醫(yī)院胸痛病例教案及離院告知模板一、胸痛病例教案（以急性ST段抬高型心肌梗死為例）（一）病例摘要患者為中年男性，因“突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛2小時(shí)”急診入院。胸痛向左肩背部放射，伴大汗、惡心，休息及含服硝酸甘油（2次）未緩解。既往有高血壓病史5年（血壓最高160/95mmHg，未規(guī)律服藥），吸煙史20年（每日20支）。入院時(shí)生命體征：體溫36.5℃，心率98次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧）。（二）診療經(jīng)過(guò)1.急診評(píng)估：心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，提示前壁心肌梗死。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（參考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml（參考值<5ng/ml）。床旁超聲：左室前壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，射血分?jǐn)?shù)（EF）55%。2.診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病2級(jí)（高危）。3.治療決策：患者發(fā)病至入院時(shí)間為2小時(shí)，符合急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）指征，無(wú)溶栓禁忌證，家屬知情同意后啟動(dòng)“DoortoBalloon”流程。（三）診斷思路與鑒別診斷1.診斷思路結(jié)合癥狀特點(diǎn)（心前區(qū)壓榨痛、放射痛、持續(xù)不緩解）、心電圖動(dòng)態(tài)改變（ST段抬高）、心肌標(biāo)志物升高（cTnI、CK-MB），及危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙），高度懷疑STEMI。需快速排除其他致命性胸痛病因。2.鑒別診斷心絞痛：胸痛持續(xù)時(shí)間多<15分鐘，含硝酸甘油可緩解，心肌標(biāo)志物無(wú)升高。主動(dòng)脈夾層：胸痛呈“撕裂樣”，雙上肢血壓差>20mmHg，CT血管成像（CTA）可確診。肺栓塞：胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體顯著升高，CT肺動(dòng)脈成像（CTPA）可鑒別。氣胸：突發(fā)胸痛伴呼吸困難，胸片可見(jiàn)氣胸線，多見(jiàn)于瘦高體型或劇烈運(yùn)動(dòng)后。（四）治療方案與實(shí)施1.再灌注治療：急診PCI術(shù)中造影示左前降支近段完全閉塞，行球囊擴(kuò)張+藥物洗脫支架植入術(shù)，術(shù)后TIMI血流3級(jí)。2.藥物治療：抗栓：阿司匹林（100mgqd）+替格瑞洛（90mgbid）（雙聯(lián)抗血小板，計(jì)劃維持12個(gè)月）；低分子肝素（皮下注射，q12h，用至PCI后72小時(shí)）。調(diào)脂：瑞舒伐他?。?0mgqn），目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L。心肌保護(hù)：美托洛爾（25mgbid，根據(jù)心率調(diào)整，靜息心率控制在55-60次/分）；依那普利（5mgbid，監(jiān)測(cè)血壓、血鉀）。3.并發(fā)癥防治：術(shù)后監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶，預(yù)防室性心律失常（備胺碘酮）、心力衰竭（限液、利尿）。（五）教學(xué)要點(diǎn)1.胸痛急診流程：胸痛中心“快速分診-心電圖首診-心肌標(biāo)志物檢測(cè)”的“10分鐘-20分鐘”原則（10分鐘內(nèi)完成心電圖，20分鐘內(nèi)出心肌酶結(jié)果）。2.再灌注策略選擇：STEMI患者“時(shí)間就是心肌”，PCI（首選）或溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及時(shí)機(jī)（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)優(yōu)先PCI，3小時(shí)內(nèi)溶栓效果接近PCI）。3.長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防：ABCDE方案（A：抗栓/ACEI；B：β受體阻滯劑/控壓；C：戒煙/調(diào)脂；D：飲食/控糖；E：運(yùn)動(dòng)/教育），需醫(yī)患共同參與管理。二、胸痛患者離院告知模板（以STEMI術(shù)后患者為例）（一）出院診斷急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病2級(jí)（高危）。（二）出院帶藥及用藥指導(dǎo)藥物名稱(chēng)劑量/用法注意事項(xiàng)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------阿司匹林100mg，每日1次終身服用，注意有無(wú)黑便、牙齦出血，避免與非甾體抗炎藥（如布洛芬）同服。替格瑞洛90mg，每日2次服用12個(gè)月（根據(jù)支架類(lèi)型調(diào)整），可能引起呼吸困難（多為輕度，可耐受）。瑞舒伐他汀10mg，每晚1次定期復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶，若出現(xiàn)肌肉酸痛需停藥就醫(yī)。美托洛爾25mg，每日2次靜息心率控制在55-60次/分，心率<50次/分或血壓<90/60mmHg時(shí)暫停，就醫(yī)調(diào)整。依那普利5mg，每日2次監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）、血鉀，若出現(xiàn)干咳可換用ARB類(lèi)藥物（如纈沙坦）。（三）生活方式指導(dǎo)1.飲食：低鹽（<6g/d）、低脂（飽和脂肪<總熱量7%），增加膳食纖維（如燕麥、芹菜）、優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)肉、雞胸肉），避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品。2.運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1周可開(kāi)始散步（每次10-15分鐘，每日2次），1月后過(guò)渡到快走（心率不超過(guò)100次/分），每周累計(jì)150分鐘。避免競(jìng)技運(yùn)動(dòng)、負(fù)重、屏氣動(dòng)作。3.戒煙限酒：嚴(yán)格戒煙（包括電子煙），避免二手煙暴露；男性飲酒≤25g/d（約白酒1兩），女性≤15g/d（或戒酒）。4.心理調(diào)節(jié)：規(guī)律作息（每晚7-8小時(shí)睡眠），避免焦慮、熬夜，可通過(guò)冥想、聽(tīng)音樂(lè)緩解壓力。（四）隨訪與復(fù)查1.門(mén)診隨訪：出院后1周（復(fù)查血常規(guī)、凝血、肝腎功能）、1月、3月、6月、12月復(fù)診，之后每年1次。2.復(fù)查項(xiàng)目：實(shí)驗(yàn)室：血脂（LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L）、心肌標(biāo)志物（cTnI）、肝腎功能、血鉀。影像：心電圖（每3月）、心臟超聲（每6月，觀察室壁運(yùn)動(dòng)、EF值）；必要時(shí)行冠脈CTA（術(shù)后1年）。（五）緊急情況處理1.胸痛復(fù)發(fā)：若胸痛持續(xù)>15分鐘，含服硝酸甘油（3次，每次間隔5分鐘）不緩解，伴大汗、呼吸困難，立即平臥、開(kāi)窗通風(fēng)、呼叫120，勿自行駕車(chē)就醫(yī)。2.出血癥狀：如嘔血、黑便、血尿、牙齦大量出血，暫停替格瑞洛（阿司匹林不停