單擊此處

添加文檔標題匯報人：WPS添加章節(jié)標題01前言02高血壓危象是高血壓病程中的急危重癥階段，指在某種誘因作用下，血壓突然和顯著升高（通常收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg），同時伴有進行性靶器官損害的臨床表現(xiàn)。這類患者病情進展迅速，若未及時干預，可能在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)腦出血、急性心力衰竭、急性腎損傷等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。作為臨床護理工作者，我們深知“時間就是生命”在高血壓危象管理中的意義——從患者入院的第一刻起，護理評估的準確性、干預措施的及時性、并發(fā)癥觀察的敏銳性，每一個環(huán)節(jié)都直接影響著患者的預后。本次護理查房以一例典型高血壓危象病例為切入點，通過多維度分析，梳理護理要點與難點，旨在提升團隊對高血壓危象的整體管理能力，同時為同類患者的護理提供可參考的實踐模板。前言病例介紹03病例介紹本次查房的患者為52歲男性，主訴“突發(fā)劇烈頭痛伴心悸4小時”?；颊呷朐呵?小時因家庭矛盾情緒激動后，自覺后枕部脹痛，呈持續(xù)性且逐漸加重，伴心悸、惡心、視物模糊，無肢體活動障礙或意識喪失。家屬發(fā)現(xiàn)其面色潮紅、呼吸急促，立即撥打急救電話。既往史：患者有高血壓病史8年，平素規(guī)律服用“某鈣通道阻滯劑”（具體劑量不詳），但近3個月因自覺“血壓控制穩(wěn)定”自行停藥。否認糖尿病、冠心病史，無吸煙史，偶飲酒（每周1-2次，每次約100ml白酒）。入院時體格檢查：體溫36.8℃，脈搏112次/分（律齊），呼吸22次/分，血壓220/130mmHg（右上肢）。神志清楚，急性病容，煩躁不安；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率112次/分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位體征。輔助檢查：急診頭顱CT未見出血或梗死灶；心電圖提示竇性心動過速，ST-T段輕度壓低；血生化：肌酐135μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮8.9mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），其余肝酶、電解質(zhì)未見明顯異常；眼底檢查可見視網(wǎng)膜動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫（Keith-Wagener眼底分級Ⅲ級）。入院診斷：高血壓危象（高血壓腦病待排）、高血壓病3級（極高危）、腎功能不全（代償期）。病例介紹護理評估04通過與患者及家屬溝通，梳理其健康相關信息：1.高血壓病程：8年病史，初始血壓約160/100mmHg，未規(guī)律監(jiān)測血壓，僅在頭暈時測量；2.治療依從性：近3個月自行停藥，原因是“感覺沒癥狀，吃藥麻煩”；3.誘因分析：本次發(fā)病前有明確情緒激動史（與兒子發(fā)生爭執(zhí)），近期因工作壓力大睡眠較差（每日睡眠約5小時）；4.生活方式：飲食偏咸（自述“吃飯沒鹽沒味”），缺乏規(guī)律運動（僅偶爾散步），飲酒頻率雖低但單次量較大。健康史評估入院后持續(xù)監(jiān)測顯示，患者血壓波動在200-220/120-130mmHg之間，頭痛評分（NRS）6分（10分制），伴惡心未嘔吐；心率98-115次/分，律齊；尿量每小時約30ml（入院前4小時總尿量約120ml）；眼底檢查提示視網(wǎng)膜動脈痙攣，提示存在靶器官損害；血肌酐較正常值輕度升高，提示早期腎損傷。身體狀況評估心理社會狀況評估患者因突發(fā)劇烈頭痛和病情危重，表現(xiàn)出明顯焦慮（SAS量表評分58分，提示中度焦慮），反復詢問“會不會癱瘓？”“能不能治好？”；家屬對高血壓危象的嚴重性認識不足，認為“就是血壓高，吃片藥就行”，存在知識盲區(qū)；家庭支持系統(tǒng)良好（配偶全程陪同，兒子已趕回醫(yī)院），但缺乏疾病管理經(jīng)驗。入院后立即予硝普鈉靜脈泵入（初始劑量0.5μg/kgmin），30分鐘后血壓降至180/110mmHg，患者自述頭痛減輕（NRS評分4分）；1小時后調(diào)整劑量至1.0μg/kgmin，血壓165/105mmHg，頭痛評分2分，惡心緩解；治療2小時后患者情緒逐漸平穩(wěn)，心率降至90次/分，尿量每小時40ml。治療反應評估護理診斷05（三）知識缺乏（缺乏高血壓危象誘因管理、用藥依從性相關知識）與未接受系統(tǒng)健康教（二）潛在并發(fā)癥：高血壓腦病/腦出血/急性心力衰竭/急性腎損傷與血壓未控制、靶器官灌注異常有關（一）急性疼痛（頭痛）與血壓急劇升高導致腦血管痙攣、顱內(nèi)壓增高有關基于全面評估，結(jié)合NANDA護理診斷標準，梳理出以下主要護理問題：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴持續(xù)性后枕部脹痛，NRS評分6分；血壓220/130mmHg；眼底檢查提示視網(wǎng)膜動脈痙攣。依據(jù)：血壓顯著升高（≥180/120mmHg）；血肌酐升高（135μmol/L）；心電圖ST-T段改變提示心肌缺血；眼底視網(wǎng)膜水腫（Ⅲ級）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護理診斷育、自行停藥有關依據(jù)：近3個月自行停用降壓藥；對“無癥狀≠血壓控制良好”認知不足；不了解情緒激動、睡眠不足是血壓波動誘因。護理診斷依據(jù)：SAS評分58分；反復詢問病情轉(zhuǎn)歸；表現(xiàn)為坐立不安、呼吸急促（22次/分）。焦慮與突發(fā)劇烈癥狀、擔心預后有關有受傷的危險與血壓過高導致頭暈、視物模糊有關依據(jù)：患者主訴視物模糊；血壓220/130mmHg時曾短暫站立不穩(wěn)（家屬攙扶未摔倒）。護理目標與措施06目標：2小時內(nèi)頭痛評分降至≤3分，4小時內(nèi)疼痛緩解（NRS評分0-1分）。措施：1.環(huán)境干預：保持病房安靜、光線柔和（拉窗簾避免強光刺激），減少探視人員（僅留1名家屬陪同），避免噪音干擾；2.體位護理：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30），以降低顱內(nèi)壓；3.疼痛監(jiān)測：每30分鐘評估頭痛部位、性質(zhì)、程度（NRS評分）并記錄，動態(tài)觀察血壓與疼痛的相關性；4.藥物協(xié)同：在醫(yī)生指導下，確保降壓藥物（如硝普鈉）勻速泵入，避免血壓驟降（目標2小時內(nèi)降至160/100mmHg左右），同時觀察是否需聯(lián)用小劑量脫水劑（如甘露醇）緩解腦水腫（需遵醫(yī)囑）；5.非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者進行緩慢深呼吸（用鼻吸氣4秒，口呼氣6秒，重復5分鐘），或播放輕音樂（選擇患者偏好的抒情曲目），分散疼痛注意力。急性疼痛（頭痛）潛在并發(fā)癥目標：住院期間不發(fā)生或早發(fā)現(xiàn)、早處理高血壓腦病/腦出血/急性心力衰竭/急性腎損傷。措施：1.高血壓腦病觀察：每1小時評估意識狀態(tài)（GCS評分）、有無噴射性嘔吐、肢體活動障礙；若出現(xiàn)煩躁→嗜睡→昏迷的意識變化，或劇烈頭痛伴嘔吐，立即通知醫(yī)生；2.腦出血觀察：動態(tài)監(jiān)測雙側(cè)瞳孔大小（正常3-4mm）、對光反射，若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大（>5mm）、對光反射遲鈍，或突發(fā)肢體無力、言語不清，立即配合頭顱CT檢查；3.急性心力衰竭觀察：每2小時聽診雙肺底濕啰音（正常無），監(jiān)測呼吸頻率（>24次/分需警惕）、有無夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸；若咳粉紅色泡沫痰，立即予高流量吸氧（6-8L/min）、遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米）；4.急性腎損傷觀察：準確記錄24小時尿量（每小時尿量<30ml提示腎灌注不足），監(jiān)測血肌酐（每12小時復查1次），觀察尿液顏色（有無肉眼血尿）；若尿量持續(xù)減少，及時調(diào)整降壓藥物（避免腎毒性藥物）。知識缺乏目標：出院前患者及家屬能復述“3個1”（每日鹽<5g、每天監(jiān)測血壓1次、終身規(guī)律服藥），掌握2項誘因控制方法（情緒管理、保證睡眠）。措施：1.分層教育：入院當天用“一句話重點”告知：“血壓高沒癥狀也要吃藥，突然停藥或生氣會要命！”；病情穩(wěn)定后（血壓<160/100mmHg）用圖文手冊詳細講解高血壓危象的誘因（停藥、情緒、熬夜）、危害（傷腦、傷心、傷腎）；出院前通過“反述法”驗證掌握情況（如問“今天如果和家人吵架，你會怎么做？”）；2.用藥指導：用“三定原則”強調(diào)：定時（每天固定時間服藥）、定量（按醫(yī)生要求劑量，不隨意增減）、定類（不自行換用其他降壓藥）；用便簽紙在藥盒上標注服藥時間（如“晨起7點”“睡前9點”）；3.誘因管理：教患者“情緒冷靜三步法”——暫停對話（離開現(xiàn)場）、深呼吸10次、數(shù)到30再回應；指導睡眠改善技巧（睡前溫水泡腳15分鐘、不看手機）。目標：24小時內(nèi)SAS評分降至<50分（輕度焦慮），表現(xiàn)為情緒平穩(wěn)、能配合治療。措施：1.共情溝通：主動傾聽患者主訴（如“您現(xiàn)在頭痛得厲害，肯定特別難受”），不急于打斷；用“事實+希望”的語言安撫（“您的血壓已經(jīng)從220降到160了，頭痛也輕了，說明治療有效”）；2.家屬參與：指導家屬陪伴時避免說“別瞎想”“沒事的”等空洞話語，改為“我們都在這兒陪著你，醫(yī)生護士很專業(yè)”；安排家屬輪流陪同（避免患者因家屬疲憊產(chǎn)生內(nèi)疚）；3.環(huán)境支持：在床頭放置患者熟悉的物品（如全家福照片），播放其喜歡的廣播節(jié)目（如新聞、戲曲），增加安全感；4.必要時遵醫(yī)囑短期使用小劑量鎮(zhèn)靜劑（如地西泮），但需監(jiān)測呼吸及血壓變化（避免低血壓）。焦慮有受傷的危險目標：住院期間無跌倒/墜床事件發(fā)生。措施：1.環(huán)境安全：病床加雙側(cè)護欄（高50cm），床旁放置防滑拖鞋，地面保持干燥（每日拖地后標注“小心地滑”）；2.活動指導：血壓>180/110mmHg時嚴格臥床休息（需如廁時由家屬攙扶）；血壓<160/100mmHg后可床邊坐立（每次不超過15分鐘），無頭暈再逐步過渡到室內(nèi)行走；3.癥狀監(jiān)測：每次改變體位（如坐起、站立）前測量血壓，若收縮壓下降>20mmHg或出現(xiàn)頭暈，立即扶回床；4.物品管理：將水杯、遙控器等常用物品放在患者床頭易取處，避免其彎腰或伸手過遠。并發(fā)癥的觀察及護理07并發(fā)癥的觀察及護理高血壓危象的核心風險在于靶器官急性損害，護理人員需具備“預警思維”，通過“看、問、查”三步驟早期識別并發(fā)癥：高血壓腦病觀察要點：除頭痛外，若患者出現(xiàn)“三變”——意識改變（從煩躁到嗜睡）、行為改變（答非所問、計算力下降）、瞳孔改變（雙側(cè)不等大），需高度警惕。護理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助抬高床頭15-30以利靜脈回流；保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，防嘔吐物誤吸）；準備好甘露醇（20%甘露醇125ml快速靜滴）、速尿等脫水劑；持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min）改善腦缺氧。急性心力衰竭觀察要點：患者若出現(xiàn)“三急”——呼吸急促（>30次/分）、心率增快（>120次/分）、咳嗽加?。劝咨蚍奂t色泡沫痰），提示可能發(fā)生急性左心衰。護理措施：取端坐位（雙腿下垂減少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min）并經(jīng)20%-30%酒精濕化（降低肺泡表面張力）；遵醫(yī)囑予毛花苷丙（西地蘭）緩慢靜推（10分鐘以上），同時監(jiān)測心率（<60次/分需暫停）；記錄24小時尿量（目標每小時>50ml），必要時使用利尿劑（如呋塞米40mg靜推）。急性腎損傷觀察要點：重點關注“兩量”——尿量（24小時<400ml為少尿）、尿色（深茶色或洗肉水樣提示血尿）；實驗室指標關注血肌酐（每12小時上升>44.2μmol/L提示進展）。護理措施：嚴格記錄每小時尿量（使用專用量杯），尿少者限制水攝入（前一日尿量+500ml）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；監(jiān)測血鉀（高鉀血癥可致心律失常），若血鉀>6.5mmol/L，立即準備血液透析。眼底病變加重觀察要點：患者主訴“眼前有黑影”“視物更模糊”，或眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫（Keith-WagenerⅣ級）。護理措施：指導患者避免揉眼（防出血加重）；減少用眼（不看手機、電視）；遵醫(yī)囑予改善微循環(huán)藥物（如羥苯磺酸鈣）；告知患者“即使視力暫時下降，控制血壓后可能恢復，不要過度焦慮”。健康教育08健康教育健康教育是預防高血壓危象復發(fā)的關鍵環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程，出院后通過隨訪強化。疾病知識教育用“打比方”的方式解釋：“血壓就像水管里的水壓，太高了水管（血管）會爆（出血），或者堵（缺血）。您這次就是水壓突然沖得太高，差點沖破腦子或腎臟的‘小水管’。”重點強調(diào)：高血壓是“終身病”，需“終身管”；無癥狀≠安全，血壓高的危害是“偷偷進行的”?！叭辉瓌t”：不自行停藥（即使血壓正常，也需醫(yī)生評估后調(diào)整）、不隨意加量（過量可能導致低血壓）、不盲目換藥（不同降壓藥作用部位不同，需個體化選擇）。教會患者識別常見藥物副作用（如鈣通道阻滯劑可能引起踝部水腫，β受體阻滯劑可能導致心率減慢），出現(xiàn)不適及時就診，而非自行停藥。用藥指導1.飲食：“一限二增”——限鹽（每日<5g，相當于一啤酒瓶蓋），增鉀（多吃香蕉、菠菜）、增纖維（燕麥、紅薯）；避免腌制食品（如咸菜、火腿）、高糖飲料；012.運動：“循序漸進”——血壓穩(wěn)定后（<140/90mmHg）開始，每周5次，每次30分鐘，選擇快走、太極拳等低強度運動；避免劇烈運動（如快跑、舉重）；023.戒煙限酒：明確告知“酒精會讓血壓像坐過山車——先降后升”，建議男性每日酒精攝入<25g（約50ml白酒），最好戒酒；034.睡眠：“三個固定”——固定入睡時間（晚10點前）、固定起床時間（早7點前）、固定午睡（不超過30分鐘）；睡前避免喝咖啡、濃茶。04生活方式調(diào)整1.血壓監(jiān)測：“三定一記錄”——定時間（晨起、睡前）、定部位（固定一側(cè)手臂）、定體位（坐位），記錄血壓值（建議用手機APP或紙質(zhì)本）；12.癥狀預警：出現(xiàn)“三痛一慌”（頭痛、胸痛、腹痛、心慌）及時就診；23.隨訪計劃：出院后1周復查血壓、血肌酐；1個月復查心電圖、眼底；每3個月評估整體病情，調(diào)整治療方案。3自我監(jiān)測與隨訪總結(jié)09總結(jié)本次護理查房圍繞高血壓危象的“識別-評估-干預-預防”全流程展開，通過具體病例的分析，我們深刻體會