腎衰竭透析護(hù)理查房單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司演講人腎衰竭透析護(hù)理查房01前言02前言腎臟是人體重要的排泄和內(nèi)分泌器官，當(dāng)各種慢性腎病進(jìn)展至終末期（即腎衰竭），患者的腎臟功能僅存不足10%，此時(shí)需依賴血液透析或腹膜透析維持生命。透析治療雖能替代部分腎臟功能，但患者面臨著水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、感染等多重風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理工作的精細(xì)程度直接影響患者的生存質(zhì)量與預(yù)后。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，是通過集體討論、病例分析提升護(hù)理質(zhì)量的重要手段。本次查房以1例規(guī)律血液透析患者為切入點(diǎn)，圍繞其護(hù)理評(píng)估、診斷、措施及并發(fā)癥管理展開，旨在總結(jié)腎衰竭透析患者的個(gè)性化護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床實(shí)踐提供參考。病例介紹03病例介紹患者張某，男，65歲，因“反復(fù)水腫5年，乏力、納差加重1周”入院。5年前因“慢性腎小球腎炎”確診慢性腎臟病5期，3年前開始規(guī)律血液透析（每周3次，每次4小時(shí)，使用碳酸氫鹽透析液，血流量220ml/min）。既往有高血壓病史10年，血壓最高180/100mmHg，長期口服“苯磺酸氨氯地平片”控制，近期未規(guī)律監(jiān)測血壓。入院時(shí)主訴：雙下肢及顏面部水腫明顯，活動(dòng)后氣促，食欲差，每日進(jìn)食約2兩米飯，夜間睡眠差（每夜僅睡3-4小時(shí)）。查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓165/95mmHg（非透析側(cè)手臂測量）；神志清楚，慢性病容，貧血貌；雙肺底可聞及少許濕啰音；心界向左擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音；雙下肢凹陷性水腫（++），左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（已使用2年）震顫減弱，局部無紅腫滲液；24小時(shí)尿量約150ml（近3個(gè)月尿量逐漸減少）。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白78g/L（正常120-160g/L），血清白蛋白30g/L（正常35-55g/L），血肌酐1200μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮28mmol/L（正常2.9-7.1mmol/L），血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血磷2.2mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）。當(dāng)前治療方案：維持血液透析（調(diào)整干體重為60kg，透析間期體重增長目標(biāo)≤3kg）；重組人促紅素注射液3000U皮下注射（每周2次）糾正貧血；碳酸鈣片1.0g隨餐服用降磷；呋塞米片20mg每日1次利尿；苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次控制血壓。護(hù)理評(píng)估041.生命體征與循環(huán)系統(tǒng)：血壓偏高（165/95mmHg），提示容量負(fù)荷或降壓藥效果不佳；心率偏快（88次/分），結(jié)合心界擴(kuò)大、心尖部雜音，需警惕心功能不全。2.營養(yǎng)狀況：血清白蛋白30g/L（中度營養(yǎng)不良），體重62kg（干體重60kg，透析前體重增長2kg），近期食欲差、進(jìn)食量少，存在蛋白質(zhì)-能量消耗風(fēng)險(xiǎn)。3.水、電解質(zhì)與酸堿平衡：血鉀5.8mmol/L（輕度高鉀），血磷2.2mmol/L（高磷血癥），尿量150ml/日（少尿），提示透析間期水鈉潴留及電解質(zhì)代謝紊亂。4.血管通路情況：左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫減弱（正常應(yīng)為明顯震顫及血管雜音），需排查是否存在血栓或狹窄；局部無紅腫熱痛，暫無感染跡象。5.皮膚與黏膜：全身皮膚干燥脫屑，雙下肢水腫（++），患者主訴“皮膚瘙癢夜間加重，忍不住抓撓”，可見多處抓痕，存在皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)。32145生理評(píng)估心理評(píng)估通過訪談了解到，患者因長期透析產(chǎn)生明顯焦慮情緒，自述“每周跑3次醫(yī)院，錢花了不少，身體越來越虛，拖累家人”；對(duì)疾病知識(shí)了解有限（如不清楚透析間期體重增長的危害），存在“多喝點(diǎn)水也沒關(guān)系，透析時(shí)能脫掉”的錯(cuò)誤認(rèn)知；睡眠差與水腫導(dǎo)致的不適及心理壓力密切相關(guān)。社會(huì)支持評(píng)估患者與老伴同住，子女在外務(wù)工，日常由老伴照顧飲食及陪同透析；家庭經(jīng)濟(jì)來源為退休工資，每月透析相關(guān)費(fèi)用約占收入的40%，經(jīng)濟(jì)壓力較大；老伴年齡63歲，體力有限，對(duì)透析護(hù)理知識(shí)（如內(nèi)瘺保護(hù)）掌握不足，存在照護(hù)能力缺口。護(hù)理診斷05護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，確定以下主要護(hù)理問題：1.體液過多：與腎小球?yàn)V過率下降、透析間期水鈉攝入過多及心功能不全有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲減退、蛋白質(zhì)丟失（透析清除）、促紅素缺乏導(dǎo)致的貧血及高磷血癥引起的胃腸功能抑制有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與免疫力低下（慢性消耗、貧血）、血管通路維護(hù)不當(dāng)（內(nèi)瘺震顫減弱提示血流異常，增加血栓及感染風(fēng)險(xiǎn)）有關(guān)。4.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量下降有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏透析間期自我管理（水鹽控制、內(nèi)瘺護(hù)理）及用藥知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)與措施06體液過多目標(biāo)：1周內(nèi)患者雙下肢水腫減輕（凹陷性水腫≤+），透析間期體重增長控制在干體重的3%-5%（即≤3kg），血壓維持在140/90mmHg以下。措施：1.精準(zhǔn)監(jiān)測容量：每日晨起空腹、排尿后測量體重（穿相同衣物），記錄24小時(shí)出入量（包括食物含水量，如粥、水果）；透析前重點(diǎn)詢問前1日飲水量（建議用固定容量的水杯，明確告知“每日飲水量=前1日尿量+500ml”）。2.飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定限鹽（每日≤3g）、限水食譜，避免腌制食品（如咸菜、醬菜）、湯類及高水分水果（如西瓜）；向患者及家屬演示“如何用秤稱食物重量”“如何計(jì)算水果含水量”。3.藥物干預(yù)配合：觀察呋塞米利尿效果（記錄用藥后2小時(shí)尿量），監(jiān)測血壓變化（每日測量3次，非透析側(cè)手臂），若血壓持續(xù)偏高，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降壓藥劑量。4.透析方案調(diào)整：與醫(yī)生溝通，建議本次透析超濾量設(shè)定為2kg（結(jié)合干體重60kg及當(dāng)前體重62kg），透析中密切監(jiān)測血壓（每30分鐘1次），避免超濾過快引發(fā)低血壓。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：2周內(nèi)血清白蛋白升至32g/L以上，患者每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.2g/kg（約72g/日，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上）。措施：1.飲食干預(yù)：指導(dǎo)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉），避免植物蛋白（如豆類）；針對(duì)食欲差問題，建議少食多餐（每日5-6餐），烹飪時(shí)添加檸檬汁、姜蒜提味；高磷血癥需限制高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、可樂），食用前將肉類焯水（可去除部分磷）。2.藥物輔助：遵醫(yī)囑補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸片（促進(jìn)蛋白質(zhì)合成），指導(dǎo)隨餐服用；監(jiān)測促紅素治療效果（2周后復(fù)查血紅蛋白），若仍低于80g/L，建議醫(yī)生調(diào)整劑量。3.心理支持促食欲：鼓勵(lì)家屬準(zhǔn)備患者喜愛的食物（需符合飲食原則），營造溫馨用餐環(huán)境；與患者討論“吃什么能讓自己更有力量”，激發(fā)進(jìn)食動(dòng)力。目標(biāo)：住院期間內(nèi)瘺無感染（局部無紅腫熱痛、無滲液），無肺部感染（無發(fā)熱、咳嗽、咳痰）。措施：1.內(nèi)瘺專項(xiàng)護(hù)理：每日觸診內(nèi)瘺震顫（早中晚各1次），聽診血管雜音（使用聽診器），若震顫減弱或雜音消失，立即通知醫(yī)生（可能為血栓形成）；指導(dǎo)患者內(nèi)瘺側(cè)手臂避免受壓（不戴手表、不穿緊袖衣、睡覺時(shí)不壓在身下），禁止測血壓、抽血；透析后穿刺點(diǎn)按壓15-20分鐘（力度以不出血且能觸及震顫為宜），24小時(shí)內(nèi)保持干燥。2.呼吸道感染預(yù)防：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），限制探視（尤其感冒者）；指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽（雙手按壓腹部，深吸氣后用力咳出）；冬季注意保暖，外出戴口罩。3.皮膚護(hù)理：皮膚瘙癢時(shí)避免抓撓（可輕拍或冷敷），使用溫水（38-40℃）洗澡，禁用肥皂（加重干燥），浴后涂抹潤膚乳（無刺激性）；修剪指甲，防止抓傷。有感染的危險(xiǎn)焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮評(píng)分（采用GAD-7量表）從12分（中度焦慮）降至8分以下，能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心感受。措施：1.傾聽與共情：每日預(yù)留10分鐘與患者單獨(dú)交流，用“您最近是不是覺得特別累？”“有沒有哪件事讓您最擔(dān)心？”等開放式提問引導(dǎo)表達(dá)；對(duì)患者的情緒反應(yīng)（如嘆氣、流淚）及時(shí)回應(yīng)“我能理解您的壓力，很多患者剛開始也這樣”。2.認(rèn)知行為干預(yù)：用“事實(shí)清單”糾正錯(cuò)誤認(rèn)知（如“透析能脫很多水，所以多喝沒關(guān)系”→“每次透析最多脫4kg，脫太快會(huì)低血壓、抽筋，反而傷身體”）；分享成功案例（如“3床的大爺和您情況類似，現(xiàn)在嚴(yán)格限水，血壓穩(wěn)了，透析也不難受了”）。3.家屬參與支持：單獨(dú)與老伴溝通，強(qiáng)調(diào)“您的情緒穩(wěn)定對(duì)他很重要”，指導(dǎo)用“今天氣色比昨天好”“咱們一起慢慢學(xué)”等積極語言鼓勵(lì)患者；建議子女每周視頻通話1-2次，表達(dá)關(guān)心。目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述透析間期自我管理要點(diǎn)（體重、飲食、內(nèi)瘺護(hù)理），正確演示內(nèi)瘺震顫觸診方法。措施：1.個(gè)性化宣教：制作“透析小手冊(cè)”（圖文結(jié)合），重點(diǎn)標(biāo)注“每日限水500ml+尿量”“內(nèi)瘺三不原則（不壓、不碰、不抽血）”“高鉀食物黑名單（香蕉、橙子、土豆）”；用“提問-回答”模式強(qiáng)化記憶（如“您說，透析前體重最多能長多少？”→“3kg”）。2.操作示范：護(hù)士現(xiàn)場演示內(nèi)瘺震顫觸診（用大魚際輕放內(nèi)瘺血管上，感受震動(dòng)），讓家屬模仿操作并糾正；模擬“口渴時(shí)的替代方法”（含冰塊、嚼無糖口香糖）。3.出院隨訪計(jì)劃：發(fā)放聯(lián)系卡（標(biāo)注護(hù)士站電話），告知“體重單日增長＞1kg、內(nèi)瘺沒震顫、突然胸悶氣促”需立即就診；預(yù)約出院后第3天電話隨訪，檢查知識(shí)掌握情況。知識(shí)缺乏并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07腎衰竭透析患者易發(fā)生多種并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察以下幾類：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理透析中低血壓表現(xiàn)：患者在透析中后期出現(xiàn)頭暈、惡心、出冷汗，血壓＜90/60mmHg，心率增快（＞100次/分）。原因：超濾過快（短時(shí)間內(nèi)脫水量大）、透析前服用降壓藥、貧血導(dǎo)致心肌收縮力減弱。護(hù)理：立即減慢血流量（150-180ml/min），取頭低腳高位，快速輸注0.9%氯化鈉注射液100-200ml；若血壓持續(xù)不升，暫停超濾并通知醫(yī)生；透析后與患者分析誘因（如“今天脫了3kg，下次咱們控制在2.5kg以內(nèi)”）。失衡綜合征表現(xiàn)：多見于首次透析或長期未透析后復(fù)透患者，透析中或結(jié)束后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者抽搐、意識(shí)模糊。原因：血液中尿素氮等毒素清除過快，導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓高于血液，引發(fā)腦水腫。護(hù)理：首次透析縮短至2-3小時(shí)，降低血流量（150ml/min）；出現(xiàn)癥狀時(shí)靜注50%葡萄糖注射液40ml或20%甘露醇125ml；向患者解釋“剛開始透析不能急，慢慢來才能適應(yīng)”。內(nèi)瘺血栓形成表現(xiàn)：內(nèi)瘺震顫消失、血管雜音減弱或消失，局部皮膚溫度降低，患者主訴“手臂發(fā)沉”。原因：低血壓（透析中脫水過多）、內(nèi)瘺側(cè)手臂受壓（如睡覺時(shí)壓到）、高凝狀態(tài)（血液黏稠）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，2小時(shí)內(nèi)可嘗試熱敷（40℃熱毛巾，每次20分鐘）、局部按摩（從近心端向遠(yuǎn)心端輕推）；若無效需急診手術(shù)取栓；預(yù)防重點(diǎn)是避免低血壓（透析間期體重增長不超標(biāo)）、保護(hù)內(nèi)瘺（不戴緊手鐲）。高鉀血癥表現(xiàn)：患者感心悸、乏力，嚴(yán)重時(shí)心律失常（如室顫），心電圖可見T波高尖。原因：透析間期攝入高鉀食物（如香蕉、菠菜）、尿量減少（排鉀能力下降）、感染或組織損傷（細(xì)胞內(nèi)鉀釋放）。護(hù)理：立即采集血標(biāo)本復(fù)查血鉀，遵醫(yī)囑靜注10%葡萄糖酸鈣10ml（對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性），靜脈輸注50%葡萄糖+胰島素（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；若血鉀＞6.5mmol/L，緊急安排透析；教育患者“吃水果前用熱水燙1分鐘，能去掉部分鉀”。健康教育08健康教育健康教育是透析患者長期管理的關(guān)鍵，需貫穿住院及出院全程，重點(diǎn)內(nèi)容如下：飲食指導(dǎo)“一口水，一口命”——限水是透析患者的生存課。每日飲水量=前1日尿量+500ml（如尿量150ml，當(dāng)日飲水≤650ml），包括湯、粥、水果的含水量（1個(gè)中等蘋果≈120ml水）。限鹽（每日＜3g），避免醬油、味精（含鈉高），可用蔥、姜、醋調(diào)味。優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）每日每公斤體重1.2g（如60kg患者，每日約72g），分5-6餐吃。低鉀低磷：避免香蕉、橙子、土豆（高鉀），不吃動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、可樂（高磷），肉類食用前焯水10分鐘（去磷）。降壓藥（如氨氯地平）需規(guī)律服用，透析日可在透析后服用（避免透析中低血壓）；磷結(jié)合劑（碳酸鈣）需隨餐嚼服（與食物中的磷結(jié)合，減少吸收）；促紅素需皮下注射（腹部或大腿外側(cè)），注射后按壓5分鐘（防出血）；禁用腎毒性藥物（如慶大霉素、布洛芬），就醫(yī)時(shí)主動(dòng)告知“我是透析患者”。用藥指導(dǎo)“三個(gè)一”原則：每日測一次體重（晨起空腹）、每日聽一次內(nèi)瘺（用手摸震顫，用耳朵貼手臂聽雜音）、每周測一次血壓（非透析側(cè)手臂）。體重單日增長不超過1kg，透析前體重增長不超過干體重的5%（如干體重60kg，最多長3kg）。內(nèi)瘺側(cè)手臂不拎重物（＜5kg）、不戴首飾、不穿緊袖衣，睡覺時(shí)放于身體一側(cè)（不壓）。透析間期管理心理與社會(huì)支持“病是身體的，心是自己的”——鼓勵(lì)患者培養(yǎng)小愛好（如養(yǎng)花、聽廣播），轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的過度關(guān)注；加入透析患者互助小組（醫(yī)院定期組織），分享經(jīng)驗(yàn)、互相打氣。家屬要“多聽少說”，少抱怨“你怎么又喝水了”，多問“今天透析累不累？想吃點(diǎn)啥？”。復(fù)診與緊急情況定期復(fù)查（每月查血常規(guī)、電解質(zhì)，每3月查血清白蛋白、甲狀旁腺激素），指標(biāo)異常及時(shí)調(diào)整治療。出現(xiàn)以下情況立即就診：內(nèi)瘺沒震顫/雜音、24小時(shí)尿量＜100ml、突然胸悶氣促不能平臥、血鉀＞5.5mmol/L（復(fù)查后）?？偨Y(jié)09總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞腎衰竭透析患者的全周期管理展開，從病例的生理、心理、社會(huì)評(píng)估，到具體護(hù)理問題的識(shí)別與干預(yù)，再到并發(fā)癥預(yù)防及健康教育，體現(xiàn)了“以患者為中心”的整體護(hù)理理念。張某的案例中，我們深刻體會(huì)到：透析患者的護(hù)理不僅是技術(shù)操作（如內(nèi)瘺護(hù)理、超濾控制），更需要關(guān)注其心理需求與社會(huì)支持；細(xì)節(jié)決定成敗——每