醫(yī)院二級甲等評審自查指南醫(yī)院二級甲等（以下簡稱“二甲”）評審是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力、管理水平與質(zhì)量安全的系統(tǒng)性檢驗(yàn)。高效的自查工作不僅能精準(zhǔn)識(shí)別短板，更能通過問題整改實(shí)現(xiàn)管理能級與服務(wù)品質(zhì)的雙重提升。本文從評審認(rèn)知、體系構(gòu)建、維度自查、整改優(yōu)化到迎檢準(zhǔn)備，為醫(yī)院提供全流程自查指引。一、評審工作認(rèn)知與自查定位（一）評審核心導(dǎo)向二甲評審以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”為核心，重點(diǎn)評估醫(yī)院功能定位（是否符合二級醫(yī)院區(qū)域服務(wù)需求）、科室設(shè)置（臨床、醫(yī)技、職能科室配置是否齊全）、人員資質(zhì)（醫(yī)護(hù)技人員職稱、執(zhí)業(yè)資格達(dá)標(biāo)率）、醫(yī)療質(zhì)量安全（核心制度、診療規(guī)范執(zhí)行度）、信息化支撐（數(shù)據(jù)管理與系統(tǒng)應(yīng)用能力）等維度。自查需緊扣《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，將標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為可量化、可追溯的自查指標(biāo)。（二）自查目標(biāo)設(shè)定自查并非“被動(dòng)迎檢”，而是通過“問題導(dǎo)向+持續(xù)改進(jìn)”實(shí)現(xiàn)：識(shí)別管理盲區(qū)：如制度執(zhí)行漏洞、流程銜接斷點(diǎn)；優(yōu)化服務(wù)流程：如門診分診效率、住院患者周轉(zhuǎn)機(jī)制；夯實(shí)質(zhì)量安全：如手術(shù)分級管理、輸血流程規(guī)范性；提升數(shù)據(jù)質(zhì)量：如病案首頁填寫準(zhǔn)確率、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)性。二、自查工作體系構(gòu)建（一）組織架構(gòu)搭建成立自查領(lǐng)導(dǎo)小組（由院長任組長，分管副院長、職能科室負(fù)責(zé)人為成員），下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、后勤等專項(xiàng)工作組。明確職責(zé)：領(lǐng)導(dǎo)小組：統(tǒng)籌規(guī)劃、資源調(diào)配、重大問題決策；專項(xiàng)組：按專業(yè)維度制定自查方案、開展現(xiàn)場核查、匯總問題清單；科室聯(lián)絡(luò)員：對接職能部門，反饋科室自查情況。（二）資料體系梳理按評審標(biāo)準(zhǔn)“條款-佐證材料”對應(yīng)關(guān)系，建立資料臺(tái)賬：制度類：核心制度（如首診負(fù)責(zé)、危急值報(bào)告）、?？圃\療規(guī)范、質(zhì)量管理制度等文件；記錄類：三級查房記錄、疑難病例討論記錄、院感監(jiān)測報(bào)表、處方點(diǎn)評報(bào)告等；數(shù)據(jù)類：CMI值、時(shí)間消耗指數(shù)、抗菌藥物使用強(qiáng)度等統(tǒng)計(jì)報(bào)表；資質(zhì)類：醫(yī)護(hù)技人員執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、設(shè)備計(jì)量檢定報(bào)告等。（三）全員培訓(xùn)宣貫通過“分層培訓(xùn)+場景模擬”確保全員參與：管理層：解讀評審標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院自查方案，明確整改責(zé)任；醫(yī)護(hù)技人員：培訓(xùn)核心制度、診療規(guī)范、病歷書寫要求，開展“模擬評審”問答演練；后勤/行政人員：培訓(xùn)服務(wù)流程、應(yīng)急處置、迎檢禮儀，確?，F(xiàn)場環(huán)境與服務(wù)細(xì)節(jié)達(dá)標(biāo)。三、核心維度自查實(shí)施要點(diǎn)（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1.核心制度落實(shí)自查要點(diǎn)：三級查房：抽查運(yùn)行病歷，查看上級醫(yī)師查房頻次（主治醫(yī)師≥1次/周，副主任以上醫(yī)師≥1次/2周）、查房記錄是否體現(xiàn)“分析-指導(dǎo)-決策”；危急值管理：調(diào)取近3個(gè)月危急值報(bào)告記錄，核查“報(bào)告-處置-記錄”閉環(huán)（如檢驗(yàn)科危急值是否10分鐘內(nèi)通知臨床，臨床是否30分鐘內(nèi)處置并記錄）；手術(shù)分級管理：查看手術(shù)審批單，核查高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如三四級手術(shù)）是否經(jīng)科主任或授權(quán)醫(yī)師審批，手術(shù)記錄是否24小時(shí)內(nèi)完成。常見問題：查房記錄“流水賬”（無病情分析）、危急值處置無時(shí)間節(jié)點(diǎn)、手術(shù)分級與實(shí)際操作不符。2.診療規(guī)范執(zhí)行自查要點(diǎn)：臨床路徑：抽查3個(gè)單病種（如急性闌尾炎、剖宮產(chǎn)）的路徑入組率、完成率，查看路徑變異分析報(bào)告（如變異原因是否分類統(tǒng)計(jì)、改進(jìn)措施是否針對性）；合理用藥：調(diào)取抗菌藥物使用排名前5的病歷，核查“指征-選藥-劑量-療程”合理性（如Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物是否≤24小時(shí)）；輸血管理：查看輸血前評估記錄（如Hb＜70g/L的輸血指征）、輸血過程監(jiān)測記錄（如每15分鐘生命體征監(jiān)測）。3.病歷質(zhì)量管理自查要點(diǎn)：運(yùn)行病歷：抽查20份在院病歷，核查“首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成”“上級醫(yī)師查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成”等時(shí)限要求；歸檔病歷：重點(diǎn)檢查首頁信息（如主要診斷選擇是否符合ICD-10編碼規(guī)則）、病程記錄邏輯性（如病情變化與處置措施是否對應(yīng)）、知情同意書簽署完整性。（二）護(hù)理管理與服務(wù)1.護(hù)理質(zhì)量控制自查要點(diǎn)：質(zhì)量指標(biāo)：調(diào)取壓瘡、跌倒、導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測報(bào)表，核查“發(fā)生率-根因分析-改進(jìn)措施”閉環(huán)（如跌倒發(fā)生率上升時(shí)，是否優(yōu)化病區(qū)環(huán)境警示標(biāo)識(shí)）；護(hù)理文書：抽查10份護(hù)理記錄，核查“客觀-真實(shí)-及時(shí)”原則（如患者血糖異常時(shí)，護(hù)理記錄是否同步體現(xiàn)監(jiān)測時(shí)間、處置措施）。2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自查要點(diǎn)：責(zé)任制護(hù)理：查看護(hù)理排班表，核查“責(zé)任護(hù)士包干患者”落實(shí)情況（如每名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者數(shù)≤8人）；服務(wù)流程：模擬“新入院患者接待”場景，觀察護(hù)士是否在30分鐘內(nèi)完成入院評估、宣教、床位安排。3.護(hù)理人員管理自查要點(diǎn)：資質(zhì)與培訓(xùn)：核查護(hù)士執(zhí)業(yè)證書持證率（100%）、繼續(xù)教育學(xué)分完成率（≥25分/年）；分層培訓(xùn)：查看N0-N4級護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，核查低年資護(hù)士（N0-N1）是否每季度開展急救技能考核。（三）醫(yī)院感染控制1.重點(diǎn)部門管理自查要點(diǎn)：手術(shù)室：查看消毒包滅菌效果監(jiān)測（如生物監(jiān)測每周1次）、手術(shù)間空氣質(zhì)量監(jiān)測（每月1次）；供應(yīng)室：核查滅菌器械追溯系統(tǒng)（如每包器械是否有滅菌日期、鍋次、操作者信息）；ICU：查看呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）監(jiān)測數(shù)據(jù)，核查“集束化措施”落實(shí)（如口腔護(hù)理每2小時(shí)1次、手衛(wèi)生依從性≥95%）。2.消毒隔離措施自查要點(diǎn)：手衛(wèi)生：抽查臨床科室手衛(wèi)生設(shè)施（如干手紙、速干手消毒劑配備），調(diào)取手衛(wèi)生依從率監(jiān)測數(shù)據(jù)（≥90%）；多重耐藥菌管理：查看MRSA、CRE等耐藥菌患者的隔離標(biāo)識(shí)、消毒記錄（如床單元終末消毒是否使用含氯消毒劑1000mg/L）。3.院感監(jiān)測與報(bào)告自查要點(diǎn)：病例監(jiān)測：核查醫(yī)院感染漏報(bào)率（≤10%），查看漏報(bào)病例原因分析（如臨床醫(yī)師對“無癥狀菌尿”是否漏報(bào)）；職業(yè)暴露：調(diào)取近1年銳器傷、血源性病原體暴露記錄，核查“處置-上報(bào)-隨訪”流程（如暴露后24小時(shí)內(nèi)是否完成乙肝、梅毒等檢測）。（四）藥事管理1.藥品供應(yīng)與管理自查要點(diǎn)：藥庫管理：查看溫濕度監(jiān)測記錄（溫度2-20℃，濕度35%-75%）、近效期藥品預(yù)警機(jī)制（如效期＜3個(gè)月藥品是否單獨(dú)存放、標(biāo)注）；特殊藥品：核查麻醉藥品“五專”管理（專人、專柜、專鎖、專冊、專方），查看空安瓿回收記錄。2.處方與醫(yī)囑點(diǎn)評自查要點(diǎn)：處方點(diǎn)評：抽查50張門診處方，核查合格率（≥95%），重點(diǎn)關(guān)注“無適應(yīng)證用藥”“遴選藥品不適宜”等問題；醫(yī)囑點(diǎn)評：調(diào)取住院醫(yī)囑，核查抗菌藥物聯(lián)合使用指征（如β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類是否有藥敏支持）。3.抗菌藥物管理自查要點(diǎn)：指標(biāo)控制：查看抗菌藥物使用強(qiáng)度（≤40DDDs）、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥比例（≤30%）；超常預(yù)警：核查使用量排名前5的抗菌藥物，是否有“超常預(yù)警-約談-限用”管理記錄。（五）信息化建設(shè)1.系統(tǒng)功能應(yīng)用自查要點(diǎn)：臨床系統(tǒng)：模擬“急診患者搶救”場景，測試HIS（醫(yī)囑下達(dá)）、LIS（檢驗(yàn)報(bào)告?zhèn)鬏敚ACS（影像調(diào)閱）的響應(yīng)速度（≤30秒）；質(zhì)控系統(tǒng)：查看病歷質(zhì)控模塊是否實(shí)現(xiàn)“時(shí)限預(yù)警”“內(nèi)涵缺陷標(biāo)注”（如首次病程記錄超時(shí)自動(dòng)提醒）。2.數(shù)據(jù)安全與管理自查要點(diǎn)：備份機(jī)制：核查數(shù)據(jù)庫備份頻率（每日1次）、異地備份（每周1次），查看備份日志；權(quán)限管理：抽查醫(yī)護(hù)人員賬號(hào)權(quán)限，核查“三線權(quán)限”（醫(yī)師-護(hù)士長-科主任）是否分級管控（如護(hù)士無醫(yī)囑下達(dá)權(quán)限）。3.統(tǒng)計(jì)分析支撐自查要點(diǎn)：評審數(shù)據(jù)：測試“CMI值”“時(shí)間消耗指數(shù)”“手術(shù)并發(fā)癥率”等指標(biāo)的提取效率（≤5分鐘）；決策支持：查看運(yùn)營分析報(bào)表（如門診量趨勢、住院患者平均費(fèi)用），核查數(shù)據(jù)與手工統(tǒng)計(jì)的一致性。（六）后勤保障與安全管理1.設(shè)施設(shè)備管理自查要點(diǎn)：大型設(shè)備：查看CT、DR等設(shè)備的維護(hù)記錄（每月1次）、計(jì)量檢定報(bào)告（每年1次）；特種設(shè)備：核查電梯、壓力容器的年檢報(bào)告（100%合格），查看故障應(yīng)急演練記錄（每半年1次）。2.后勤服務(wù)保障自查要點(diǎn)：水電氣供應(yīng)：查看巡檢記錄（每日1次）、應(yīng)急預(yù)案（如停電時(shí)備用電源啟動(dòng)時(shí)間≤30秒）；環(huán)境衛(wèi)生：抽查食堂、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，核查衛(wèi)生評分（≥90分）、醫(yī)療廢物分類正確率（100%）。3.安全管理體系自查要點(diǎn)：消防管理：查看消防設(shè)施巡檢記錄（每月1次）、消防演練記錄（每年2次）；應(yīng)急預(yù)案：模擬“火災(zāi)”“醫(yī)療糾紛”場景，測試應(yīng)急響應(yīng)速度（≤5分鐘啟動(dòng)預(yù)案）。四、問題整改與持續(xù)優(yōu)化（一）問題梳理與歸因?qū)⒆圆榘l(fā)現(xiàn)的問題按“制度-執(zhí)行-設(shè)施-數(shù)據(jù)”分類，從“人-流程-管理”三維度分析原因：制度類：如“危急值報(bào)告制度未明確門診患者處置流程”；執(zhí)行類：如“護(hù)士手衛(wèi)生依從性低，因工作忙未及時(shí)洗手”；設(shè)施類：如“ICU無專用探視通道，家屬探視增加感染風(fēng)險(xiǎn)”；數(shù)據(jù)類：如“病案首頁主要診斷選擇錯(cuò)誤，因編碼培訓(xùn)不足”。（二）整改措施制定針對問題制定“SMART”（具體、可測、可行、相關(guān)、時(shí)效）整改措施：制度類：修訂《門診危急值處置流程》，明確“檢驗(yàn)科-門診護(hù)士-接診醫(yī)師”三級告知責(zé)任；執(zhí)行類：開展“手衛(wèi)生明星科室”評比，將依從性與績效掛鉤；設(shè)施類：申請ICU探視通道改造項(xiàng)目，3個(gè)月內(nèi)完成；數(shù)據(jù)類：組織編碼員專項(xiàng)培訓(xùn)，每周開展首頁填寫質(zhì)控。（三）跟蹤驗(yàn)證與PDCA循環(huán)建立“整改臺(tái)賬”，明確責(zé)任人和完成時(shí)限，通過“PDCA”循環(huán)驗(yàn)證效果：Plan（計(jì)劃）：制定整改方案；Do（執(zhí)行）：按方案落實(shí)措施；Check（檢查）：每周抽查整改成效（如手衛(wèi)生依從性提升至95%）；Act（處理）：將有效措施固化為制度，無效措施重新分析原因。五、迎檢沖刺階段準(zhǔn)備（一）資料歸檔與展示按評審標(biāo)準(zhǔn)“條款-佐證材料”邏輯，制作《自查資料目錄》，采用“活頁夾+電子臺(tái)賬”雙備份：紙質(zhì)資料：按“醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、信息、后勤”分類，每類設(shè)“制度-記錄-數(shù)據(jù)-資質(zhì)”子目錄；（二）現(xiàn)場環(huán)境優(yōu)化院區(qū)環(huán)境：清理雜物、規(guī)范停車，更新“就醫(yī)指南”“科室分布”標(biāo)識(shí)；科室環(huán)境：整理治療室、值班室，確保物品“定位放置、標(biāo)識(shí)清晰”；人文細(xì)節(jié)：增設(shè)“愛心輪椅”“便民飲水點(diǎn)”，優(yōu)化門診分診叫號(hào)系統(tǒng)。（三）人員迎檢培訓(xùn)禮儀規(guī)范：培訓(xùn)“微笑服務(wù)、禮貌應(yīng)答”（如專家提問時(shí)，回答“請您稍候，我馬上核實(shí)”）；應(yīng)答技巧：模擬評審場景，訓(xùn)練“數(shù)據(jù)支撐+案例說明”的回答邏輯（如“我院手衛(wèi)生依從性從85%提升至95%，通過‘明星科室’評比、督導(dǎo)員現(xiàn)場提醒實(shí)現(xiàn)”）；應(yīng)急處置：針對“負(fù)