單擊此處

添加文檔標題單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司匯報人：WPS添加章節(jié)標題01前言02前言化膿性感染是臨床最常見的感染性疾病之一，由化膿性致病菌（如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等）侵入人體組織或器官，引發(fā)局部或全身的炎癥反應。這類感染可發(fā)生于皮膚、軟組織、骨骼、關節(jié)、內臟等多個部位，輕者表現(xiàn)為局部紅腫熱痛，重者可發(fā)展為膿毒癥、感染性休克，甚至危及生命。對于護理工作而言，化膿性感染的護理不僅涉及創(chuàng)面管理、感染控制，更需關注全身狀態(tài)監(jiān)測、并發(fā)癥預防及患者心理支持，是集?？谱o理、基礎護理與人文關懷于一體的綜合實踐。護理查房作為臨床護理工作的重要環(huán)節(jié)，通過對具體病例的全面剖析，能夠系統(tǒng)梳理護理問題、優(yōu)化護理方案，同時促進護理團隊經驗共享與專業(yè)能力提升。本次查房以一例典型的皮膚軟組織化膿性感染合并糖尿病患者為切入點，圍繞“評估-診斷-干預-評價”的護理程序展開，旨在為臨床同類患者的護理提供參考，也為年輕護士搭建學習與交流的平臺。病例介紹03本次查房選取的病例為中年男性患者張某（化名），52歲，因“左下肢紅腫疼痛伴發(fā)熱3天”入院。病例介紹患者自述入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)左小腿下段皮膚發(fā)紅，局部灼熱感，未予重視；2天前紅腫范圍擴大至整個左小腿，疼痛加?。ㄗ允觥跋癖换馃粯印保⒊霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱（自測體溫最高39.2℃），自行服用“退燒藥”（具體不詳）后體溫短暫下降，但4小時后再次升高。入院當天晨起發(fā)現(xiàn)左小腿皮膚出現(xiàn)“白色膿頭”，擠壓后有黃色膿性分泌物溢出，疼痛明顯加重，遂急診就診。主訴與現(xiàn)病史既往史與個人史患者有2型糖尿病病史8年，平時規(guī)律服用二甲雙胍，未嚴格監(jiān)測血糖，近半年偶感口干、多飲，但未調整用藥。否認高血壓、冠心病等慢性病史，無手術及外傷史，否認藥物過敏史。職業(yè)為建筑工人，工作環(huán)境較潮濕，近期左小腿曾被鐵釘輕微劃傷（約1周前），當時僅用清水沖洗，未做消毒處理。輔助檢查入院時體格檢查：體溫38.9℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg；左小腿皮膚彌漫性紅腫（范圍約20cm×15cm），皮溫升高，觸痛明顯，局部可觸及波動感，可見2處約0.5cm×0.5cm的破潰口，有膿性分泌物滲出（量約5ml，色黃、質稠）；雙下肢無水腫，足背動脈搏動可觸及。實驗室檢查：白細胞計數18.6×10?/L（正常值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比89%（正常值40-75%）；C反應蛋白125mg/L（正常值＜10mg/L）；空腹血糖12.3mmol/L（正常值3.9-6.1mmol/L）；分泌物細菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（對頭孢呋辛敏感）。治療經過入院后予一級護理，立即行左小腿膿腫切開引流術（引出約20ml膿性分泌物），創(chuàng)面以生理鹽水+雙氧水沖洗后放置引流條；靜脈輸注頭孢呋辛抗感染（2g/次，q8h）；胰島素皮下注射控制血糖（空腹目標6-8mmol/L，餐后2小時目標8-10mmol/L）；布洛芬緩釋膠囊對癥退熱。目前患者入院第3天，體溫波動于37.2-37.8℃，左小腿紅腫范圍縮小至15cm×10cm，疼痛評分（數字評分法NRS）由入院時的7分降至3分，創(chuàng)面分泌物減少（每日約2-3ml），空腹血糖控制在7.1-7.8mmol/L。護理評估04護理評估是制定個性化護理方案的基礎，需從健康史、身體狀況、心理社會等多維度綜合分析。護理評估健康史評估通過與患者及家屬溝通，明確以下關鍵點：①感染誘因：左小腿皮膚輕微外傷后未及時消毒，為細菌侵入提供了通道；②基礎疾病：糖尿病控制不佳（長期高血糖狀態(tài)降低免疫力，影響創(chuàng)面愈合）；③治療依從性：糖尿病管理意識薄弱（未規(guī)律監(jiān)測血糖、未嚴格控制飲食），可能影響后續(xù)康復。1.局部評估：重點觀察感染部位的紅腫范圍、皮溫、觸痛、波動感及分泌物情況。目前患者左小腿紅腫范圍較前縮小，皮溫仍高于對側（但無灼熱感），觸痛減輕（僅按壓時感疼痛），波動感消失（提示膿腫已部分引流），創(chuàng)面為紅色肉芽組織（少量滲液），周圍無新發(fā)水皰或壞死組織。2.全身評估：體溫呈下降趨勢（從39.2℃降至37.8℃），脈搏由108次/分降至92次/分（與體溫下降相關），呼吸平穩(wěn)；無頭痛、惡心、嘔吐等全身中毒癥狀；食欲較入院時改善（每日能進食2兩米飯+適量蔬菜），但仍訴乏力。身體狀況評估心理社會評估患者因疼痛、發(fā)熱及擔心“病情惡化”入院初期情緒焦慮，曾多次詢問“會不會截肢？”“什么時候能上班？”。其妻子陪同照顧，家庭支持較好，但對糖尿病與感染的關系認知不足（認為“血糖高一點沒關系”），需加強健康指導。護理診斷05基于評估結果，結合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出以下主要護理診斷：護理診斷依據：入院時體溫38.9℃，白細胞及中性粒細胞升高，C反應蛋白顯著增高。體溫過高：與金黃色葡萄球菌感染導致的炎癥反應有關依據：患者主訴左小腿“火燒樣疼痛”，NRS評分7分（入院時），疼痛與活動、觸碰相關。急性疼痛：與局部炎癥刺激、膿腫壓迫神經末梢有關依據：左小腿存在2處破潰口及手術切口，創(chuàng)面有滲液，周圍皮膚紅腫。皮膚完整性受損：與膿腫破潰、切開引流導致的組織損傷有關依據：患者未規(guī)律監(jiān)測血糖，外傷后未及時消毒，對“高血糖影響愈合”認知不足。在右側編輯區(qū)輸入內容（五）知識缺乏（特定疾病知識）：缺乏糖尿病與感染相關性及創(chuàng)面護理的知識依據：患者為糖尿病合并感染，血糖控制不佳可能加重感染；局部感染未完全控制（仍有滲液），存在細菌入血風險。潛在并發(fā)癥：膿毒癥、蜂窩織炎擴散、糖尿病足依據：患者反復詢問病情轉歸，睡眠質量差（夜間因疼痛醒2-3次）。焦慮：與疼痛、擔心預后及經濟負擔有關護理目標與措施06護理目標與措施針對上述護理診斷，制定具體目標及分層護理措施，強調“個體化、動態(tài)化”原則。體溫過高目標：入院3日內體溫降至正常范圍（＜37.3℃），72小時內白細胞、C反應蛋白指標下降。措施：1.病情監(jiān)測：每4小時監(jiān)測體溫（高熱時每2小時），記錄熱型（患者為弛張熱，體溫波動大）；同時觀察心率、呼吸變化（體溫每升高1℃，心率約增快10次/分）。2.物理降溫：體溫＞38.5℃時，予溫水擦浴（避開感染部位）、冰袋冷敷額頭（注意包裹毛巾防凍傷）；鼓勵多飲水（每日2000-2500ml），必要時靜脈補液（維持水電解質平衡）。3.藥物干預配合：遵醫(yī)囑按時輸注抗生素（頭孢呋辛需在1小時內滴完以保證血藥濃度），觀察用藥反應（如皮疹、惡心等過敏或胃腸道反應）；體溫＞39℃時予布洛芬口服，用藥后30分鐘復測體溫并記錄出汗情況（避免大汗導致虛脫）。4.環(huán)境管理：保持病房溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），減少蓋被（避免捂汗），及時更換潮濕衣物。急性疼痛目標：24小時內疼痛評分降至5分以下，3日內降至3分以下（輕度疼痛），不影響睡眠。措施：1.疼痛評估：使用NRS評分法每日評估3次（晨起、午后、睡前），記錄疼痛部位、性質（燒灼樣/脹痛）、持續(xù)時間及誘發(fā)因素（如活動、觸碰）。2.非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者抬高左下肢（高于心臟水平20-30cm），促進靜脈回流，減輕腫脹壓迫；予分散注意力法（聽音樂、聊天），緩解疼痛感知；創(chuàng)面換藥前30分鐘予溫水清洗周圍皮膚（降低敏感度）。3.藥物鎮(zhèn)痛：疼痛評分＞5分時，遵醫(yī)囑予洛芬待因緩釋片口服（注意與布洛芬間隔時間≥6小時），觀察鎮(zhèn)痛效果及副作用（如頭暈、便秘）。皮膚完整性受損目標：1周內創(chuàng)面滲液減少，2周內肉芽組織覆蓋80%以上，無新發(fā)破潰。措施：1.創(chuàng)面護理：嚴格無菌操作換藥（每日1次，滲液多時每日2次），步驟為：戴無菌手套→揭除舊敷料（沿毛發(fā)生長方向輕揭，必要時生理鹽水濕潤）→生理鹽水+3%雙氧水交替沖洗創(chuàng)面（清除壞死組織及膿液）→無菌紗布吸干→碘伏消毒周圍皮膚（范圍超過紅腫邊緣5cm）→創(chuàng)面外敷藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進肉芽生長）→無菌紗布覆蓋固定。2.局部觀察：每次換藥時記錄創(chuàng)面大?。ㄓ脽o菌尺測量）、深度（有無竇道）、顏色（紅色/黃色/黑色）及滲液性狀（量、色、味）；若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面擴大、滲液增多或有惡臭，立即報告醫(yī)生（警惕感染擴散）。3.皮膚保護：保持左下肢皮膚清潔干燥（避免汗液、尿液污染），使用軟枕墊高下肢（防壓瘡）；指導患者穿寬松棉質褲（減少摩擦），避免抓撓紅腫部位。目標：住院期間無膿毒癥、蜂窩織炎擴散及糖尿病足發(fā)生。措施：1.膿毒癥監(jiān)測：密切觀察意識（是否嗜睡、煩躁）、血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎值下降＞40mmHg提示休克）、尿量（每小時＜0.5ml/kg提示腎灌注不足）；若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱不退、皮膚花斑，立即抽血查降鈣素原（PCT）、血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)初期采血陽性率高）。2.感染擴散預防：限制左下肢活動（避免擠壓、碰撞），禁止自行擠壓膿腫（防止細菌入血）；觀察紅腫邊緣是否清晰（模糊提示感染擴散），有無向大腿或足部蔓延跡象（如出現(xiàn)新的紅腫區(qū)需警惕）。3.糖尿病足預防：每日檢查雙足皮膚（尤其是趾間、足底）有無破損、水皰、胼胝；溫水泡腳（水溫＜40℃）后徹底擦干（避免潮濕滋生細菌）；選擇寬松軟底鞋（防摩擦），禁止赤足行走。潛在并發(fā)癥目標：患者及家屬3日內掌握“糖尿病與感染的關系”“創(chuàng)面護理要點”，能復述關鍵注意事項。措施：1.一對一宣教：用通俗語言解釋“高血糖為何影響愈合”（高糖環(huán)境利于細菌繁殖，且白細胞殺菌能力下降）；示范創(chuàng)面換藥的正確步驟（強調洗手、無菌觀念）。2.圖文輔助：發(fā)放“糖尿病足預防”“創(chuàng)面護理”宣傳手冊（含圖片說明），重點標注“避免擠壓膿腫”“控制血糖的重要性”等關鍵詞。3.提問反饋：宣教后通過提問確認掌握情況（如“血糖控制不好會怎樣？”“換藥前要做什么？”），針對錯誤及時糾正。知識缺乏目標：2日內焦慮情緒緩解（能平靜敘述病情），睡眠質量改善（夜間睡眠＞6小時）。措施：1.心理疏導：主動傾聽患者訴求（如擔心“不能工作影響家庭收入”），共情回應（“我理解您著急想康復的心情”）；用成功病例鼓勵（“之前有位類似患者，配合治療2周就出院了”）。2.睡眠支持：創(chuàng)造安靜病房環(huán)境（夜間調暗燈光、減少噪音）；指導睡前溫水泡腳、聽輕音樂助眠；疼痛影響睡眠時，遵醫(yī)囑調整鎮(zhèn)痛藥物給藥時間（如睡前1小時服用）。3.家庭支持：與家屬溝通，建議多陪伴患者（如一起看電視劇、聊家常），避免在患者面前討論負面信息（如“治療費用高”）。焦慮并發(fā)癥的觀察及護理07化膿性感染若控制不佳，易引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥，需重點關注以下幾類：并發(fā)癥的觀察及護理膿毒癥膿毒癥是細菌入血后引發(fā)的全身炎癥反應綜合征，早期識別是關鍵。觀察要點包括：①體溫驟升（＞39.5℃）或驟降（＜36℃）；②心率＞100次/分（排除發(fā)熱因素）；③呼吸＞22次/分；④意識改變（如反應遲鈍、躁動）；⑤皮膚濕冷、花斑；⑥尿量減少（＜0.5ml/kg/h）。護理時需立即配合醫(yī)生進行液體復蘇（快速輸注生理鹽水）、經驗性廣譜抗生素治療，并協(xié)助完善血培養(yǎng)、乳酸等檢查。感染性休克是膿毒癥的嚴重階段，表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降（收縮壓＜90mmHg）、乳酸＞2mmol/L。護理重點為：①快速建立2條靜脈通道（一條用于擴容，一條用于血管活性藥物）；②監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導補液（目標CVP8-12cmH?O）；③保暖（避免低溫加重凝血障礙）；④記錄每小時尿量（作為評估腎灌注的重要指標）。感染性休克多器官功能障礙綜合征（MODS）感染未控制時，炎癥因子可導致心、肺、腎等多器官損傷。觀察要點包括：①呼吸急促、血氧飽和度下降（警惕ARDS）；②心率失常、心肌酶升高（提示心肌損傷）；③血肌酐升高、少尿/無尿（提示急性腎損傷）；④膽紅素升高、凝血功能異常（提示肝損傷）。護理需配合器官支持治療（如機械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療CRRT），并做好管道護理（防脫管、感染）。本例患者為皮膚軟組織感染，但若感染向深部蔓延，可能引發(fā)骨髓炎。表現(xiàn)為局部疼痛加劇、紅腫范圍擴大、X線或CT顯示骨膜反應。護理需協(xié)助完成影像學檢查，遵醫(yī)囑延長抗生素使用時間（通常4-6周），并指導患者避免負重（防病理性骨折）。骨髓炎（若感染波及骨骼）健康教育08健康教育健康教育是促進患者康復、預防復發(fā)的關鍵環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程，重點涵蓋以下內容：疾病知識宣教向患者及家屬解釋化膿性感染的成因（細菌侵入+免疫力低下），強調“小傷口也需重視”（如被鐵釘劃傷后應立即用碘伏消毒，必要時注射破傷風抗毒素）。結合患者糖尿病病史，重點說明“高血糖與感染互為因果”（感染會升高血糖，高血糖又加重感染），幫助其建立“控制血糖就是控制感染”的認知。詳細說明抗生素的使用原則（需足療程，不可自行停藥）、胰島素的注射方法（部位輪換、劑量調整需遵醫(yī)囑）及降糖藥的服用時間（二甲雙胍隨餐服用，減少胃腸道反應）。提醒觀察藥物副作用（如頭孢呋辛可能引起腹瀉，胰島素可能導致低血糖），出現(xiàn)不適及時報告。用藥指導創(chuàng)面護理指導出院后需繼續(xù)換藥至創(chuàng)面愈合，指導患者：①洗手（用肥皂流動水清洗20秒）→戴清潔手套→揭除敷料→生理鹽水沖洗創(chuàng)面→碘伏消毒周圍皮膚→外敷無菌紗布（滲液多時用吸收性敷料）；②避免創(chuàng)面沾水（洗澡時用防水敷貼保護）；③若出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫加重、滲液增多、發(fā)熱，立即返院。飲食與運動指導飲食需兼顧“控糖”與“促進愈合”：①主食以粗糧為主（如燕麥、糙米），控制每日總熱量（按理想體重計算：25-30kcal/kg）；②增加優(yōu)質蛋白攝入（如魚、蛋、瘦肉），促進肉芽生長；③多吃新鮮蔬菜（如菠菜