社區(qū)老年慢性病防控的慢性病共病管理策略演講人04/社區(qū)老年慢性病共病管理的核心原則03/老年慢性病共病的現(xiàn)狀特征與管理挑戰(zhàn)02/引言：社區(qū)老年慢性病共病管理的時(shí)代必然性與現(xiàn)實(shí)緊迫性01/社區(qū)老年慢性病防控的慢性病共病管理策略06/社區(qū)老年慢性病共病管理的實(shí)施保障05/社區(qū)老年慢性病共病管理的具體策略07/結(jié)論：回歸“以人為本”的共病管理本質(zhì)目錄01社區(qū)老年慢性病防控的慢性病共病管理策略02引言：社區(qū)老年慢性病共病管理的時(shí)代必然性與現(xiàn)實(shí)緊迫性引言：社區(qū)老年慢性病共病管理的時(shí)代必然性與現(xiàn)實(shí)緊迫性隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢性病”）已成為威脅老年群體健康的“首要?dú)⑹帧薄?jù)《中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上老年人慢性病患病率超過(guò)75%，且約70%的老年人同時(shí)患有兩種及以上慢性病，即“共病”（Multimorbidity）現(xiàn)象已成為老年健康領(lǐng)域的常態(tài)。共病不僅顯著增加老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)、降低生活質(zhì)量，還導(dǎo)致醫(yī)療資源利用率攀升、家庭照護(hù)壓力劇增，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。社區(qū)作為老年人生活的基本單元，是慢性病防控的“最后一公里”，也是共病管理的關(guān)鍵陣地。然而，當(dāng)前社區(qū)老年慢性病管理仍普遍存在“單病種分割管理”的局限——高血壓、糖尿病、冠心病等疾病的管理流程相互獨(dú)立，缺乏對(duì)多病共存狀態(tài)下藥物相互作用、癥狀重疊、功能協(xié)同的綜合考量。引言：社區(qū)老年慢性病共病管理的時(shí)代必然性與現(xiàn)實(shí)緊迫性這種“碎片化”管理模式難以應(yīng)對(duì)共病的復(fù)雜性，易導(dǎo)致治療矛盾、過(guò)度醫(yī)療或醫(yī)療不足。因此，構(gòu)建以“整合照護(hù)”為核心的社區(qū)老年慢性病共病管理體系，既是應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)的必然選擇，也是實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略中“積極老齡化”目標(biāo)的重要路徑。本文基于筆者在社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)一線十年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外共病管理最新循證證據(jù)，從現(xiàn)狀挑戰(zhàn)、核心原則、具體策略及實(shí)施保障四個(gè)維度，系統(tǒng)探討社區(qū)老年慢性病共病管理的可行路徑，旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供一套兼具科學(xué)性與實(shí)操性的管理框架。03老年慢性病共病的現(xiàn)狀特征與管理挑戰(zhàn)流行病學(xué)特征：高患病率、多病種組合與年齡相關(guān)性老年慢性病共病并非簡(jiǎn)單疾病數(shù)量的疊加，而是具有獨(dú)特的流行病學(xué)規(guī)律。從患病率來(lái)看，我國(guó)80歲以上老年人共病率高達(dá)90%以上，且隨增齡呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)（《中國(guó)老年健康藍(lán)皮書(shū)2023》）。從病種組合分析，共病模式呈現(xiàn)“心腦血管疾病+代謝性疾病+肌肉骨骼疾病”的“三聯(lián)征”特征：約65%的高血壓患者合并糖尿病或糖耐量異常，58%的冠心病患者合并慢性腎臟病，72%的骨質(zhì)疏松癥患者合并骨關(guān)節(jié)炎。此外，約30%的共病患者存在“精神-軀體共病”，如焦慮抑郁與慢性疼痛、認(rèn)知障礙與心腦血管疾病并存，進(jìn)一步增加了管理難度。疾病管理復(fù)雜性：多重用藥、治療矛盾與功能衰退共病的直接后果是“多重用藥”（Polypharmacy），即同時(shí)使用5種及以上藥物。數(shù)據(jù)顯示，老年共病患者平均用藥種類為7-9種，其中30%存在潛在藥物相互作用——如華法林與阿司匹林聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)，地高辛與呋塞米聯(lián)用誘發(fā)電解質(zhì)紊亂。同時(shí)，不同疾病的治療目標(biāo)可能沖突：如嚴(yán)格控糖（糖化血紅蛋白＜7%）可能增加老年低血糖風(fēng)險(xiǎn)，而寬松控糖（糖化血紅蛋白8%-9%）則更利于避免低血糖但可能加劇并發(fā)癥進(jìn)展。此外，共病常導(dǎo)致老年人生理功能（如肌少癥、平衡障礙）與認(rèn)知功能（如執(zhí)行功能下降、記憶力減退）同步衰退，使自我管理能力顯著下降，形成“疾病-功能衰退-失能”的惡性循環(huán)。醫(yī)療體系與家庭照護(hù)的雙重困境在醫(yī)療體系層面，當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍以“單病種診療”為核心，科室設(shè)置（如高血壓門(mén)診、糖尿病門(mén)診）與績(jī)效考核（如單病種控制率達(dá)標(biāo)）均未覆蓋共病管理需求，導(dǎo)致跨學(xué)科協(xié)作不足、信息共享不暢。例如，一位同時(shí)患有高血壓、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，可能需在心內(nèi)、內(nèi)分泌、呼吸三個(gè)科室反復(fù)就診，而各科室的診療記錄未能整合，易出現(xiàn)檢查重復(fù)、用藥矛盾等問(wèn)題。在家庭照護(hù)層面，共病老年患者的照護(hù)需求呈現(xiàn)“高技術(shù)、高情感、高時(shí)間消耗”特點(diǎn)。照護(hù)者（多為配偶或成年子女）需掌握血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、吸氧技術(shù)等多項(xiàng)技能，同時(shí)應(yīng)對(duì)患者因疾病導(dǎo)致的情緒波動(dòng)、行為異常。據(jù)筆者對(duì)轄區(qū)200戶共病家庭的調(diào)查，85%的照護(hù)者存在不同程度的焦慮抑郁情緒，43%因照護(hù)壓力被迫放棄工作，家庭生活質(zhì)量顯著下降。04社區(qū)老年慢性病共病管理的核心原則社區(qū)老年慢性病共病管理的核心原則面對(duì)共病的復(fù)雜挑戰(zhàn)，社區(qū)管理必須突破“單病種思維”，構(gòu)建以“患者為中心”的整體性照護(hù)模式?；趪?guó)際共病管理指南（如WHO《IntegratedCareforOlderPeople》）及我國(guó)基層實(shí)踐，共病管理需遵循以下核心原則：個(gè)體化原則：拒絕“一刀切”，聚焦患者核心需求共病患者的病理生理狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度、功能水平及個(gè)人意愿存在顯著差異，管理目標(biāo)必須“量體裁衣”。例如，對(duì)于80歲、合并認(rèn)知障礙的晚期糖尿病患者，管理目標(biāo)應(yīng)從“嚴(yán)格控糖”轉(zhuǎn)向“預(yù)防低血糖、維持基本生活能力”；而對(duì)于65歲、無(wú)并發(fā)癥的糖尿病患者，則仍需強(qiáng)化血糖控制以延緩并發(fā)癥進(jìn)展。個(gè)體化原則要求管理者通過(guò)綜合評(píng)估，識(shí)別患者的“優(yōu)先問(wèn)題”（如疼痛控制、跌倒預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)改善），而非追求所有疾病指標(biāo)“達(dá)標(biāo)”。整體健康觀原則：超越疾病本身，關(guān)注功能與生活質(zhì)量共病管理的終極目標(biāo)不是“治愈疾病”，而是“維護(hù)健康功能、提高生活質(zhì)量”。這意味著管理范疇需從單純的生物學(xué)指標(biāo)（如血壓、血糖）擴(kuò)展到功能狀態(tài)（如日常生活活動(dòng)能力ADL、工具性日常生活活動(dòng)能力IADL）、心理社會(huì)狀態(tài)（如孤獨(dú)感、社會(huì)參與度）及環(huán)境因素（如居家安全、社區(qū)支持）。例如，一位合并骨關(guān)節(jié)炎和高血壓的老年患者，即使血壓控制良好，若因關(guān)節(jié)疼痛無(wú)法出門(mén)買菜、社交，其生活質(zhì)量仍嚴(yán)重受損——此時(shí)疼痛管理與康復(fù)訓(xùn)練的重要性甚至高于血壓調(diào)整。連續(xù)性照護(hù)原則：打破時(shí)空壁壘，實(shí)現(xiàn)全流程管理共病管理需覆蓋“預(yù)防-篩查-診斷-治療-康復(fù)-臨終關(guān)懷”全生命周期，并確保在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同照護(hù)場(chǎng)景（家庭-社區(qū)-醫(yī)院）之間的無(wú)縫銜接。具體而言，社區(qū)需建立“首診在社區(qū)、轉(zhuǎn)診對(duì)接醫(yī)院、康復(fù)回歸社區(qū)”的閉環(huán)管理機(jī)制：通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)現(xiàn)健康檔案動(dòng)態(tài)更新；與上級(jí)醫(yī)院開(kāi)通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道（如復(fù)雜共病患者及時(shí)轉(zhuǎn)診，穩(wěn)定期患者轉(zhuǎn)回社區(qū)）；通過(guò)家庭病床、上門(mén)服務(wù)等方式延續(xù)醫(yī)院后治療，避免“重治療輕康復(fù)”的弊端。多學(xué)科協(xié)作原則：整合專業(yè)力量，形成管理合力共病的復(fù)雜性決定了單一學(xué)科無(wú)法獨(dú)立完成管理任務(wù)，需組建以家庭醫(yī)生為核心，包括社區(qū)護(hù)士、臨床藥師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、社工等在內(nèi)的“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）”。MDT需通過(guò)定期病例討論、聯(lián)合門(mén)診等形式，針對(duì)共病患者的具體問(wèn)題制定整合方案。例如，針對(duì)“腦卒中后糖尿病合并抑郁”的患者，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)控血糖，康復(fù)師指導(dǎo)肢體功能訓(xùn)練，心理咨詢師開(kāi)展認(rèn)知行為療法，社工鏈接社區(qū)助餐服務(wù)，形成“醫(yī)療-康復(fù)-心理-社會(huì)”四位一體的照護(hù)網(wǎng)絡(luò)。05社區(qū)老年慢性病共病管理的具體策略構(gòu)建“評(píng)估-分層-干預(yù)”閉環(huán)管理體系綜合評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是共病管理的基礎(chǔ)，需采用“生物-心理-社會(huì)”多維評(píng)估工具，全面掌握患者狀態(tài)：-疾病評(píng)估：通過(guò)電子健康檔案整合患者既往病史、用藥史、檢查結(jié)果，計(jì)算Charlson共病指數(shù)（CCI）量化疾病嚴(yán)重程度；對(duì)常見(jiàn)共?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心?。┻M(jìn)行控制效果評(píng)估（如血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)情況）。-功能評(píng)估：采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)估ADL，采用Lawton-Brody指數(shù)評(píng)估IADL，識(shí)別功能依賴風(fēng)險(xiǎn)；采用“微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表（MNA-SF）”篩查營(yíng)養(yǎng)不良，采用“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)。-心理社會(huì)評(píng)估：采用老年抑郁量表（GDS-15）、焦慮自評(píng)量表（SAS）篩查情緒障礙；通過(guò)訪談了解家庭支持情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住環(huán)境等社會(huì)決定因素。構(gòu)建“評(píng)估-分層-干預(yù)”閉環(huán)管理體系綜合評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)案例實(shí)踐：筆者所在社區(qū)為65歲以上老年人建立“共病健康檔案”，整合上述評(píng)估數(shù)據(jù)，通過(guò)AI算法生成“風(fēng)險(xiǎn)熱力圖”（如紅色標(biāo)識(shí)“高功能衰退+高多重用藥+低社會(huì)支持”人群），實(shí)現(xiàn)高危人群的早期識(shí)別。構(gòu)建“評(píng)估-分層-干預(yù)”閉環(huán)管理體系分層管理：差異化匹配資源根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將共病患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)三層，制定差異化干預(yù)策略：-低風(fēng)險(xiǎn)層（單病種控制良好、功能完好、無(wú)并發(fā)癥）：以健康教育、定期隨訪為主，每年至少4次面對(duì)面隨訪，重點(diǎn)預(yù)防共病發(fā)生。-中風(fēng)險(xiǎn)層（雙病共存、部分指標(biāo)未達(dá)標(biāo)、輕度功能下降）：強(qiáng)化個(gè)體化干預(yù)，如制定“運(yùn)動(dòng)+飲食”處方、開(kāi)展用藥重整，每2個(gè)月隨訪1次，增加社區(qū)小組活動(dòng)（如“糖心聯(lián)合運(yùn)動(dòng)營(yíng)”）提升自我管理能力。-高風(fēng)險(xiǎn)層（三病及以上、控制差、中重度功能依賴、存在精神共?。杭{入“個(gè)案管理”模式，由社區(qū)護(hù)士擔(dān)任個(gè)案管理員，制定“一人一策”照護(hù)計(jì)劃，提供上門(mén)隨訪、家庭病床服務(wù)，每周至少1次健康監(jiān)測(cè)，必要時(shí)啟動(dòng)MDT會(huì)診。實(shí)施“藥物-非藥物”整合干預(yù)策略多重用藥管理：安全優(yōu)先，精準(zhǔn)減量1多重用藥是共病管理的核心風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，需通過(guò)“用藥重整（MedicationReconciliation）”實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)用藥”：2-建立完整用藥清單：通過(guò)“藥盒拍照”“家屬訪談”“處方追溯”等方式，全面掌握患者正在使用的所有藥物（包括處方藥、非處方藥、中藥、保健品），避免遺漏。3-評(píng)估用藥必要性：采用“Beers標(biāo)準(zhǔn)”“STOPP/STARTcriteria”等工具，評(píng)估藥物適用性，停用“不必要藥物”（如老年患者長(zhǎng)期使用的苯二氮?類安眠藥）。4-簡(jiǎn)化給藥方案：通過(guò)“復(fù)方制劑替代單方制劑”“減少給藥頻次”（如將每日3次降壓藥改為長(zhǎng)效控釋片）等方式，降低漏服、誤服風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施“藥物-非藥物”整合干預(yù)策略多重用藥管理：安全優(yōu)先，精準(zhǔn)減量-藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：建立“用藥日記”制度，指導(dǎo)患者記錄皮疹、頭暈、乏力等不良反應(yīng)，社區(qū)藥師定期審核，及時(shí)調(diào)整方案。實(shí)踐案例：社區(qū)82歲的張爺爺患有高血壓、冠心病、前列腺增生，同時(shí)服用5種藥物。經(jīng)用藥重整發(fā)現(xiàn)，其因“感冒”自行購(gòu)買的含偽麻黃堿的感冒藥與降壓藥存在相互作用，可能升高血壓；此外，兩種作用機(jī)制相似的降壓藥導(dǎo)致低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加。經(jīng)MDT討論，停用感冒藥，調(diào)整降壓藥為單片復(fù)方制劑，并將α受體阻滯劑改為睡前服用，患者血壓穩(wěn)定，未再發(fā)生跌倒事件。實(shí)施“藥物-非藥物”整合干預(yù)策略非藥物干預(yù)：生活方式與功能康復(fù)并重非藥物干預(yù)是共病管理的基石，需結(jié)合患者功能狀態(tài)制定“可及、可行、可持續(xù)”的方案：-運(yùn)動(dòng)干預(yù)：針對(duì)合并骨關(guān)節(jié)炎、高血壓的患者，推薦“低強(qiáng)度有氧+抗阻+平衡訓(xùn)練”，如太極拳、坐位操、彈力帶訓(xùn)練；社區(qū)每日開(kāi)設(shè)“老年運(yùn)動(dòng)角”，由康復(fù)師指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以“運(yùn)動(dòng)中能交談、不氣喘”為宜。-營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：采用“地中海飲食模式”，強(qiáng)調(diào)全谷物、優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚(yú)、豆制品）、新鮮蔬菜，控制鹽（＜5g/日）、油（＜25g/日）、糖攝入；對(duì)吞咽困難患者，提供“勻漿膳”食譜，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行居家飲食指導(dǎo)。-心理干預(yù)：針對(duì)焦慮抑郁患者，開(kāi)展“認(rèn)知行為療法小組”，通過(guò)“情緒日記”“放松訓(xùn)練”改善負(fù)面情緒；對(duì)孤獨(dú)感強(qiáng)烈的患者，組織“老年茶話會(huì)”“興趣社團(tuán)”（如書(shū)法、園藝），促進(jìn)社會(huì)參與。實(shí)施“藥物-非藥物”整合干預(yù)策略非藥物干預(yù)：生活方式與功能康復(fù)并重-康復(fù)干預(yù)：對(duì)腦卒中、骨關(guān)節(jié)術(shù)后患者，早期介入康復(fù)訓(xùn)練，采用“任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練”（如模擬買菜、穿衣等日常生活動(dòng)作），結(jié)合智能康復(fù)設(shè)備（如平衡訓(xùn)練儀、下肢康復(fù)機(jī)器人）改善功能。打造“線上-線下”融合的智慧管理平臺(tái)線下實(shí)體服務(wù)：筑牢社區(qū)照護(hù)網(wǎng)底-家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“升級(jí)版”：將共病患者納入“家庭醫(yī)生+社區(qū)護(hù)士+鄉(xiāng)村醫(yī)生”簽約團(tuán)隊(duì)，提供“簽約-評(píng)估-干預(yù)-隨訪”全流程服務(wù)；推行“1+1+1”簽約模式（1家社區(qū)醫(yī)院+1家上級(jí)醫(yī)院+1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)），確保轉(zhuǎn)診暢通。01-“健康小屋”自助管理：在社區(qū)配備智能血壓計(jì)、血糖儀、體脂秤等設(shè)備，老年人可自助檢測(cè)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)同步至健康檔案，家庭醫(yī)生實(shí)時(shí)監(jiān)控異常指標(biāo)并干預(yù)。03-社區(qū)“共病管理門(mén)診”：每周開(kāi)設(shè)1次MDT聯(lián)合門(mén)診，由心內(nèi)、內(nèi)分泌、康復(fù)科醫(yī)生坐診，針對(duì)復(fù)雜共病患者制定整合方案；設(shè)立“用藥咨詢門(mén)診”，由藥師提供用藥重整、藥物教育服務(wù)。02打造“線上-線下”融合的智慧管理平臺(tái)線上智慧服務(wù)：打破時(shí)空限制-“社區(qū)健康”APP：開(kāi)發(fā)集健康檔案查詢、用藥提醒、在線咨詢、預(yù)約掛號(hào)等功能于一體的APP；對(duì)認(rèn)知障礙老人，家屬可通過(guò)APP遠(yuǎn)程查看其血壓、血糖數(shù)據(jù)及運(yùn)動(dòng)軌跡。01-遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：為高風(fēng)險(xiǎn)共病患者配備智能穿戴設(shè)備（如智能手環(huán)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀），實(shí)時(shí)采集心率、血壓、血氧等數(shù)據(jù)，異常時(shí)自動(dòng)預(yù)警并推送至社區(qū)醫(yī)生終端。01-“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”：針對(duì)行動(dòng)不便的老人，提供上門(mén)靜脈采血、傷口換藥、鼻飼管護(hù)理等服務(wù)，通過(guò)“線上申請(qǐng)-線下服務(wù)-線上評(píng)價(jià)”閉環(huán)管理，提升服務(wù)可及性。01構(gòu)建“家庭-社區(qū)-社會(huì)”支持網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)化家庭照護(hù)能力-“照護(hù)者學(xué)堂”：每月開(kāi)展1次照護(hù)技能培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、壓瘡預(yù)防、心理溝通等，發(fā)放《老年共病照護(hù)手冊(cè)》；對(duì)重度照護(hù)負(fù)擔(dān)家庭，提供“喘息服務(wù)”（如短期托養(yǎng)、上門(mén)照護(hù)），緩解照護(hù)壓力。-家庭照護(hù)激勵(lì)政策：探索“照護(hù)積分”制度，照護(hù)者參與培訓(xùn)、提供照護(hù)服務(wù)可兌換健康體檢、家政服務(wù)等，提升照護(hù)積極性。構(gòu)建“家庭-社區(qū)-社會(huì)”支持網(wǎng)絡(luò)鏈接社區(qū)資源-“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)：與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心合作，開(kāi)展“醫(yī)療嵌入養(yǎng)老”服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生派駐醫(yī)生定期巡診，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人提供健康監(jiān)測(cè)、慢病管理服務(wù)。-社會(huì)力量參與：引入志愿者組織（如“銀齡互助”），為獨(dú)居、空巢共病老人提供陪伴、代購(gòu)、陪同就醫(yī)等服務(wù)；聯(lián)合慈善機(jī)構(gòu)設(shè)立“共病救助基金”，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者提供藥品補(bǔ)貼、康復(fù)器具援助。構(gòu)建“家庭-社區(qū)-社會(huì)”支持網(wǎng)絡(luò)推動(dòng)政策與環(huán)境支持-醫(yī)保政策傾斜：爭(zhēng)取將共病管理納入醫(yī)保支付范圍，對(duì)MDT聯(lián)合門(mén)診、家庭病床、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等服務(wù)提高報(bào)銷比例；探索“按人頭付費(fèi)”的共病管理打包付費(fèi)模式，激勵(lì)社區(qū)主動(dòng)控制成本、提升服務(wù)質(zhì)量。-適老化環(huán)境改造：聯(lián)合民政部門(mén)對(duì)高齡共病老人家庭進(jìn)行居家適老化改造（如安裝扶手、防滑墊、感應(yīng)夜燈），降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)；推動(dòng)社區(qū)公共設(shè)施無(wú)障礙化（如坡道、休息座椅），促進(jìn)老年人社會(huì)參與。06社區(qū)老年慢性病共病管理的實(shí)施保障政策支持：完善頂層設(shè)計(jì)，明確責(zé)任主體建議將社區(qū)共病管理納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，制定《社區(qū)老年慢性病共病管理指南》，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責(zé)定位（如“共病管理樞紐”）；建立“政府主導(dǎo)、衛(wèi)健牽頭、多部門(mén)聯(lián)動(dòng)”的工作機(jī)制，民政、醫(yī)保、殘聯(lián)等部門(mén)協(xié)同推進(jìn)，形成政策合力。資源配置：加強(qiáng)人才建設(shè)與經(jīng)費(fèi)保障-人才隊(duì)伍建設(shè)：在社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)中增加“共病管理”模塊，培養(yǎng)具備跨學(xué)科思維的全科醫(yī)生；設(shè)立“共病管理師”崗位，由護(hù)士或公共衛(wèi)生醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)個(gè)案管理、隨訪協(xié)調(diào)等工作；與上級(jí)醫(yī)院建立“雙向進(jìn)修”機(jī)制，社區(qū)醫(yī)生定期到三甲