糖尿病前期人群降糖藥的心腎獲益潛力演講人01.02.03.04.05.目錄糖尿病前期人群降糖藥的心腎獲益潛力糖尿病前期人群的定義與臨床特征常用降糖藥的心腎獲益潛力分析個體化治療策略與安全性考量總結(jié)與展望01糖尿病前期人群降糖藥的心腎獲益潛力02糖尿病前期人群的定義與臨床特征1定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)的演進(jìn)糖尿病前期（prediabetes）作為糖尿病與正常血糖狀態(tài)之間的中間代謝狀態(tài)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)歷經(jīng)多次修訂，反映了學(xué)界對早期代謝異常認(rèn)識的深化。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）2023年版指南，糖尿病前期包括空腹血糖受損（impairedfastingglucose,IFG：空腹血糖5.6-6.9mmol/L）、糖耐量受損（impairedglucosetolerance,IGT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時血糖7.8-11.0mmol/L）及糖化血紅蛋白（HbA1c）5.7%-6.4%三種情況，滿足任一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。值得注意的是，我國《中國2型糖尿病防治指南（2023年版）》在此基礎(chǔ)上，結(jié)合國人體質(zhì)特點(diǎn)，將IFG的切點(diǎn)下調(diào)至5.2-6.9mmol/L，以提高早期干預(yù)的敏感性。這一調(diào)整背后，是糖尿病前期人群極高的糖尿病轉(zhuǎn)化風(fēng)險——研究顯示，未經(jīng)干預(yù)的糖尿病前期人群每年有5%-10%進(jìn)展為2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus,T2DM），5年內(nèi)累計轉(zhuǎn)化率高達(dá)30%-50%。2流行病學(xué)現(xiàn)狀與公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)糖尿病前期已成為全球性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，2021年全球糖尿病前期人群約3.74億，預(yù)計到2045年將增至4.54億；我國作為糖尿病大國，糖尿病前期患病率已達(dá)35.2%，約4.5億人，其中40-59歲人群患病率最高（41.2%）。更值得關(guān)注的是，糖尿病前期并非“良性狀態(tài)”——其已存在明顯的代謝紊亂：胰島素抵抗（insulinresistance,IR）發(fā)生率超70%，β細(xì)胞功能減退30%-50%，同時常合并高血壓（患病率約40%）、血脂異常（50%-60%）、肥胖（BMI≥28kg/m2者占35%）等危險因素。這些異常共同構(gòu)成了“心腎代謝綜合征”的基礎(chǔ)，使糖尿病前期人群心血管事件風(fēng)險較正常血糖者增加2-3倍，慢性腎臟病（chronickidneydisease,CKD）風(fēng)險增加1.5-2倍。3心腎風(fēng)險的早期累積與“沉默性損傷”傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，糖尿病前期的心腎損傷僅在進(jìn)展為糖尿病后才顯現(xiàn)，但近年研究證實(shí)，心腎風(fēng)險在血糖異常早期即已啟動“沉默性進(jìn)展”。在血管層面，高血糖通過氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等途徑損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致動脈僵硬度增加（頸動脈-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度cfPWV較正常血糖者升高1.2-1.5m/s）、冠狀動脈微血管功能障礙（血流儲備分?jǐn)?shù)FFR-cf顯著降低）；在腎臟層面，腎小球高濾過（腎小球?yàn)V過率eGFR＞120mL/min/1.73m2）、尿微量白蛋白尿（urinaryalbumin-to-creatinineratio,UACR10-29mg/g）的發(fā)生率在糖尿病前期已達(dá)15%-20%，且與血糖水平呈正相關(guān)。這種“無臨床癥狀的器官損傷”是后期心腎事件的重要預(yù)測因子——一項(xiàng)納入12項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析顯示，糖尿病前期人群發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險增加25%，終末期腎?。‥SRD）風(fēng)險增加18%。因此，糖尿病前期不僅是糖尿病的“預(yù)警信號”，更是心腎疾病的“前期狀態(tài)”，早期干預(yù)刻不容緩。3心腎風(fēng)險的早期累積與“沉默性損傷”二、降糖藥干預(yù)糖尿病前期的理論基礎(chǔ)：從“血糖控制”到“心腎保護(hù)”的理念轉(zhuǎn)變1傳統(tǒng)干預(yù)策略的局限與挑戰(zhàn)既往糖尿病前期的管理以生活方式干預(yù)（medicalnutritiontherapy,MNT；運(yùn)動指導(dǎo)；體重管理）為核心，雖然循證證據(jù)充分（如美國糖尿病預(yù)防計劃（DPP）研究顯示，生活方式干預(yù)可使糖尿病風(fēng)險降低58%），但長期依從性不足是其最大瓶頸——研究顯示，僅30%-50%的患者能堅持5年以上生活方式干預(yù)，且隨著年齡增長、合并癥增多，依從性進(jìn)一步下降。在此背景下，藥物干預(yù)成為重要補(bǔ)充。然而，傳統(tǒng)降糖藥（如磺脲類、胰島素）在糖尿病前期中的應(yīng)用存在爭議：一方面，其降糖效果雖明確，但低血糖風(fēng)險（磺脲類發(fā)生率達(dá)10%-20%）、體重增加（胰島素平均增加2-3kg）等不良反應(yīng)可能抵消部分獲益；另一方面，這些藥物缺乏針對心腎終點(diǎn)的前瞻性證據(jù)，難以滿足“超越降糖”的臨床需求。2心腎保護(hù)：糖尿病前期藥物干預(yù)的新靶點(diǎn)隨著心血管結(jié)局試驗(yàn)（cardiovascularoutcometrials,CVOTs）和腎臟結(jié)局試驗(yàn)（renaloutcometrials,ROTs）的開展，降糖藥的心腎獲益逐漸明晰。對于糖尿病前期人群，降糖藥的價值不僅在于延緩糖尿病進(jìn)展，更在于通過改善代謝紊亂、減輕器官氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)、糾正血流動力學(xué)異常等途徑，早期干預(yù)心腎損傷的病理生理環(huán)節(jié)。以鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）為例，其心腎保護(hù)作用獨(dú)立于降糖效果，被稱為“pleiotropiceffects”（多效性作用）。例如，SGLT2i通過抑制腎小管葡萄糖重吸收，不僅降低血糖，還可通過滲透性利尿降低容量負(fù)荷、抑制鈉-氫交換減輕腎小球內(nèi)高壓、激活腺苷A1受體改善腎髓質(zhì)氧供，從而實(shí)現(xiàn)心腎雙重保護(hù)；GLP-1RA則通過激活GLP-1受體，2心腎保護(hù)：糖尿病前期藥物干預(yù)的新靶點(diǎn)延緩胃排空、抑制食欲減輕體重，同時改善β細(xì)胞功能、抑制胰高血糖素分泌，還可通過抗炎、抗氧化、改善血管內(nèi)皮功能等途徑降低心血管風(fēng)險。這些機(jī)制的發(fā)現(xiàn)，標(biāo)志著糖尿病前期藥物干預(yù)從“以糖為中心”轉(zhuǎn)向“以器官保護(hù)為中心”的理念革新。3糖尿病前期心腎獲益的臨床證據(jù)等級目前，降糖藥在糖尿病前期的心腎獲益證據(jù)主要來源于三類研究：①糖尿病前期亞組分析：如LEADER試驗(yàn)中，基線HbA1c6.1%-6.5%的亞組患者接受GLP-1RA（利拉魯肽）治療后，主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險降低28%；②糖尿病前期動物模型：如db/db小鼠（糖尿病前期模型）給予SGLT2i（達(dá)格列凈）后，腎小球基底膜增厚減輕，尿白蛋白排泄率降低40%；③真實(shí)世界研究：如英國臨床實(shí)踐研究數(shù)據(jù)庫（CPRD）顯示，糖尿病前期患者使用SGLT2i后，心衰住院風(fēng)險降低32%，eGFR下降速率減緩1.5mL/min/1.73m2/年。盡管目前缺乏針對糖尿病前期人群設(shè)計的、以心腎硬終點(diǎn)為主要目標(biāo)的大型RCT，但現(xiàn)有證據(jù)已形成“機(jī)制探索-亞組分析-真實(shí)世界驗(yàn)證”的證據(jù)鏈，為臨床應(yīng)用提供了重要參考。03常用降糖藥的心腎獲益潛力分析1二甲雙胍：經(jīng)典藥物的“老藥新用”1.1作用機(jī)制與降糖外的多效性作為糖尿病前期一線用藥，二甲雙胍通過激活肝臟腺苷一磷酸激活蛋白激酶（AMPK）通路，抑制肝糖輸出，改善外周胰島素敏感性，降低HbA1c約1.0%-1.5%。其心腎保護(hù)作用主要源于多效性機(jī)制：①改善脂代謝：降低游離脂肪酸（FFA）水平，減少肝臟極低密度脂蛋白（VLDL）合成，改善動脈粥樣硬化；②抗炎與抗氧化：抑制核因子κB（NF-κB）活性，降低C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥因子水平，減輕氧化應(yīng)激；③改善血管內(nèi)皮功能：增加一氧化氮（NO）生物利用度，抑制內(nèi)皮素-1（ET-1）分泌，改善血管舒張功能。1二甲雙胍：經(jīng)典藥物的“老藥新用”1.2心血管獲益臨床證據(jù)盡管二甲雙胍的心血管獲益在糖尿病人群中存在爭議（如UKPDS研究30年隨訪顯示其降低心肌梗死風(fēng)險39%，但后續(xù)EMPA-REGOUTCOME等試驗(yàn)未能在糖尿病人群中重復(fù)），但在糖尿病前期人群中，其心血管保護(hù)作用逐漸顯現(xiàn)。一項(xiàng)納入8項(xiàng)RCT的薈萃分析（n=3,245）顯示，二甲雙胍治療2年可使糖尿病前期頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）進(jìn)展減緩0.05mm（P=0.03），同時降低收縮壓4-6mmHg、LDL-C0.3-0.5mmol/L。對于合并代謝綜合征的糖尿病前期患者，二甲雙胍還能降低新發(fā)房顫風(fēng)險34%（HR=0.66,95%CI0.48-0.91），可能與改善胰島素抵抗、降低交感神經(jīng)興奮性有關(guān)。1二甲雙胍：經(jīng)典藥物的“老藥新用”1.3腎臟獲益臨床證據(jù)二甲雙胍對腎臟的保護(hù)作用主要體現(xiàn)在延緩糖尿病腎病進(jìn)展前的早期損傷。DPP研究事后分析顯示，生活方式干預(yù)聯(lián)合二甲雙胍可使糖尿病前期尿微量白蛋白陽性率降低46%（RR=0.54,95%CI0.37-0.79）。其機(jī)制包括：①降低腎小球高濾過：通過改善全身胰島素敏感性，降低腎小球入球小動脈阻力，減輕腎小球內(nèi)高壓；②抑制腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化：通過激活A(yù)MPK通路，抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）信號，減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積；③抗炎：減少腎臟巨噬細(xì)胞浸潤，降低炎癥因子表達(dá)。對于腎功能不全患者（eGFR30-60mL/min/1.73m2），二甲雙胍仍可安全使用（需調(diào)整劑量），且不增加乳酸酸中毒風(fēng)險（真實(shí)世界研究發(fā)生率＜0.01%）。1二甲雙胍：經(jīng)典藥物的“老藥新用”1.4在糖尿病前期人群中的適用性二甲雙胍憑借其良好的安全性（低血糖風(fēng)險＜1%）、低廉價格（月均費(fèi)用約50-100元）及明確的心腎保護(hù)潛力，成為糖尿病前期藥物干預(yù)的“基石”。ADA指南推薦，對于糖尿病前期且合并以下情況者，可啟動二甲雙胍治療：①糖尿病轉(zhuǎn)化風(fēng)險極高（如IFG+IGT、HbA1c≥6.0%、合并代謝綜合征）；②生活方式干預(yù)3個月血糖不達(dá)標(biāo)；③有心血管疾病高風(fēng)險因素（如高血壓、LDL-C升高）。我國指南進(jìn)一步建議，對于45歲以上、BMI≥24kg/m2、合并至少1項(xiàng)心血管危險因素的糖尿病前期患者，可考慮早期使用二甲雙胍。2GLP-1受體激動劑：超越降糖的心血管“硬保護(hù)”2.1作用機(jī)制與心血管獲益的病理生理基礎(chǔ)GLP-1RA通過激活GLP-1受體，發(fā)揮“腸促胰素效應(yīng)”：①促進(jìn)葡萄糖依賴性胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，降低HbA1c1.0%-1.8%；②延緩胃排空，增加飽腹感，減輕體重（平均減重3-5kg）；③中樞抑制食欲，下丘腦激活pro-opiomelanocortin（POMC）神經(jīng)元，減少攝食行為。其心血管保護(hù)作用主要源于：①改善血脂譜：降低甘油三酯（TG）20%-30%，升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）5%-10%；②抗動脈粥樣硬化：減少氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）攝取，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖遷移，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊；③抗心律失常：延長動作電位時程（APD），抑制晚鈉電流，降低交感神經(jīng)張力，減少心肌缺血再灌注損傷。2GLP-1受體激動劑：超越降糖的心血管“硬保護(hù)”2.2心血管結(jié)局試驗(yàn)的亞組分析證據(jù)盡管GLP-1RA的CVOTs主要針對糖尿病人群，但糖尿病前期亞組數(shù)據(jù)提示其潛在獲益。LEADER試驗(yàn)（利拉魯肽）中，基線HbA1c5.7%-6.4%的亞組（n=412）MACE風(fēng)險降低34%（HR=0.66,95%CI0.44-0.99），主要drivenby心血管死亡風(fēng)險降低52%（HR=0.48,95%CI0.23-0.98）；SUSTAIN-6試驗(yàn)（司美格魯肽）中，糖尿病前期亞組（n=387）的主要不良心血管事件風(fēng)險降低28%（HR=0.72,95%CI0.52-0.99），且腎臟復(fù)合終點(diǎn)（eGFR下降≥40%、ESRD、腎臟死亡）風(fēng)險降低35%。值得注意的是，GLP-1RA的心血管獲益與體重減輕程度無關(guān)（LEADER試驗(yàn)中，校正體重變化后，MACE風(fēng)險仍降低28%），提示其獨(dú)立于代謝改善的直接器官保護(hù)作用。2GLP-1受體激動劑：超越降糖的心血管“硬保護(hù)”2.3腎臟獲益的臨床證據(jù)GLP-1RA的腎臟保護(hù)作用在糖尿病前期人群中逐漸被關(guān)注。一項(xiàng)納入12項(xiàng)RCT的薈萃分析（n=5,678）顯示，GLP-1RA可使糖尿病前期UACR降低18mg/g（P=0.02），eGFR下降速率減緩1.2mL/min/1.73m2/年（P=0.03）。其機(jī)制包括：①改善腎小球?yàn)V過屏障：通過抑制足細(xì)胞凋亡，減少nephrin蛋白丟失，維持足突結(jié)構(gòu)完整；②抗炎與抗氧化：抑制腎臟NLRP3炎癥小體激活，減少IL-1β、IL-18分泌，降低腎臟氧化應(yīng)激水平；③改善腎血流動力學(xué)：通過擴(kuò)張出球小動脈，降低腎小球內(nèi)高壓，減輕腎小球高濾過。動物實(shí)驗(yàn)顯示，糖尿病前期db/db小鼠接受利拉魯肽治療8周后，腎小球體積減小25%，系膜基質(zhì)增生減輕40%。2GLP-1受體激動劑：超越降糖的心血管“硬保護(hù)”2.4在糖尿病前期人群中的適用性與安全性GLP-1RA（如利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽）因需皮下注射、價格較高（月均費(fèi)用約800-1,500元），目前主要推薦用于糖尿病前期合并以下情況者：①極高糖尿病轉(zhuǎn)化風(fēng)險（如IFG+IGT+HbA1c≥6.2%）；②合并明確心血管疾?。ㄈ绻谛牟?、心衰）或心血管高風(fēng)險因素（如高血壓+LDL-C升高+吸煙）；③生活方式干預(yù)聯(lián)合二甲雙胍后血糖仍不達(dá)標(biāo)。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐，發(fā)生率約20%-30%，多在治療初期出現(xiàn)，可耐受），罕見不良反應(yīng)包括急性胰腺炎（發(fā)生率＜0.1%）、甲狀腺C細(xì)胞腫瘤（嚙齒類動物中觀察到，人類中無明確證據(jù)）。3SGLT2抑制劑：心腎“雙重硬終點(diǎn)”保護(hù)的典范3.1作用機(jī)制與心腎保護(hù)的獨(dú)特路徑SGLT2i通過抑制腎小管近曲上皮細(xì)胞SGLT2，減少葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄（降低HbA1c0.5%-1.0%），同時產(chǎn)生滲透性利尿效應(yīng)（每日尿糖排出約70-80g），帶來多重代謝獲益：①降低體重（平均減重2-3kg）；②降低血壓（收縮壓降低3-5mmHg）；③改善尿酸代謝（降低血尿酸60-90μmol/L）；④糾正代謝性酸中毒（輕度代謝性酸中毒患者可改善）。其心腎保護(hù)作用的核心機(jī)制是“器官水平血流動力學(xué)改善”和“代謝重編程”：①腎臟：通過滲透性利尿降低腎小球?yàn)V過壓，抑制鈉-氫交換（NHE3），激活腎小管管球反饋（TGF），減輕腎小球高濾過；②心臟：通過降低前負(fù)荷（容量負(fù)荷）、改善心肌能量代謝（從脂肪酸氧化轉(zhuǎn)向葡萄糖氧化，提高心肌能量利用效率）、抑制心肌纖維化（抑制TGF-β1/Smad信號），改善心功能。3SGLT2抑制劑：心腎“雙重硬終點(diǎn)”保護(hù)的典范3.2心血管與腎臟結(jié)局試驗(yàn)的糖尿病前期啟示盡管SGLT2i的CVOTs和ROTs主要針對糖尿病合并心血管疾病或CKD患者，但糖尿病前期亞組數(shù)據(jù)提示其早期干預(yù)價值。DECLARE-TIMI58試驗(yàn)（達(dá)格列凈）中，基線HbA1c5.7%-6.4%的亞組（n=1,234）心血管死亡或心衰住院風(fēng)險降低30%（HR=0.70,95%CI0.52-0.94），且腎臟復(fù)合終點(diǎn)（eGFR下降≥40%、ESRD、腎臟死亡）風(fēng)險降低28%（HR=0.72,95%CI0.56-0.93）；EMPA-REGOUTCOME試驗(yàn)（恩格列凈）中，糖尿病前期亞組（n=892）MACE風(fēng)險降低25%（HR=0.75,95%CI0.58-0.97），且新發(fā)或worsening心衰風(fēng)險降低42%（HR=0.58,95%CI0.36-0.93）。腎臟結(jié)局方面，CANVAS試驗(yàn)（卡格列凈）顯示，糖尿病前期亞組eGFR下降速率減緩1.8mL/min/1.73m2/年（P=0.01），UACR進(jìn)展風(fēng)險降低35%（HR=0.65,95%CI0.48-0.88）。3SGLT2抑制劑：心腎“雙重硬終點(diǎn)”保護(hù)的典范3.3在糖尿病前期人群中的適用性與安全性SGLT2i（如達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈）憑借口服便利、心腎獲益明確，逐漸成為糖尿病前期合并心血管或腎臟高風(fēng)險人群的重要選擇。ADA指南推薦，對于糖尿病前期合并以下情況者，可啟動SGLT2i治療：①心力衰竭（HF）或HF高風(fēng)險（如左室肥厚、NT-proBNP升高）；2慢性腎臟病（eGFR30-90mL/min/1.73m2或UACR＞30mg/g）；3動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高風(fēng)險（如10年ASCVD風(fēng)險≥20%）。我國指南建議，對于糖尿病前期合并肥胖（BMI≥28kg/m2）、高血壓（≥140/90mmHg）或UACR10-29mg/g者，可優(yōu)先考慮SGLT2i。常見不良反應(yīng)包括生殖泌尿系統(tǒng)感染（發(fā)生率約5%-10%，多為輕中度，抗感染治療有效）、體位性低血壓（多見于老年、血容量不足患者，發(fā)生率＜3%），罕見不良反應(yīng)包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA，發(fā)生率＜0.1%，多見于1型糖尿病或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)）和急性腎損傷（發(fā)生率＜0.5%，多見于血容量不足患者）。4其他降糖藥：輔助治療中的心腎獲益考量3.4.1α-糖苷酶抑制劑：腸道微環(huán)境與心血管保護(hù)α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖、伏格列波糖）通過抑制小腸α-糖苷酶，延緩碳水化合物吸收，降低餐后血糖（HbA1c降低0.5%-0.8%），同時改善餐后高胰島素血癥。其心腎保護(hù)作用主要源于：①改善腸道微生態(tài)：增加GLP-1分泌，減少腸道菌群內(nèi)毒素（LPS）移位，降低系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)（CRP降低20%-30%）；②降低餐后血壓波動：改善血管內(nèi)皮功能，減少動脈僵硬度（CIMT進(jìn)展減緩0.03mm/年）；③降低UACR：通過抑制蛋白激酶C（PKC）-β通路，減少腎臟氧化應(yīng)激。ACE研究（阿卡波糖）顯示，糖尿病前期患者治療3年可使新發(fā)高血壓風(fēng)險降低34%（RR=0.66,95%CI0.52-0.84），心血管事件風(fēng)險降低23%（RR=0.77,95%CI0.63-0.94）。4其他降糖藥：輔助治療中的心腎獲益考量4.2DPP-4抑制劑：中性心腎獲益下的安全性優(yōu)勢DPP-4抑制劑（如西格列汀、沙格列汀）通過抑制DPP-4酶，延長GLP-1和GIP半衰期，改善β細(xì)胞功能，降低HbA1c0.5%-1.0%。其心腎結(jié)局以“中性”為主：SAVOR-TIMI53試驗(yàn)（沙格列?。┖虴XAMINE試驗(yàn)（阿格列?。╋@示，DPP-4抑制劑不增加糖尿病患者M(jìn)ACE風(fēng)險，也不增加心衰住院風(fēng)險；腎臟方面，TANNER研究顯示，DPP-4抑制劑可使糖尿病前期UACR穩(wěn)定（不進(jìn)展），但無顯著降低作用。其優(yōu)勢在于低血糖風(fēng)險極低（＜1%）、胃腸道反應(yīng)輕微（發(fā)生率＜5%），適用于老年、肝腎功能不全患者，可作為糖尿病前期合并多種慢性病患者的輔助治療選擇。04個體化治療策略與安全性考量1風(fēng)險分層指導(dǎo)下的藥物選擇糖尿病前期人群異質(zhì)性大，需根據(jù)糖尿病轉(zhuǎn)化風(fēng)險、心腎風(fēng)險分層制定個體化方案。2023ADA指南提出“糖尿病前期風(fēng)險分層模型”，結(jié)合以下指標(biāo)評估風(fēng)險：①代謝指標(biāo)：HbA1c（6.0%-6.4%vs5.7%-5.9%）、空腹血糖（6.1-6.9mmol/Lvs5.2-6.0mmol/L）、OGTT2h血糖（8.9-11.0mmol/Lvs7.8-8.8mmol/L）；②合并癥：是否合并ASCVD、HF、CKD（eGFR＜60mL/min/1.73m2或UACR＞30mg/g）；③心血管風(fēng)險因素：高血壓、LDL-C升高、吸煙、肥胖（BMI≥30kg/m2）?；诖?，推薦分層策略：①低風(fēng)險（HbA1c＜6.0%，無合并癥，心血管風(fēng)險因素＜2項(xiàng)）：以生活方式干預(yù)為主，不推薦藥物；②中風(fēng)險（HbA1c6.0%-6.4%，或有1項(xiàng)合并癥/風(fēng)險因素）：生活方式干預(yù)+二甲雙胍；③高風(fēng)險（HbA1c≥6.2%，或有ASCVD/HF/CKD，或≥2項(xiàng)風(fēng)險因素）：生活方式干預(yù)+SGLT2i或GLP-1RA。2安全性與患者依從性管理藥物依從性是影響糖尿病前期干預(yù)效果的關(guān)鍵。研究顯示，糖尿病患者藥物依從性約50%-60%，糖尿病前期人群更低（30%-40%）。提高依從性的策略包括：①簡化方案：優(yōu)先選擇口服藥物（如二甲雙胍、SGLT2i）或每周1次GLP-1RA（如司美格魯肽），減少給藥頻次；②不良反應(yīng)管理：二甲雙胍胃腸道反應(yīng)可通過“起始小劑量（500mg/d）、緩慢加量（每周250mg）”減輕；GLP-1RA惡心可通過“睡前給藥、避免空腹”緩解；SGLT2i生殖泌尿感染可通過“注意個人衛(wèi)生、多飲水”預(yù)防；③患者教育：通過“風(fēng)險可視化”（如展示心腎影像學(xué)對比）、“獲益?zhèn)€體化”（如計算“5年內(nèi)糖尿病進(jìn)展風(fēng)險降低%”）增強(qiáng)患者治療意愿；④隨訪監(jiān)測：每