社區(qū)糖尿病前期干預(yù)的依從性提升策略演講人01社區(qū)糖尿病前期干預(yù)的依從性提升策略02引言：糖尿病前期干預(yù)的必要性與依從性的核心地位03社區(qū)糖尿病前期干預(yù)依從性的現(xiàn)狀與核心挑戰(zhàn)04影響糖尿病前期干預(yù)依從性的多維度因素分析05社區(qū)糖尿病前期干預(yù)依從性提升的核心策略06實(shí)踐案例：社區(qū)糖尿病前期依從性提升的“模式探索”07總結(jié)與展望：構(gòu)建“預(yù)防為主、全程管理”的社區(qū)控糖新生態(tài)目錄01社區(qū)糖尿病前期干預(yù)的依從性提升策略02引言：糖尿病前期干預(yù)的必要性與依從性的核心地位引言：糖尿病前期干預(yù)的必要性與依從性的核心地位作為一名深耕社區(qū)慢性病管理領(lǐng)域十余年的公共衛(wèi)生工作者，我深刻體會(huì)到糖尿病前期這一“灰色狀態(tài)”對(duì)居民健康的潛在威脅。據(jù)《中國(guó)成人糖尿病流行與控制現(xiàn)狀》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病前期患病率已達(dá)35.2%，約4.5億人血糖水平異常但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。若不進(jìn)行有效干預(yù)，每年5%-10%的糖尿病前期人群會(huì)進(jìn)展為2型糖尿病，而早期生活方式干預(yù)可使58%的糖尿病前期人群血糖恢復(fù)正常，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)58%。這一數(shù)據(jù)凸顯了社區(qū)層面糖尿病前期干預(yù)的緊迫性與價(jià)值。然而，在社區(qū)實(shí)踐中，一個(gè)普遍的困境是：盡管干預(yù)方案科學(xué)有效，但居民依從性始終是“攔路虎”。部分居民因“沒癥狀”而忽視干預(yù)，因“難堅(jiān)持”而半途而廢，因“無信心”而放棄管理。依從性不佳不僅導(dǎo)致干預(yù)效果大打折扣，更造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，提升糖尿病前期居民的干預(yù)依從性，已成為社區(qū)慢性病管理的核心命題。本文將從依從性現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)、影響因素、提升策略及實(shí)踐案例四個(gè)維度，系統(tǒng)探討如何破解這一難題，為社區(qū)工作者提供可落地的解決方案。03社區(qū)糖尿病前期干預(yù)依從性的現(xiàn)狀與核心挑戰(zhàn)依從性的定義與多維度內(nèi)涵在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在慢性病管理中，依從性（Adherence）指患者的行為與醫(yī)囑、健康建議的一致程度。糖尿病前期干預(yù)的依從性并非單一概念，而是涵蓋多個(gè)維度的綜合體系：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.行為依從性：是否堅(jiān)持健康飲食（如低鹽低脂、控制總熱量）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）、戒煙限酒等生活方式改變；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.醫(yī)囑依從性：是否定期監(jiān)測(cè)血糖（空腹血糖、糖化血紅蛋白）、按醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)查（每年至少1次口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）；這三個(gè)維度相互關(guān)聯(lián)，共同構(gòu)成干預(yù)效果的“生命線”。實(shí)踐中，任一維度的缺失都可能導(dǎo)致干預(yù)失敗。3.自我管理依從性：是否掌握血糖監(jiān)測(cè)技能、能識(shí)別低血糖等異常情況、主動(dòng)記錄健康數(shù)據(jù)并反饋給社區(qū)醫(yī)生。當(dāng)前社區(qū)依從性的現(xiàn)狀數(shù)據(jù)與突出問題在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容通過對(duì)本社區(qū)及周邊5個(gè)社區(qū)的抽樣調(diào)查（樣本量n=800），我們發(fā)現(xiàn)糖尿病前期居民的依從性呈現(xiàn)“三低一高”特征：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.定期監(jiān)測(cè)執(zhí)行率低：血糖監(jiān)測(cè)依從性為41.2%，糖化血紅蛋白復(fù)查依從性僅23.8%，多數(shù)居民僅在“感覺不舒服”時(shí)才監(jiān)測(cè)；03這些數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論一致，印證了社區(qū)糖尿病前期干預(yù)依從性不佳的普遍性。4.中途放棄率高：干預(yù)6個(gè)月后，43.5%的居民因“看不到效果”“麻煩”等原因放棄管理。05在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.自我管理能力達(dá)標(biāo)率低：僅45.7%的居民能正確使用血糖儀，38.2%能識(shí)別低血糖癥狀，主動(dòng)記錄健康數(shù)據(jù)者不足20%；04在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.生活方式改變堅(jiān)持率低：僅32.6%的居民能持續(xù)6個(gè)月以上堅(jiān)持健康飲食，28.4%能規(guī)律運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒率不足15%；02依從性不佳的核心挑戰(zhàn)深入分析后，我們發(fā)現(xiàn)依從性低下的挑戰(zhàn)主要來自四個(gè)層面：1.認(rèn)知層面：居民對(duì)糖尿病前期的“危險(xiǎn)性”認(rèn)知不足，普遍存在“血糖高一點(diǎn)沒關(guān)系”“沒癥狀不用管”等誤區(qū)；對(duì)干預(yù)措施的“有效性”存疑，認(rèn)為“改變生活習(xí)慣也降不了血糖”；2.行為層面：生活方式改變與日常習(xí)慣沖突（如“應(yīng)酬多難控制飲食”“工作忙沒時(shí)間運(yùn)動(dòng)”），缺乏持續(xù)的動(dòng)力和技巧；3.支持層面：家庭支持不足（如家人不理解、繼續(xù)提供高脂飲食）、社區(qū)資源匱乏（如缺乏運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)師）；4.服務(wù)層面：社區(qū)干預(yù)模式“一刀切”，未考慮個(gè)體差異；隨訪不及時(shí)，難以及時(shí)解決居民遇到的問題；醫(yī)患溝通缺乏技巧，難以激發(fā)居民改變意愿。04影響糖尿病前期干預(yù)依從性的多維度因素分析影響糖尿病前期干預(yù)依從性的多維度因素分析依從性是“人-環(huán)境-服務(wù)”交互作用的結(jié)果，需從個(gè)體、家庭、社區(qū)、醫(yī)療系統(tǒng)四個(gè)層面系統(tǒng)剖析影響因素，為制定針對(duì)性策略提供依據(jù)。個(gè)體層面：認(rèn)知、心理與行為能力的交織健康認(rèn)知水平糖尿病前期居民對(duì)疾病的認(rèn)知直接影響其干預(yù)動(dòng)機(jī)。調(diào)查顯示，68.3%的居民不清楚“糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)”，52.7%誤以為“可通過吃藥代替生活方式改變”。認(rèn)知偏差導(dǎo)致“干預(yù)優(yōu)先級(jí)”在居民心中排位靠后，甚至被忽視。個(gè)體層面：認(rèn)知、心理與行為能力的交織自我效能感（Self-efficacy）班杜拉的社會(huì)認(rèn)知理論指出，個(gè)體對(duì)自己完成某行為能力的信心（自我效能感）是行為改變的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素。在社區(qū)干預(yù)中，部分居民因“以前嘗試減肥失敗”“覺得自己管不住嘴”而自我設(shè)限，即使知道該做什么，也不敢或不愿嘗試。個(gè)體層面：認(rèn)知、心理與行為能力的交織心理狀態(tài)與情緒障礙糖尿病前期居民常伴焦慮（擔(dān)心進(jìn)展為糖尿?。?、抑郁（覺得“得了糖尿病一輩子好不了”）、抗拒（認(rèn)為“被剝奪了享受美食的權(quán)利”）等負(fù)面情緒。情緒低落時(shí)，居民更傾向于“短期舒適”（如吃高糖食物、不運(yùn)動(dòng)），而非“長(zhǎng)期健康”。個(gè)體層面：認(rèn)知、心理與行為能力的交織健康素養(yǎng)與行為技能健康素養(yǎng)指?jìng)€(gè)體獲取、理解、運(yùn)用健康信息的能力。部分居民看不懂食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽，不會(huì)計(jì)算每日所需熱量，缺乏運(yùn)動(dòng)損傷預(yù)防技能，導(dǎo)致“想干預(yù)但不會(huì)做”。家庭層面：支持系統(tǒng)與互動(dòng)模式的雙重影響家庭是居民生活的主要場(chǎng)景，其支持力度直接影響依從性：1.正向支持：若家人共同參與飲食改造（如全家改用低鹽醬油）、陪同運(yùn)動(dòng)（如晚飯后一起散步），居民依從性可提升60%以上；2.負(fù)向干擾：若家人認(rèn)為“控制飲食太刻薄”“沒必要運(yùn)動(dòng)”，或經(jīng)常提供高油高糖食物，居民易產(chǎn)生“隨波逐流”心理，放棄干預(yù)；3.代際差異：老年居民多依賴子女購(gòu)買食材、安排飲食，若子女不支持，干預(yù)方案難以落地；中青年居民則因工作忙、家庭責(zé)任重，難以平衡干預(yù)與生活壓力。社區(qū)層面：資源可及性與健康環(huán)境的塑造社區(qū)是慢性病管理的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，其資源與環(huán)境構(gòu)成依從性的“土壤”：1.硬件資源不足：部分社區(qū)缺乏免費(fèi)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地（如健身路徑、社區(qū)廣場(chǎng)）、健康小屋（用于血糖自測(cè)、健康咨詢），導(dǎo)致“想運(yùn)動(dòng)沒地方”“想監(jiān)測(cè)沒設(shè)備”；2.軟件服務(wù)短缺：社區(qū)營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等專業(yè)人才匱乏，干預(yù)多為“醫(yī)生講、居民聽”的單向灌輸，缺乏個(gè)性化指導(dǎo)；3.健康文化缺失：社區(qū)未形成“關(guān)注血糖、主動(dòng)健康”的文化氛圍，如缺乏健康講座、同伴支持小組、干預(yù)經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)，居民難以獲得“群體動(dòng)力”。醫(yī)療系統(tǒng)層面：服務(wù)模式與溝通機(jī)制的適配性醫(yī)療系統(tǒng)的服務(wù)設(shè)計(jì)是依從性的“外部推力”，當(dāng)前存在三大短板：1.“一刀切”干預(yù)模式：無論居民年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣差異，均采用相同的飲食運(yùn)動(dòng)方案，導(dǎo)致“方案與生活脫節(jié)”（如夜班工人被要求“7點(diǎn)前吃晚飯”）；2.隨訪管理碎片化：社區(qū)醫(yī)生工作負(fù)荷大，難以對(duì)每位居民實(shí)現(xiàn)“一對(duì)一”隨訪，多依賴電話提醒，缺乏面對(duì)面的效果評(píng)估與問題解決；3.醫(yī)患溝通技巧不足：部分醫(yī)生習(xí)慣“說教式”溝通（如“你必須控制飲食”），未關(guān)注居民的真實(shí)感受和困難，難以激發(fā)其改變意愿。05社區(qū)糖尿病前期干預(yù)依從性提升的核心策略社區(qū)糖尿病前期干預(yù)依從性提升的核心策略基于上述因素分析，提升依從性需構(gòu)建“個(gè)體賦能-家庭支持-社區(qū)聯(lián)動(dòng)-醫(yī)療優(yōu)化”的四維策略體系，實(shí)現(xiàn)從“要我干預(yù)”到“我要干預(yù)”的轉(zhuǎn)變。個(gè)體賦能：從“認(rèn)知改變”到“行為養(yǎng)成”的閉環(huán)管理個(gè)體是干預(yù)的核心主體，需通過精準(zhǔn)評(píng)估、目標(biāo)設(shè)定、技能培養(yǎng)和激勵(lì)反饋，激發(fā)其內(nèi)在動(dòng)力。個(gè)體賦能：從“認(rèn)知改變”到“行為養(yǎng)成”的閉環(huán)管理精準(zhǔn)化健康認(rèn)知干預(yù)（1）風(fēng)險(xiǎn)可視化教育：采用“血糖進(jìn)展模擬器”等工具，讓居民直觀看到“若不干預(yù)，5年后進(jìn)展為糖尿病的概率”；用“器官損傷圖譜”展示高血糖對(duì)血管、神經(jīng)的損害，打破“沒癥狀=沒危害”的誤區(qū)；（2）有效性案例分享：邀請(qǐng)“成功逆轉(zhuǎn)糖尿病前期”的居民分享經(jīng)驗(yàn)（如“我通過每天快走30分鐘，3個(gè)月血糖正常了”），用“身邊人、身邊事”增強(qiáng)說服力；（3）分層健康教育：針對(duì)不同文化水平居民，采用差異化形式——老年人用“圖片+口訣”（如“一控二減三多”：控制主食、減鹽減油、多菜多豆多運(yùn)動(dòng)），中青年用“短視頻+互動(dòng)問答”（如“如何在外就餐健康點(diǎn)”）。123個(gè)體賦能：從“認(rèn)知改變”到“行為養(yǎng)成”的閉環(huán)管理階梯式自我效能培養(yǎng)（1）小目標(biāo)達(dá)成法：將“減重5%”“每周運(yùn)動(dòng)5次”等大目標(biāo)分解為“每天少吃1口米飯”“今天走2000步”等小目標(biāo)，每完成一個(gè)小目標(biāo)給予“積分兌換”（如兌換血壓計(jì)、運(yùn)動(dòng)手環(huán)），通過“成功體驗(yàn)”積累信心；（2）問題解決技能訓(xùn)練：針對(duì)“應(yīng)酬多”“沒時(shí)間運(yùn)動(dòng)”等常見問題，組織“情景模擬”工作坊（如“如何在宴席上健康點(diǎn)餐”“利用碎片時(shí)間運(yùn)動(dòng)”），讓居民掌握“具體怎么做”的技巧；（3）正念冥想干預(yù)：每周開展1次正念減壓課程，教居民通過“深呼吸、身體掃描”等方法管理情緒，減少“情緒性進(jìn)食”，提升對(duì)飲食控制的掌控感。123個(gè)體賦能：從“認(rèn)知改變”到“行為養(yǎng)成”的閉環(huán)管理標(biāo)準(zhǔn)化行為技能培養(yǎng)（1）飲食管理技能：開設(shè)“營(yíng)養(yǎng)廚房”實(shí)操課，教居民看懂食品標(biāo)簽（如“碳水化合物含量”“隱形糖識(shí)別”）、使用“食物交換份”法搭配膳食（如“1兩米飯=1個(gè)饅頭=4塊蘇打餅干”）；（2）運(yùn)動(dòng)管理技能：根據(jù)居民年齡、關(guān)節(jié)情況，制定“運(yùn)動(dòng)處方”（如糖尿病患者適合快走、太極，避免跑步），并教授“運(yùn)動(dòng)前熱身、運(yùn)動(dòng)后拉伸”的正確方法，預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷；（3）血糖監(jiān)測(cè)技能：通過“一對(duì)一示教+反復(fù)練習(xí)”，確保居民掌握“采血、讀數(shù)、記錄”技能，教會(huì)其“血糖異常時(shí)的處理流程”（如空腹血糖＞7.0mmol/L時(shí)及時(shí)復(fù)診）。010203家庭支持：構(gòu)建“共同參與”的干預(yù)同盟1家庭是行為改變的“重要環(huán)境”，需將家屬納入干預(yù)體系，形成“醫(yī)生-居民-家屬”三方協(xié)作模式。21.家屬健康教育：舉辦“糖尿病前期家屬課堂”，講解“家庭飲食改造的重要性”“如何支持家人運(yùn)動(dòng)”“低血糖的識(shí)別與處理”，消除家屬“覺得小題大做”的誤解；32.家庭參與式活動(dòng)：組織“家庭健康烹飪大賽”（要求用低鹽低油食材）、“親子健步走”，讓全家在共同參與中形成“健康生活”的氛圍；43.家屬責(zé)任分工：為不同家屬分配“角色”——如子女負(fù)責(zé)采購(gòu)健康食材、配偶負(fù)責(zé)陪同運(yùn)動(dòng)、父母負(fù)責(zé)監(jiān)督服藥/監(jiān)測(cè)，明確責(zé)任，避免“誰都管、誰都不管”。社區(qū)聯(lián)動(dòng)：打造“資源整合”的支持網(wǎng)絡(luò)社區(qū)需發(fā)揮“樞紐”作用，整合場(chǎng)地、人力、文化等資源，為居民提供“一站式”支持。1.硬件資源升級(jí)：（1）建設(shè)“健康支持小屋”：配備血糖儀、血壓計(jì)、體脂秤等設(shè)備，居民可免費(fèi)自測(cè)，并由社區(qū)護(hù)士提供數(shù)據(jù)解讀；（2）優(yōu)化運(yùn)動(dòng)環(huán)境：在社區(qū)廣場(chǎng)增設(shè)“健步道”（標(biāo)注里程、卡路里消耗）、安裝健身器材（如太極推盤、漫步機(jī)），并在夜間照明，方便居民早晚運(yùn)動(dòng)；（3）開辟“共享菜園”：劃分小塊土地供居民種植蔬菜（如空心菜、生菜），既提供新鮮食材，又增加體力活動(dòng)，同時(shí)促進(jìn)鄰里交流。2.軟件服務(wù)強(qiáng)化：社區(qū)聯(lián)動(dòng)：打造“資源整合”的支持網(wǎng)絡(luò)（1）組建“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)”：邀請(qǐng)社區(qū)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、運(yùn)動(dòng)教練組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)，為居民提供“飲食-運(yùn)動(dòng)-心理”綜合指導(dǎo)；（2）開展“同伴支持小組”：按年齡段、職業(yè)分組，由“老糖友”（成功干預(yù)者）擔(dān)任組長(zhǎng)，定期組織經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)（如“我是怎么拒絕奶茶的”“加班時(shí)如何健康加餐”），通過“群體認(rèn)同”減少孤獨(dú)感；（3）引入“社會(huì)工作者”：針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難、獨(dú)居等特殊居民，社工協(xié)助鏈接醫(yī)療救助、家政服務(wù)（如幫助購(gòu)買食材、打掃衛(wèi)生），解決其后顧之憂。3.健康文化營(yíng)造：（1）打造“健康宣傳矩陣”：在社區(qū)公告欄張貼“控糖小貼士”，利用微信群推送“每周健康食譜”“運(yùn)動(dòng)打卡挑戰(zhàn)”，在電梯屏播放“控糖科普短視頻”；社區(qū)聯(lián)動(dòng)：打造“資源整合”的支持網(wǎng)絡(luò)（2）舉辦“健康主題活動(dòng)”：每月開展“無糖日”“運(yùn)動(dòng)嘉年華”，通過“糖分盲測(cè)”（比較可樂、果汁、糕點(diǎn)的含糖量）、“運(yùn)動(dòng)闖關(guān)”等互動(dòng)游戲，提升居民參與度；（3）樹立“健康榜樣”：評(píng)選“社區(qū)控糖達(dá)人”，張貼照片、事跡，給予精神獎(jiǎng)勵(lì)（如“健康家庭”證書），發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。醫(yī)療優(yōu)化：構(gòu)建“連續(xù)性”的服務(wù)閉環(huán)醫(yī)療系統(tǒng)需從“疾病治療”轉(zhuǎn)向“健康管理”，通過個(gè)性化服務(wù)、及時(shí)隨訪、有效溝通提升依從性。1.個(gè)體化干預(yù)方案制定：（1）基線評(píng)估：通過問卷、體檢、訪談，全面評(píng)估居民的生活習(xí)慣、健康狀況、心理狀態(tài)、家庭支持情況，形成“健康畫像”；（2）方案定制：根據(jù)“健康畫像”，制定“一人一策”方案——如針對(duì)“應(yīng)酬多的商務(wù)人士”，設(shè)計(jì)“外就餐指南”（如“先吃蔬菜再吃肉，最后吃主食”）；針對(duì)“帶娃的寶媽”，推薦“碎片化運(yùn)動(dòng)法”（如“陪孩子玩耍時(shí)深蹲，看電視時(shí)原地踏步”）；（3）動(dòng)態(tài)調(diào)整：每3個(gè)月評(píng)估一次干預(yù)效果，根據(jù)血糖變化、居民反饋調(diào)整方案（如運(yùn)動(dòng)后血糖不降反升，需調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或時(shí)間）。醫(yī)療優(yōu)化：構(gòu)建“連續(xù)性”的服務(wù)閉環(huán)2.網(wǎng)格化隨訪管理：（1）分級(jí)隨訪：將居民按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（高風(fēng)險(xiǎn)：空腹血糖≥6.1mmol/L且合并肥胖/高血壓；中風(fēng)險(xiǎn)：空腹血糖5.6-6.0mmol/L；低風(fēng)險(xiǎn)：空腹血糖5.3-5.5mmol/L）分為三級(jí)，高風(fēng)險(xiǎn)居民每月隨訪1次，中風(fēng)險(xiǎn)每2個(gè)月1次，低風(fēng)險(xiǎn)每3個(gè)月1次；（2）多元化隨訪方式：除門診隨訪外，采用電話、微信、上門隨訪相結(jié)合——對(duì)老年人上門指導(dǎo)血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)中青年微信推送“健康提醒”，對(duì)失訪居民通過“家醫(yī)簽約團(tuán)隊(duì)”追蹤；（3）信息化管理：建立“居民健康檔案”，利用社區(qū)HIS系統(tǒng)記錄血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成“干預(yù)效果曲線”，提醒醫(yī)生及時(shí)干預(yù)。醫(yī)療優(yōu)化：構(gòu)建“連續(xù)性”的服務(wù)閉環(huán)3.醫(yī)患溝通技巧提升：（1）動(dòng)機(jī)性訪談（MotivationalInterviewing）：培訓(xùn)醫(yī)生采用“開放式提問”（如“您覺得控制飲食中，最難的是哪一點(diǎn)？”）、“共情式回應(yīng)”（如“我知道應(yīng)酬時(shí)很難拒絕美食，這確實(shí)不容易”），引導(dǎo)居民自己說出“改變的理由”，而非醫(yī)生單向說教；（2）共享決策（SharedDecisionMaking）：向居民解釋不同干預(yù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)（如“飲食控制+運(yùn)動(dòng)”vs“飲食控制+運(yùn)動(dòng)+藥物”），尊重居民的選擇權(quán)，提升其“主人翁意識(shí)”；（3）反饋式溝通：每次隨訪后，向居民提供“個(gè)性化反饋”（如“您這周運(yùn)動(dòng)4次，比上周多了1次，很棒！但如果能減少1次外賣，血糖會(huì)更穩(wěn)定”），讓居民感受到“被關(guān)注”“被肯定”。06實(shí)踐案例：社區(qū)糖尿病前期依從性提升的“模式探索”實(shí)踐案例：社區(qū)糖尿病前期依從性提升的“模式探索”為驗(yàn)證上述策略的有效性，本社區(qū)于2022年1月-2023年6月開展了“糖前期健康行”干預(yù)項(xiàng)目，選取200名糖尿病前期居民作為干預(yù)組，采用“四維策略”進(jìn)行管理，并與常規(guī)管理的200名居民進(jìn)行對(duì)照。項(xiàng)目實(shí)施路徑1.基線評(píng)估：通過問卷、體檢收集居民數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示干預(yù)組依從性（行為、醫(yī)囑、自我管理）平均分為42.6分（滿分100分），與對(duì)照組（43.1分）無顯著差異（P＞0.05）。2.干預(yù)實(shí)施：（1）個(gè)體層面：開展8場(chǎng)認(rèn)知講座、12次技能培訓(xùn)，為每位居民制定個(gè)性化方案；（2）家庭層面：舉辦4場(chǎng)家屬課堂，組織2次家庭活動(dòng)，80%的家屬參與干預(yù)；（3）社區(qū)層面：建設(shè)健康小屋1個(gè)、健步道500米，組建5個(gè)同伴支持小組，開展6場(chǎng)主題活動(dòng)；（4）醫(yī)療層面：實(shí)施網(wǎng)格化隨訪（高風(fēng)險(xiǎn)月訪、中風(fēng)險(xiǎn)雙月訪、低風(fēng)險(xiǎn)季度訪），醫(yī)生接受動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)。3.效果評(píng)估：干預(yù)12個(gè)月后，采用相同方法評(píng)估依從性及血糖指標(biāo)。項(xiàng)目成效1.依從性顯著提升：干預(yù)組依從性平均分提升至78.3分，較基線提高83.8%，較對(duì)照組（51.2分）提高53.1%（P＜0.01）；其中行為依從性（飲食、運(yùn)動(dòng)）提升最明顯，分別從基線的35.2%、30.1%提升至82.4%、76.8%。2.代謝指標(biāo)改善：干預(yù)組空腹血糖平均下降0.8mmol/L，糖化血紅蛋白平均下降0.6%，血糖恢復(fù)正常率達(dá)58.7%，較對(duì)照組（32.4%）提高26.3個(gè)百分點(diǎn)（P＜0.01）。3.居民滿意度高：92.3%的居民認(rèn)為“干預(yù)方案適合自己的生活”，88.6%表示“有信心長(zhǎng)期堅(jiān)持”，顯著高于對(duì)照組（65.2%、58.7%）。經(jīng)驗(yàn)啟示1該案例證明，“四維策