社區(qū)慢性病一級預防網(wǎng)絡的構建策略演講人01社區(qū)慢性病一級預防網(wǎng)絡的構建策略02引言：慢性病防控的時代命題與社區(qū)使命引言：慢性病防控的時代命題與社區(qū)使命當前，我國正面臨慢性病負擔持續(xù)攀升的嚴峻挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.4億，慢性病導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。慢性病的發(fā)生與生活方式、環(huán)境因素、遺傳背景等密切相關，其防控重心已從臨床治療轉向“預防為主、關口前移”。社區(qū)作為城市治理的“最后一公里”，是慢性病一級預防（針對健康人群及高危人群開展病因預防）的最前沿陣地。構建科學、高效、可及的社區(qū)慢性病一級預防網(wǎng)絡，不僅是降低慢性病發(fā)病率、減輕醫(yī)療負擔的必然選擇，更是踐行“健康中國2030”戰(zhàn)略、實現(xiàn)全民健康的基礎工程。在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設中，我曾見證過這樣的案例：某社區(qū)通過組建“家庭醫(yī)生+志愿者+社會組織”的預防團隊，針對45歲以上居民開展免費篩查和健康干預，3年內(nèi)該社區(qū)高血壓新發(fā)率下降18%，居民健康素養(yǎng)提升至42%。引言：慢性病防控的時代命題與社區(qū)使命這充分說明，社區(qū)慢性病一級預防網(wǎng)絡的構建，需要以系統(tǒng)思維整合資源、以精準服務對接需求、以長效機制保障可持續(xù)。本文將從現(xiàn)實困境出發(fā)，結合理論與實踐，系統(tǒng)闡述社區(qū)慢性病一級預防網(wǎng)絡的構建策略，為基層慢性病防控提供參考。03社區(qū)慢性病一級預防網(wǎng)絡的現(xiàn)實困境與時代需求當前社區(qū)慢性病防控的主要短板碎片化管理導致服務效能低下社區(qū)慢性病預防涉及醫(yī)療、疾控、民政、教育等多部門，但現(xiàn)實中存在“條塊分割”問題：社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責健康體檢，居委會組織健康講座，疾控中心開展專項監(jiān)測，各部門數(shù)據(jù)不互通、服務不銜接，居民往往需要“多頭跑、重復查”，預防服務難以形成合力。例如，某社區(qū)曾同時開展“老年人免費體檢”和“慢性病基線調(diào)查”，因未整合項目流程，導致部分老人1個月內(nèi)重復抽血3次，引發(fā)居民不滿。當前社區(qū)慢性病防控的主要短板資源供給與居民需求不匹配一方面，社區(qū)預防資源集中于“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）等常見病，對肥胖、骨質疏松、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等關注不足；另一方面，服務形式多以“發(fā)放宣傳冊、集中講座”為主，缺乏個性化干預。我曾遇到一位35歲的程序員，因長期熬夜、飲食不規(guī)律出現(xiàn)脂肪肝，但社區(qū)健康講座內(nèi)容多為“老年人飲食建議”，其針對性需求未被滿足，最終導致干預依從性差。當前社區(qū)慢性病防控的主要短板居民參與度與健康素養(yǎng)不足部分居民存在“重治療、輕預防”的觀念，認為“沒癥狀就是健康”，對篩查和干預的主動性不高；同時，慢性病預防知識專業(yè)性強，普通居民難以準確理解“每日鹽攝入量＜5g”“每周運動150分鐘”等標準，導致健康行為轉化率低。數(shù)據(jù)顯示，我國居民慢性病防治知識知曉率僅為43.5%，而健康行為形成率不足30%。當前社區(qū)慢性病防控的主要短板基層專業(yè)能力支撐薄弱社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為預防網(wǎng)絡的“網(wǎng)底”，存在專業(yè)人員不足、技能滯后等問題。一名社區(qū)醫(yī)生常需服務3000-5000名居民，難以投入足夠精力開展個性化健康指導；部分醫(yī)生仍停留在“測血壓、開藥方”的傳統(tǒng)模式，缺乏生活方式干預、心理疏導等綜合服務能力。構建一級預防網(wǎng)絡的迫切需求應對人口老齡化與疾病譜變化截至2022年，我國60歲及以上人口達2.8億，占總人口的19.8%；老年人中至少患有一種慢性病的比例超過75%，慢性病防控壓力隨老齡化加劇持續(xù)增大。社區(qū)作為老年人主要生活場所，亟需通過預防網(wǎng)絡延緩疾病進展、降低失能風險。構建一級預防網(wǎng)絡的迫切需求落實“健康中國”戰(zhàn)略的必然要求《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出“推進疾病預防控制體系建設，把以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?。社區(qū)一級預防網(wǎng)絡是實現(xiàn)這一轉變的關鍵載體，通過將健康服務融入社區(qū)生活，讓居民“少得病、晚得病、不得大病”。構建一級預防網(wǎng)絡的迫切需求提升醫(yī)療資源使用效率的有效途徑慢性病治療費用高昂，我國糖尿病患者的年均直接醫(yī)療費用達1.4萬元，是預防成本的10倍以上。構建社區(qū)預防網(wǎng)絡，從源頭減少高危人群向患者轉化，可顯著降低醫(yī)保基金支出，將更多醫(yī)療資源集中于急危重癥救治。04社區(qū)慢性病一級預防網(wǎng)絡的構建原則與目標定位核心構建原則預防為主、防治結合以“未病先防、既病防變”為核心，將健康促進、風險篩查、早期干預貫穿始終，同時與二、三級醫(yī)院建立雙向轉診通道，實現(xiàn)預防與治療的無縫銜接。核心構建原則政府主導、多方參與明確政府在政策制定、資源統(tǒng)籌、監(jiān)督考核中的主導作用，同時鼓勵醫(yī)療機構、社會組織、企業(yè)、志愿者等多元主體參與，形成“政府-市場-社會”協(xié)同治理格局。核心構建原則精準施策、分類指導基于社區(qū)人口結構、疾病譜、居民健康需求等數(shù)據(jù)，對全人群（普通健康人群）、高危人群（存在危險因素但未發(fā)?。⒅攸c人群（老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等）實施差異化干預策略。核心構建原則系統(tǒng)整合、動態(tài)優(yōu)化打破部門壁壘，整合醫(yī)療、疾控、養(yǎng)老、教育等資源，構建“防-治-康-管”一體化網(wǎng)絡；同時建立效果評估機制，根據(jù)實施情況動態(tài)調(diào)整服務內(nèi)容與資源配置。目標定位短期目標（1-3年）-組建以社區(qū)醫(yī)生為核心、多學科協(xié)作的預防服務團隊；-重點人群（老年人、高血壓糖尿病高危人群）覆蓋率達80%以上，健康知識知曉率提升至60%。-完成社區(qū)慢性病基線調(diào)查，建立居民健康檔案動態(tài)數(shù)據(jù)庫；目標定位中期目標（3-5年）-建成“區(qū)級-社區(qū)-網(wǎng)格”三級預防網(wǎng)絡，實現(xiàn)服務同質化；01-慢性病高危人群干預有效率達50%，新發(fā)病例增長率下降10%；02-居民健康行為形成率提升至45%，社區(qū)健康支持性環(huán)境（如健身步道、健康食堂）覆蓋率達70%。03目標定位長期目標（5-10年）1-實現(xiàn)“人人參與、人人享有”的社區(qū)健康治理新格局。32-慢性病發(fā)病率、致殘率、死亡率顯著下降，居民健康期望壽命提高；-形成可復制、可推廣的社區(qū)慢性病預防模式；05社區(qū)慢性病一級預防網(wǎng)絡的核心架構與要素整合社區(qū)慢性病一級預防網(wǎng)絡的核心架構與要素整合社區(qū)慢性病一級預防網(wǎng)絡是一個復雜的系統(tǒng)工程，需從組織架構、服務內(nèi)容、資源整合、技術支撐四個維度構建“四位一體”的核心框架，確保網(wǎng)絡高效運轉。構建“三級聯(lián)動”的組織架構區(qū)級層面：統(tǒng)籌協(xié)調(diào)層成立由區(qū)政府牽頭，衛(wèi)健、疾控、民政、財政、文旅等多部門參與的“社區(qū)慢性病防控工作領導小組”，負責制定區(qū)域規(guī)劃、統(tǒng)籌財政預算、督導考核工作。區(qū)疾控中心設立“社區(qū)預防指導科”，承擔技術培訓、質量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等職能；區(qū)屬二、三級醫(yī)院組建“專家支援團”，為社區(qū)提供疑難病例會診、醫(yī)務人員培訓等支持。構建“三級聯(lián)動”的組織架構社區(qū)層面：組織實施層社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）作為網(wǎng)絡核心，設立“慢性病預防管理辦公室”，配備全科醫(yī)生、護士、健康管理師、心理咨詢師等專業(yè)人員，負責居民健康檔案建立、風險評估、干預實施等具體工作。居委會協(xié)同開展居民動員、場地協(xié)調(diào)、活動組織，物業(yè)企業(yè)提供場地、設施等支持，形成“醫(yī)社聯(lián)動”的社區(qū)服務共同體。構建“三級聯(lián)動”的組織架構網(wǎng)格層面：落地執(zhí)行層以社區(qū)網(wǎng)格（通常300-500戶）為單位，選拔網(wǎng)格員、樓棟長、健康志愿者擔任“健康信息員”，負責入戶走訪、信息收集、需求反饋，打通服務“最后一公里”。例如，北京市某社區(qū)通過“網(wǎng)格+健康”模式，將120個網(wǎng)格劃分為12個片區(qū)，每個片區(qū)配備1名社區(qū)醫(yī)生和2名志愿者，實現(xiàn)健康服務“15分鐘可達”。設計“全生命周期”的服務內(nèi)容根據(jù)不同人群的健康風險，構建“全人群-高危人群-重點人群”三級服務包，實現(xiàn)精準干預。設計“全生命周期”的服務內(nèi)容全人群健康促進服務03-風險篩查：每年為18歲以上居民提供免費血壓、血糖、BMI（體重指數(shù)）等基礎檢測，對篩查出的異常者進行復診和風險評估。02-環(huán)境支持：推動社區(qū)建設健康步道、健身器材、健康食堂（提供低鹽低脂菜品），設置控煙標識，營造“人人關注健康”的社區(qū)氛圍。01-健康宣教：通過社區(qū)宣傳欄、微信公眾號、健康講座等載體，普及慢性病防治知識；開展“健康家庭”“健康達人”評選活動，發(fā)揮榜樣示范作用。設計“全生命周期”的服務內(nèi)容高危人群定向干預服務-風險分層：根據(jù)年齡、家族史、生活方式等指標，將居民分為低危（如＜45歲、無危險因素）、中危（45-59歲、1-2項危險因素）、高危（≥60歲或≥3項危險因素），中高危人群納入重點管理。01-個性化干預：為高危人群制定“一人一策”干預方案，包括飲食指導（如個性化食譜）、運動處方（如“3-5-7”運動原則：每周3次、每次30分鐘、心率不超過170-年齡）、心理疏導（如壓力管理課程）等。02-動態(tài)隨訪：社區(qū)醫(yī)生通過電話、微信或上門隨訪，每2個月評估一次干預效果，及時調(diào)整方案。例如，對肥胖合并高血壓的高危人群，聯(lián)合營養(yǎng)師制定減重計劃，每月監(jiān)測體重、血壓變化。03設計“全生命周期”的服務內(nèi)容重點人群專項管理服務-老年人：開展“老年健康關愛行動”，提供免費體檢（含肝腎功能、心電圖、腹部B超等）、跌倒風險評估、認知功能篩查；組織太極拳、八段錦等適合老年人的運動小組。01-兒童青少年：實施“兒童肥胖防控計劃”，聯(lián)合學校開展視力、口腔、脊柱篩查，普及“合理膳食、科學用眼”知識；針對超重兒童，由家長、醫(yī)生、教師共同制定行為干預方案。02-孕產(chǎn)婦：開展孕期慢性病風險篩查（如妊娠期糖尿病風險評估），提供產(chǎn)后康復指導，關注產(chǎn)后抑郁等心理健康問題。03整合“多元協(xié)同”的資源網(wǎng)絡醫(yī)療資源整合-醫(yī)聯(lián)體建設：推動社區(qū)衛(wèi)生服務中心與二、三級醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體，通過“專家下沉”“遠程會診”提升社區(qū)服務能力；醫(yī)院為社區(qū)提供慢性病防治技術培訓和進修機會。-社會辦醫(yī)參與：鼓勵社會辦醫(yī)療機構（如體檢中心、康復醫(yī)院）參與社區(qū)預防服務，通過政府購買服務的方式，補充公衛(wèi)服務資源。整合“多元協(xié)同”的資源網(wǎng)絡社會資源動員-社會組織合作：與紅十字會、糖尿病協(xié)會等社會組織合作，開展患者互助小組、技能培訓等活動；引入專業(yè)社工，為慢性病高危人群提供心理支持和社會融入服務。-企業(yè)資源引入：聯(lián)合食品企業(yè)開發(fā)低鹽低脂食品，通過“社區(qū)團購”渠道推廣；與體育器材企業(yè)合作，在社區(qū)捐贈健身設施，并開展“運動打卡”激勵活動。整合“多元協(xié)同”的資源網(wǎng)絡家庭資源激活-家庭醫(yī)生簽約服務：將慢性病預防納入家庭醫(yī)生簽約包，提供“簽約-評估-干預-隨訪”全流程服務；對簽約家庭成員開展“家庭健康指導”，形成“一人簽約、全家受益”的聯(lián)動機制。-家庭健康責任制：推行“家庭健康管理員”制度，由家庭成員擔任管理員，負責監(jiān)督家人健康行為（如低鹽飲食、規(guī)律作息），社區(qū)醫(yī)生定期給予指導。強化“智慧賦能”的技術支撐建設社區(qū)健康管理信息平臺整合居民電子健康檔案、醫(yī)院就診記錄、體檢數(shù)據(jù)等，建立“一人一檔”的動態(tài)數(shù)據(jù)庫；開發(fā)手機APP或微信小程序，實現(xiàn)“在線預約、報告查詢、健康咨詢、隨訪提醒”等功能。例如，上海市某社區(qū)通過“健康云”平臺，居民可實時查看體檢數(shù)據(jù)，社區(qū)醫(yī)生在線推送個性化干預建議，隨訪效率提升60%。強化“智慧賦能”的技術支撐應用智能化監(jiān)測設備為高危人群配備智能血壓計、血糖儀、手環(huán)等設備，數(shù)據(jù)自動上傳至平臺，實現(xiàn)異常指標實時預警；利用AI技術分析居民健康數(shù)據(jù)，預測慢性病發(fā)病風險，提前干預。例如，某社區(qū)通過智能手環(huán)監(jiān)測老年人睡眠和活動量，對連續(xù)3天日步數(shù)不足1000元的老人，自動提醒社區(qū)醫(yī)生上門探訪。強化“智慧賦能”的技術支撐開展遠程健康服務通過5G+遠程醫(yī)療，邀請上級醫(yī)院專家為社區(qū)患者提供在線問診、用藥指導；開設“健康直播間”，由社區(qū)醫(yī)生定期科普慢性病防治知識，方便居民隨時學習。06社區(qū)慢性病一級預防網(wǎng)絡的實施路徑與關鍵步驟第一步：基線調(diào)研與需求評估（1-3個月）社區(qū)基本情況調(diào)研收集社區(qū)人口學特征（年齡、性別、職業(yè)等）、慢性病患病率、主要危險因素（吸煙、飲酒、不合理膳食、缺乏運動等）、現(xiàn)有衛(wèi)生資源（社區(qū)衛(wèi)生服務中心數(shù)量、醫(yī)務人員配置等）數(shù)據(jù)?？赏ㄟ^查閱社區(qū)衛(wèi)生服務中心檔案、統(tǒng)計年鑒獲取宏觀數(shù)據(jù)，結合實地走訪、問卷調(diào)查補充微觀信息。第一步：基線調(diào)研與需求評估（1-3個月）居民健康需求評估采用分層抽樣方法，抽取社區(qū)10%-15%的居民進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括健康知識知曉情況、健康行為現(xiàn)狀、對預防服務的需求與期望；對老年人、慢性病患者等重點人群開展焦點小組訪談，深入了解其服務偏好。例如，某社區(qū)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，年輕居民更傾向于“線上健康咨詢”，而老年人偏好“面對面健康指導”，據(jù)此調(diào)整服務形式。第一步：基線調(diào)研與需求評估（1-3個月）資源與能力評估評估社區(qū)現(xiàn)有預防資源（如場地、設備、經(jīng)費）、醫(yī)務人員專業(yè)能力（如慢性病管理知識、健康宣教技能）、社會組織服務能力等，明確資源缺口和能力短板。第二步：網(wǎng)絡搭建與職責分工（3-6個月）成立工作專班由區(qū)衛(wèi)健局牽頭，組建包含疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、居委會、社會組織代表的工作專班，負責網(wǎng)絡建設的具體實施。制定《社區(qū)慢性病一級預防網(wǎng)絡實施方案》，明確各部門職責、任務分工和時間節(jié)點。第二步：網(wǎng)絡搭建與職責分工（3-6個月）組建服務團隊-核心團隊：社區(qū)衛(wèi)生服務中心配備全科醫(yī)生、護士、健康管理師，實行“1+N”模式（1名醫(yī)生負責N個網(wǎng)格）；01-支援團隊：區(qū)屬醫(yī)院專家、疾控中心專業(yè)人員定期下沉；02-志愿者團隊：招募退休醫(yī)務人員、大學生、社區(qū)熱心居民擔任健康志愿者，經(jīng)培訓后參與健康宣教、信息收集等工作。03第二步：網(wǎng)絡搭建與職責分工（3-6個月）制定服務規(guī)范編寫《社區(qū)慢性病預防服務手冊》，明確健康篩查流程、干預方案標準、隨訪記錄要求等規(guī)范；統(tǒng)一服務標識、宣傳材料，提升服務專業(yè)性和辨識度。第三步：能力建設與培訓啟動（6-12個月）人員能力培訓-專業(yè)技術人員：開展慢性病防治指南、健康干預技術、醫(yī)患溝通技巧等培訓，每年不少于40學時；組織上級醫(yī)院進修，提升社區(qū)醫(yī)生復雜病例處理能力。-志愿者與網(wǎng)格員：開展基礎健康知識（如血壓測量方法、急救常識）、信息采集技巧、居民溝通方法等培訓，考核合格后上崗。第三步：能力建設與培訓啟動（6-12個月）試點先行選擇2-3個代表性社區(qū)（如老齡化程度高、慢性病患病率高的社區(qū)）開展試點，按照“基線調(diào)研-網(wǎng)絡搭建-服務實施-效果評估”的流程，驗證服務模式的有效性。及時總結試點經(jīng)驗，優(yōu)化服務流程和內(nèi)容。第三步：能力建設與培訓啟動（6-12個月）全面啟動在試點基礎上，逐步在全區(qū)推廣網(wǎng)絡建設；通過社區(qū)公告、微信公眾號、居民大會等方式，宣傳網(wǎng)絡服務內(nèi)容和預約方式，提高居民知曉率和參與意愿。第四步：服務實施與動態(tài)管理（長期）分人群開展服務按照前述“全生命周期”服務內(nèi)容，針對不同人群開展健康促進、風險篩查、干預管理等工作；建立“篩查-評估-干預-隨訪”閉環(huán)管理機制，確保服務連續(xù)性。第四步：服務實施與動態(tài)管理（長期）數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測利用健康管理信息平臺，實時監(jiān)測居民健康數(shù)據(jù)、服務數(shù)量、干預效果等指標；對異常數(shù)據(jù)（如某區(qū)域高血壓新發(fā)率突然上升）及時預警，分析原因并調(diào)整策略。第四步：服務實施與動態(tài)管理（長期）居民參與機制創(chuàng)新-健康積分制：居民參與健康講座、篩查、運動打卡等活動可獲得健康積分，兌換體檢服務、健康用品或生活用品；-“健康管家”服務：為高齡、失能老人配備“健康管家”，提供上門健康監(jiān)測、用藥提醒、康復指導等服務；-慢性病自我管理小組：組織患者及高危人群成立自我管理小組，通過經(jīng)驗分享、技能互助，提升自我管理能力。01030207社區(qū)慢性病一級預防網(wǎng)絡的保障機制與可持續(xù)發(fā)展政策保障：強化頂層設計納入政府考核將社區(qū)慢性病預防網(wǎng)絡建設納入地方政府績效考核體系，明確考核指標（如重點人群覆蓋率、健康行為形成率），建立“月調(diào)度、季通報、年考核”機制。政策保障：強化頂層設計完善配套政策出臺《社區(qū)慢性病預防服務管理辦法》，明確服務項目、收費標準、醫(yī)保支付政策；將慢性病預防服務納入基本公共衛(wèi)生服務項目，并根據(jù)成本變化動態(tài)調(diào)整經(jīng)費標準。經(jīng)費保障：多渠道籌資政府主導投入?yún)^(qū)級財政將社區(qū)慢性病預防經(jīng)費納入年度預算，按服務人口人均20-30元標準撥付；中央和省級財政通過公共衛(wèi)生轉移支付給予支持。經(jīng)費保障：多渠道籌資社會力量參與鼓勵企業(yè)、社會組織通過設立專項基金、公益捐贈等方式支持社區(qū)預防工作；探索“政府購買服務+市場化運營”模式，對部分個性化服務（如營養(yǎng)咨詢、運動康復）合理收費，彌補經(jīng)費缺口。人力保障：建強專業(yè)隊伍優(yōu)化人員配置社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病預防人員配置不低于醫(yī)務人員總數(shù)的30%，通過公開招聘、定向培養(yǎng)等方式補充專業(yè)人才；落實“兩個允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵），提高人員待遇。人力保障：建強專業(yè)隊伍完善激勵機制將慢性病預防服務數(shù)量、質量、居民滿意度納入醫(yī)務人員績效考核，與績效工資、職稱晉升掛鉤；對表現(xiàn)突出的社區(qū)醫(yī)生和志愿者給予表彰獎勵，增強職業(yè)認同感。信息化保障：打破數(shù)據(jù)壁壘統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準制定社區(qū)慢性病預防數(shù)據(jù)采集、存儲、共享標準，實現(xiàn)與醫(yī)院、疾控、民政等部門數(shù)據(jù)互聯(lián)互通；建立數(shù)據(jù)安全管理制度，保護居民隱私。信息化保障：打破數(shù)據(jù)壁壘推進智慧應用開發(fā)社區(qū)慢性病預防決策支持系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)分析識別高危人群，為精準干預提供依據(jù)；推廣“互聯(lián)網(wǎng)+健康服務”，實現(xiàn)線上線下融合，提升服務便捷性。社會動員：營造共建共享氛圍加強健康宣教利用“健康中國日”“世界高血壓日”等主題日，開展形式多樣的健康宣傳活動；通過短視頻、動漫等群眾喜聞樂見的方式，普及慢性病防治知識，破除“重治療、輕預防”的誤區(qū)。社會動員：營造共建共享氛圍培育健康文化建設“健康社區(qū)”“健康家庭”等文化陣地，組織健康廚藝大賽、健步走等活動，讓健康生活方式成為社區(qū)新風尚；發(fā)揮黨員干部、鄉(xiāng)賢帶頭作用，形成“人人參與健康、人人守護健康”的良好氛圍。08社區(qū)慢性病一級預防網(wǎng)絡的評估指標與優(yōu)化策略評估指標體系過程指標-網(wǎng)絡覆蓋率：社區(qū)預防網(wǎng)絡建設達標率（≥95%）；010203-服務可及性：居民步行15分鐘可達預防服務點比例（≥90%）；-資源投入：人均預防經(jīng)費（≥25元）、專業(yè)技術人員配置率（≥30%）。評估指標體系效果指標-健康知識知曉率：居民慢性病防治知識知曉率（≥70%）；01-健康行為形成率：居民“合理膳食、科學運動、戒煙限酒、心理平衡”行為形成率（≥50%）；02-干依從性：高危人群干預方案執(zhí)行率（≥60%）。03評估指標體系結局指標-慢性病發(fā)病率：重點慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）新發(fā)率年下降幅度（≥5%）；01-健康素養(yǎng)水平：居民健康素養(yǎng)水平（≥50%）；02-醫(yī)療費用：居民慢性病門診次均費用年下降幅度（≥