單擊此處

添加文檔標題單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司匯報人：WPS添加章節(jié)標題01前言02腦室出血是神經(jīng)外科急危重癥之一，常因腦實質出血破入腦室或原發(fā)性腦室脈絡叢、室管膜血管破裂所致。這類患者病情進展迅猛，顱內(nèi)壓急劇升高易引發(fā)腦疝，且常合并中樞性高熱、呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，致死率和致殘率極高。作為臨床護理工作者，我們深知“三分治療，七分護理”在腦室出血患者救治中的關鍵作用——從入院時的緊急評估到圍手術期的精細照護，從并發(fā)癥的早期預警到康復期的功能訓練，每一個護理環(huán)節(jié)都直接影響患者的預后。今天的護理查房，我們以近期收治的一例腦室出血患者為案例，通過系統(tǒng)回顧其診療護理過程，梳理護理要點，總結經(jīng)驗，為今后同類患者的護理提供參考。前言病例介紹03病例介紹患者王某，男性，58歲，因“突發(fā)意識障礙2小時”由急診收入我科。家屬代訴：患者2小時前在家中無明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，隨即嘔吐胃內(nèi)容物2次，呼之不應，伴右側肢體抽搐，無大小便失禁。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律監(jiān)測血壓及服藥；否認糖尿病、冠心病史；吸煙史30年，約20支/日，偶飲酒。入院時查體：T37.8℃，P105次/分，R22次/分，BP185/110mmHg；淺昏迷狀態(tài)，GCS評分8分（E2，V2，M4）；雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；右側肢體肌張力增高，左側肢體肌張力減低，雙側巴賓斯基征陽性；頸抵抗（+）。急診頭顱CT示：雙側側腦室、第三腦室及第四腦室高密度影充填，部分腦溝、腦裂顯影不清，中線結構無明顯偏移。初步診斷為“原發(fā)性腦室出血（鑄型）、高血壓3級（極高危）”。入院后立即予20%甘露醇125ml快速靜滴降顱壓，烏拉地爾微泵控制血壓（目標值140-160/90-100mmHg），氣管插管接呼吸機輔助通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?40%）；完善血常規(guī)、凝血功能、電解質等檢查，結果示：白細胞12.3×10?/L，中性粒細胞85%，凝血功能未見明顯異常，血鉀3.2mmol/L。經(jīng)神經(jīng)外科會診，考慮患者腦室鑄型，腦脊液循環(huán)受阻，予急診行雙側側腦室穿刺外引流術+腰大池置管引流術，術后引流通暢，引出淡紅色血性腦脊液約30ml/日。目前患者術后第5天，仍處于昏迷狀態(tài)，GCS評分6分（E1，V2，M3），氣管切開接呼吸機輔助通氣（模式PSV，F(xiàn)iO?35%），雙側腦室引流管及腰大池引流管在位，引流量約20-25ml/日，顏色轉淡；血壓維持在150/95mmHg左右，體溫波動于37.5-38.5℃；留置導尿，尿液澄清；四肢肌張力增高，右側為著。病例介紹護理評估041.意識與精神狀態(tài)：患者持續(xù)昏迷，無自主睜眼，疼痛刺激可見肢體屈曲（去皮質強直），不能遵囑動作，GCS評分6分，提示中重度意識障礙。2.生命體征：體溫呈低熱（37.5-38.5℃），考慮與中樞性發(fā)熱及血性腦脊液刺激有關；心率偏快（90-105次/分），與顱內(nèi)壓增高、應激狀態(tài)相關；呼吸依賴呼吸機輔助，頻率16-20次/分，節(jié)律規(guī)整；血壓經(jīng)藥物控制后趨于平穩(wěn)，但仍高于正常范圍，需警惕波動。3.神經(jīng)系統(tǒng)體征：雙側瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍；頸抵抗（+），提示腦膜刺激征存在；四肢肌張力增高（右側＞左側），病理征陽性，提示錐體束受損。身體狀況評估4.管道評估：雙側腦室引流管固定良好，引流袋低于外耳道10-15cm，引流通暢，每日引流量20-25ml，顏色由血性漸轉為淡紅色；腰大池引流管固定于背部，引流袋低于腰椎3-4間隙水平，引流量同腦室引流；氣管切開套管固定在位，系帶松緊適宜（可容1指），氣道內(nèi)可見少量白色黏痰；留置導尿管通暢，尿液澄清，無渾濁、沉淀。身體狀況評估患者昏迷狀態(tài)，無法直接表達心理需求；家屬為中年子女，對疾病認知不足，初期表現(xiàn)為緊張、焦慮（如反復詢問“能不能醒過來？”“會不會癱瘓？”），隨著治療進展，逐漸出現(xiàn)疲憊、無助感（因需24小時陪護，經(jīng)濟壓力增大）。心理社會評估日常生活能力評估患者完全依賴護理，無法自主進食、如廁、翻身，Braden壓瘡風險評分9分（低蛋白血癥、活動能力喪失、潮濕各扣2分，營養(yǎng)攝入不足扣3分），屬高風險；Morse跌倒風險評分125分（意識障礙、使用約束帶各扣50分，行動能力喪失扣25分），屬極高風險。護理診斷05基于全面評估，結合NANDA護理診斷標準，提出以下主要護理問題：1.意識障礙與顱內(nèi)壓增高、血性腦脊液刺激腦實質有關2.低效性呼吸型態(tài)與中樞性呼吸抑制、氣管切開后氣道管理受限有關3.潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓、腦積水4.自理能力缺陷與意識障礙、神經(jīng)功能受損有關5.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與昏迷狀態(tài)下無法經(jīng)口進食、分解代謝增加有關6.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、大小便失禁（潛在）有關7.焦慮（家屬）與疾病預后不確定、經(jīng)濟壓力及照護負擔有關護理診斷護理目標與措施06目標：2周內(nèi)患者意識障礙程度不加重，GCS評分較前提高2分以上。措施：-密切監(jiān)測意識變化：每小時評估GCS評分，觀察有無煩躁、抽搐等前驅癥狀；注意與患者“對話”（如呼喚姓名、輕拍肩膀），刺激其反應。記得昨天晨間護理時，我輕輕捏了捏患者左手，他的手指微微動了一下，雖然很輕微，但這是好跡象，我們及時記錄并匯報醫(yī)生。-控制顱內(nèi)壓：嚴格遵醫(yī)囑使用甘露醇（q8h），輸注時間控制在15-20分鐘內(nèi)；保持頭高位15-30，避免頸部扭曲（如翻身時用軟枕固定頭部）；觀察引流管是否通暢（避免折疊、受壓），記錄引流量及顏色（若突然增多或變鮮紅，警惕再出血）。-減少腦耗氧：保持病室安靜（說話、操作輕），避免不必要的刺激（如頻繁翻動）；維持體溫在38℃以下（物理降溫為主，冰袋置于大血管處，避免直接接觸皮膚凍傷）。意識障礙的護理低效性呼吸型態(tài)的護理目標：1周內(nèi)患者呼吸參數(shù)（RR、SpO?）穩(wěn)定，氣道分泌物減少，呼吸機依賴程度降低。措施：-氣道管理：每2小時翻身叩背（從下往上、由外向內(nèi)），配合振動排痰儀促進排痰；按需吸痰（痰液黏稠時先予0.9%氯化鈉2ml氣道濕化），吸痰時間＜15秒，壓力控制在-150–200mmHg，避免黏膜損傷。上周三給患者吸痰時，發(fā)現(xiàn)痰液呈黃色黏塊狀，立即留取標本送檢，結果提示銅綠假單胞菌感染，調(diào)整抗生素后痰液逐漸變稀。-呼吸機參數(shù)調(diào)整：根據(jù)血氣分析結果（每3天1次）調(diào)整FiO?及PS水平，目標維持PaO?＞90mmHg，PaCO?35-45mmHg；每日嘗試脫機訓練（從5分鐘開始，逐漸延長至30分鐘），觀察患者自主呼吸頻率、節(jié)律及SpO?變化。-氣管切開護理：每日2次清潔切口周圍皮膚（0.5%碘伏消毒），更換無菌紗布（滲液多時隨時更換）；檢查套管系帶松緊（以能容1指為宜），防止過緊壓迫頸部或過松脫管。潛在并發(fā)癥的預防目標：住院期間不發(fā)生腦疝、再出血；肺部感染、尿路感染發(fā)生率降低50%；深靜脈血栓、腦積水早期發(fā)現(xiàn)并干預。措施：-腦疝與再出血：持續(xù)監(jiān)測血壓（每小時1次），避免波動＞20mmHg（過高易致再出血，過低影響腦灌注）；觀察瞳孔變化（若一側散大、對光反射消失，立即通知醫(yī)生）；保持大便通暢（予緩瀉劑如乳果糖10mlqd，避免用力排便）。-肺部感染：嚴格手衛(wèi)生（接觸患者前后洗手），吸痰時戴無菌手套；抬高床頭30，避免胃內(nèi)容物反流誤吸；定期口腔護理（每6小時1次，選擇氯己定含漱液）。-尿路感染：每日清潔會陰部2次（溫水擦洗），及時更換尿袋（每周2次），避免引流袋高于膀胱水平；觀察尿液顏色、性狀（渾濁時留取尿常規(guī)），必要時予膀胱沖洗（0.9%氯化鈉250ml+慶大霉素8萬Ubid）。-深靜脈血栓：每日2次肢體被動活動（肩、肘、腕、髖、膝、踝關節(jié)各10次），潛在并發(fā)癥的預防從近端到遠端按摩下肢（力度適中）；使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；觀察雙下肢周徑（大腿中上1/3處，差值＞2cm提示水腫）。-腦積水：注意觀察引流管引流量（突然減少或停止需排查堵管）；定期復查頭顱CT（術后1周、2周），若腦室無縮小或擴大，提示可能需行腦室腹腔分流術。目標：住院期間患者無壓瘡、跌倒發(fā)生，家屬掌握基礎照護技能（如翻身、喂食）。措施：-生活護理：每2小時翻身1次（使用氣墊床，骨隆突處墊軟枕），翻身時保持頭、頸、軀干在同一軸線；每日擦浴1次（水溫38-40℃），及時更換潮濕衣物及床單；口腔護理每6小時1次（用棉球蘸生理鹽水擦拭，避免棉球遺落）。-安全防護：使用床欄（雙側），必要時予約束帶（上肢約束，松緊以能容1指為宜）；躁動時遵醫(yī)囑予地西泮10mg靜推（注意呼吸抑制）；轉運檢查時專人陪同，固定好各管道。自理能力缺陷的護理營養(yǎng)支持目標：1周內(nèi)患者血清白蛋白＞30g/L，體重下降＜5%。措施：-腸內(nèi)營養(yǎng)：術后第2天開始鼻飼（從50ml/h，5%葡萄糖鹽水過渡），逐步增加至能全力500ml/d（分5次，每次100ml），溫度38-40℃；鼻飼前回抽胃內(nèi)容物（殘留量＞150ml暫停），抬高床頭30，鼻飼后保持半臥位30分鐘。-腸外營養(yǎng)：根據(jù)電解質結果（血鉀3.2mmol/L）補充氯化鉀（每日3-4g），靜脈輸注脂肪乳、氨基酸（每日各250ml）；監(jiān)測血糖（每6小時1次），避免高滲性昏迷（患者空腹血糖曾達12.5mmol/L，予胰島素4U皮下注射后降至8.2mmol/L）。目標：家屬焦慮情緒緩解，能配合護理操作并參與照護。措施：-溝通與教育：每日晨間護理時用10分鐘向家屬講解病情（如“今天引流液顏色變淺，說明出血在吸收”），用通俗語言解釋治療措施（如“呼吸機幫助呼吸，等他自己能喘氣了就可以拔管”）；發(fā)放腦室出血科普手冊（圖文版），重點標注“哪些情況需要立即叫護士”（如引流管脫落、呼吸變快）。-情感支持：注意觀察家屬狀態(tài)（如黑眼圈、嘆氣），主動詢問需求（“昨晚沒睡好吧？要不要去休息區(qū)躺會兒？我?guī)湍粗保还膭罴覍俦磉_感受（“您說擔心他醒不過來，其實他昨天手指動了，這是進步”），給予希望感。心理護理（家屬）并發(fā)癥的觀察及護理07并發(fā)癥的觀察及護理腦室出血患者因病情重、治療周期長，并發(fā)癥的預防和早期識別是護理工作的核心。結合本例患者，重點關注以下并發(fā)癥：腦疝觀察要點：意識突然加深（GCS評分下降）、一側瞳孔散大（＞5mm）且對光反射消失、呼吸節(jié)律改變（如潮式呼吸）、血壓升高（＞180/110mmHg）伴心率減慢（＜60次/分）。護理：立即通知醫(yī)生，抬高床頭30，快速靜滴20%甘露醇250ml（15分鐘內(nèi)輸完），保持氣道通暢（必要時吸痰、加大氧流量），準備好搶救物品（如氣管插管包、急救藥品）。再出血觀察要點：引流液突然增多（＞50ml/日）、顏色由淡紅變鮮紅，意識障礙加重，頭痛（患者雖昏迷，但可表現(xiàn)為皺眉、呻吟），血壓驟升（＞200/120mmHg）。護理：立即夾閉引流管（避免顱內(nèi)壓驟降），通知醫(yī)生急查頭顱CT；遵醫(yī)囑使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸1g靜滴），調(diào)整降壓藥（如烏拉地爾加量）；安撫家屬情緒（“我們正在處理，您先別急”）。肺部感染觀察要點：體溫＞38.5℃，痰液變黃色膿性，肺部聽診濕啰音，白細胞＞15×10?/L，胸片示斑片狀陰影。護理：加強氣道濕化（霧化吸入生理鹽水20ml+氨溴索15mgbid），指導家屬叩背（手掌呈杯狀，從下往上）；根據(jù)痰培養(yǎng)結果調(diào)整抗生素（本例患者痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌，予頭孢他啶2gq8h靜滴）；每日評估呼吸功能（如呼吸頻率、SpO?），必要時行纖維支氣管鏡吸痰。觀察要點：引流管引流量減少（＜10ml/日），頭顱CT示腦室擴大（側腦室前角間距＞30mm），患者出現(xiàn)意識障礙加重、嘔吐、視乳頭水腫（需眼科會診）。護理：保持引流管通暢（避免堵管，可輕擠捏管道），記錄24小時引流量；協(xié)助醫(yī)生行腰椎穿刺測壓（正常80-180mmH?O，增高提示梗阻）；若保守治療無效，做好腦室腹腔分流術術前準備（備皮、腸道準備）。腦積水健康教育08患者昏迷狀態(tài)下，健康教育對象主要為家屬，需貫穿住院全程，重點內(nèi)容如下：健康教育疾病知識向家屬解釋腦室出血的病因（高血壓未控制、血管脆性增加）、治療過程（引流管的作用是排出積血，降低顱內(nèi)壓）、可能的預后（恢復好的話可能清醒，但需3-6個月康復期），強調(diào)“配合治療”的重要性（如控制血壓、預防感染）?？祻椭笇г缙冢ㄅP床期）：教會家屬肢體被動活動方法（如“握住他的手腕，從前往后轉一圈，每個關節(jié)做10次”），每日2-3次；指導按摩肌肉（從近端到遠端，用手掌大魚際推揉），防止肌肉萎縮?；謴推冢ㄇ逍押螅喝艋颊咔逍?，指導其進行吞咽訓練（先喂少量溫水，觀察有無嗆咳）、語言訓練（從單字開始，如“啊”“喝”），鼓勵家屬多與其交流（“喊他名字，說‘爸爸，我們等你回家’”）。用藥指導重點講解降壓藥（如“這個藥叫氨氯地平，每天早上吃一片，不能隨便停，否則血壓高了容易再出血”）、抗癲癇藥（如“丙戊酸鈉要按時吃，預防抽搐”）的作用及副作用（如氨氯地平可能引起下肢水腫，不用緊張）；強調(diào)鼻飼藥需研碎（“膠囊要拆開，粉末