣層流手術間的性能，能根據(jù)要求調(diào)節(jié)手術間的溫度、濕度和層流室的風速。熟悉手術室環(huán)境、布局及基本設備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使用。5、熟練掌握手術時各項基本操作、?？萍本燃寄芗皩？剖中g的配合。6、掌握手術標本的固定、登記及固定液的配制；能客觀、準確地填寫各類護理記錄單（接送病人記錄、術中護理記錄單）。7、每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學分數(shù)。8、遵照執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他條件