急診科診療操作規(guī)范與流程手冊一、引言急診科作為急危重癥患者的首診樞紐，診療操作的規(guī)范性、時效性直接決定救治結(jié)局。本手冊圍繞急診核心操作（生命支持、氣道管理、創(chuàng)傷處理等）構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化流程，適用于急診醫(yī)護(hù)人員、規(guī)培學(xué)員及急救從業(yè)者，旨在通過明確操作規(guī)范、優(yōu)化流程，提升急診救治質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險。二、基礎(chǔ)生命支持（心肺復(fù)蘇）操作規(guī)范（一）操作前評估1.環(huán)境安全：快速判斷現(xiàn)場是否存在觸電、墜物、交通等危險因素，必要時搬運患者至安全區(qū)域（避免二次傷害）。2.患者狀態(tài)：輕拍患者肩部并呼喊（“你還好嗎？”），觀察有無應(yīng)答；同時評估呼吸（看胸廓起伏、聽呼吸音、感氣流）及循環(huán)（成人觸摸頸動脈，兒童觸摸股動脈，嬰兒觸摸肱動脈），評估時間≤10秒。（二）操作流程1.啟動急救系統(tǒng)：若患者無意識、無呼吸（或瀕死喘息）、無脈搏，立即呼救（撥打急救電話或啟動院內(nèi)急救響應(yīng)），并獲取自動體外除顫儀（AED）。2.胸外按壓：部位：兩乳頭連線中點（胸骨下半段）。深度：成人5~6cm，兒童約5cm，嬰兒約4cm。頻率：100~120次/分鐘，按壓與放松時間比1:1，避免按壓中斷。按壓通氣比：成人單/雙人施救均為30:2；兒童/嬰兒雙人施救為15:2，單人施救為30:2。3.開放氣道：清除口腔可見異物（用紗布纏繞手指取出，避免盲目掏挖），采用仰頭抬頜法（懷疑頸椎損傷時用托頜法）開放氣道，保持氣道通暢。4.人工呼吸：使用簡易呼吸器或口對口（罩）呼吸，每次通氣持續(xù)1秒以上，觀察胸廓起伏（有效通氣標(biāo)志），避免過度通氣。（三）特殊情況處理溺水/電擊患者：無需控水，立即啟動心肺復(fù)蘇（溺水者優(yōu)先通氣，電擊者優(yōu)先除顫）。孕婦（＞20周）：胸外按壓時將子宮向左側(cè)移位，避免壓迫下腔靜脈。肥胖患者：按壓深度需足夠，可借助機(jī)械按壓設(shè)備輔助。（四）終止復(fù)蘇指征自主循環(huán)恢復(fù)（可觸及脈搏、血壓回升）。專業(yè)救援人員到場并接管，或患者已明確死亡（如尸僵、尸斑出現(xiàn)，或經(jīng)權(quán)威判定）。三、高級氣道管理（氣管插管）操作規(guī)范（一）適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：心跳驟停、嚴(yán)重呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg伴PaCO?＞50mmHg）、氣道梗阻、需機(jī)械通氣者。禁忌癥：喉頭水腫（相對，可嘗試環(huán)甲膜穿刺）、嚴(yán)重頸椎不穩(wěn)定（相對，需制動下操作）。（二）操作前準(zhǔn)備1.設(shè)備準(zhǔn)備：喉鏡（備不同型號鏡片）、氣管導(dǎo)管（成人7.0~8.0#，兒童按“年齡/4+4”選擇）、氣囊、吸引器（負(fù)壓100~200mmHg）、牙墊、固定帶、鎮(zhèn)靜/肌松藥物（如丙泊酚、羅庫溴銨）。2.患者評估：張口度（＞3指）、甲頦距離（＞3橫指）、頸部活動度（后仰＞80°），評估是否為“困難氣道”。（三）操作流程1.預(yù)給氧：使用球囊面罩（氧流量15L/min）給氧3~5分鐘，建立氧儲備（避免插管期間缺氧）。2.體位擺放：患者取嗅物位（頭后仰、肩下墊枕，使口、咽、喉軸線近似直線）。3.喉鏡置入：左手持喉鏡，沿右側(cè)口角置入，將舌體推向左側(cè)，暴露會厭；若為直鏡片，需挑起會厭（注意避免壓迫牙齒）。4.導(dǎo)管插入：看到聲門后，右手持導(dǎo)管（前端涂潤滑劑），沿喉鏡鏡片送入聲門，過聲門后再進(jìn)2~3cm（成人總深度約22~24cm）。5.位置確認(rèn)：連接ETCO?監(jiān)測儀，觀察是否有波形（金標(biāo)準(zhǔn)）。聽診雙側(cè)呼吸音（腋中線），確認(rèn)對稱。觀察胸廓起伏，避免單側(cè)通氣。6.固定與氣囊充氣：放置牙墊，用固定帶交叉固定導(dǎo)管；氣囊充氣至壓力25~30cmH?O（或聽診無漏氣）。（四）并發(fā)癥預(yù)防牙齒損傷：喉鏡置入時避免杠桿作用，使用牙墊保護(hù)。誤吸：插管前充分吸引胃內(nèi)容物，飽胃患者可考慮快速順序誘導(dǎo)（RSI）。導(dǎo)管誤入食管：若ETCO?無波形、雙側(cè)呼吸音不對稱，立即拔除導(dǎo)管，重新給氧后再嘗試。（五）困難氣道處理改用視頻喉鏡或纖維支氣管鏡輔助插管。緊急情況下行環(huán)甲膜穿刺/切開（成人用14G套管針，兒童用18G），建立臨時氣道。四、急診靜脈通路建立規(guī)范（一）外周靜脈穿刺1.部位選擇：優(yōu)先選擇前臂、手背的直、粗、彈性好的靜脈（避開關(guān)節(jié)、硬化或感染部位）。2.操作步驟：消毒：安爾碘消毒皮膚（直徑＞5cm），待干。穿刺：左手繃緊皮膚，右手持針（與皮膚呈15~30°）刺入，見回血后再進(jìn)0.2~0.3cm，降低導(dǎo)管。固定：用無菌敷貼覆蓋，注明穿刺時間；輸液前用生理鹽水沖管，確認(rèn)通暢。3.注意事項：同一部位穿刺不超過2次，輸注高滲/刺激性藥物時（如甘露醇），避免選擇手背小靜脈，防止藥液外滲（外滲時立即停藥，局部冷敷或封閉）。（二）中心靜脈穿刺（以鎖骨下靜脈為例）1.適應(yīng)癥：需快速補(bǔ)液（如失血性休克）、監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、輸注高滲/化療藥物者。2.操作前評估：凝血功能（PLT＜50×10?/L或INR＞2.0時謹(jǐn)慎操作）、局部皮膚感染、胸廓畸形。3.操作流程：體位：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，肩后墊薄枕（使鎖骨與第1肋間隙增大）。定位：鎖骨中點下緣1~2cm，指向胸鎖關(guān)節(jié)與喉結(jié)連線中點。消毒：安爾碘消毒（范圍包括鎖骨上、下及前胸壁），鋪無菌巾。局麻與穿刺：用2%利多卡因局麻后，持穿刺針（接注射器）沿定位方向進(jìn)針，保持負(fù)壓，見暗紅色回血（靜脈血）后停止。置管：引入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管（成人深度12~15cm），退出導(dǎo)絲，回抽血液確認(rèn)位置，用生理鹽水沖管后封管。確認(rèn)：術(shù)后拍攝胸片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段。4.并發(fā)癥預(yù)防：氣胸：穿刺后觀察患者呼吸，若出現(xiàn)胸痛、發(fā)紺，立即行胸片檢查。感染：嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管留置時間不超過14天，定期換藥（每周2次）。（三）骨髓腔穿刺1.適應(yīng)癥：成人/兒童外周靜脈無法建立，需緊急給藥/補(bǔ)液時（如心臟驟停、嚴(yán)重休克）。2.部位選擇：成人選脛骨近端（髕骨下3cm，脛骨前嵴內(nèi)側(cè)），兒童可選脛骨近端或股骨遠(yuǎn)端（髕骨上3cm，股骨外側(cè)）。3.操作步驟：消毒：安爾碘消毒皮膚（直徑＞5cm）。穿刺：用骨髓穿刺針（或骨穿針）垂直刺入骨皮質(zhì)，突破感后再進(jìn)1cm，拔除針芯，見骨髓液或血液回流。固定與輸液：連接輸液裝置，可快速輸注液體（流速與中心靜脈相當(dāng)），藥物可通過骨髓腔迅速入血。五、急診創(chuàng)傷處理操作規(guī)范（一）創(chuàng)傷評估（ABCDE原則）A（Airway）：評估氣道是否通暢，有無異物、血腫壓迫，必要時清理氣道（如牙托、血塊）。B（Breathing）：觀察呼吸頻率、深度，聽診雙側(cè)呼吸音，判斷有無氣胸、血胸（如“連枷胸”需固定胸壁）。C（Circulation）：評估心率、血壓，檢查有無活動性出血（如肢體大動脈搏動、傷口滲血）。D（Disability）：快速評估神經(jīng)功能（GCS評分：睜眼、語言、運動），判斷有無脊髓損傷。E（Exposure）：充分暴露患者，檢查全身傷情（注意保暖，避免低體溫）。（二）止血操作1.直接壓迫止血：用無菌紗布覆蓋傷口，持續(xù)加壓5~10分鐘（避免頻繁揭開查看），適用于小動脈/靜脈出血。2.止血帶使用：適應(yīng)癥：四肢大血管出血（如肱動脈、股動脈），加壓包扎無效時。部位：上肢選上臂上1/3（避開橈神經(jīng)），下肢選大腿中上段（避開股神經(jīng)）。操作：止血帶襯墊（如紗布、毛巾），以“能插入一指”的松緊度纏繞，記錄時間（每60分鐘放松1~2分鐘，放松時用加壓包扎替代）。注意事項：避免直接扎在皮膚上，標(biāo)記止血帶時間，轉(zhuǎn)運時優(yōu)先處理。（三）骨折固定1.臨時固定：使用夾板、樹枝等硬質(zhì)材料，固定骨折部位的上下鄰近關(guān)節(jié)（如前臂骨折固定肘、腕關(guān)節(jié)），松緊適度（以能插入一指為宜），避免壓迫血管神經(jīng)。2.脊柱損傷搬運：多人協(xié)作（至少3人），保持患者脊柱軸線穩(wěn)定（頭、頸、軀干同步轉(zhuǎn)動），將患者平移至硬板擔(dān)架，頸部用頸托或沙袋固定，禁止一人抱頭、一人抱腳搬運。（四）傷口處理1.清潔：用生理鹽水（或無菌水）沖洗傷口（壓力適中，避免損傷組織），去除可見異物（如泥沙、玻璃碎片），禁用碘伏沖洗眼、口、會陰部（可用生理鹽水或清水）。2.清創(chuàng)：在傷后6~8小時內(nèi)（污染嚴(yán)重者可延長至12小時），去除失活組織（如發(fā)黑、無血運的肌肉），注意保留重要血管神經(jīng)。3.縫合：頭面部傷口可在8小時內(nèi)縫合，四肢污染傷口建議延期縫合（傷后2~3天，無感染跡象時），破傷風(fēng)抗毒素（TAT）注射（皮試陰性后）。六、急診超聲快速評估（FAST）操作規(guī)范（一）適應(yīng)癥創(chuàng)傷后懷疑腹腔積液（如肝脾破裂）、心包積液（心臟壓塞）、氣胸（尤其是張力性氣胸）者。（二）操作前準(zhǔn)備調(diào)試超聲設(shè)備（選擇“腹部”或“心臟”模式），準(zhǔn)備耦合劑，患者取平臥位（可適當(dāng)傾斜，如右側(cè)臥位看肝腎隱窩）。（三）操作流程（四個核心切面）1.右上腹（肝腎隱窩）：探頭置于右腋中線第9~11肋間，觀察肝與右腎之間的間隙（游離液體表現(xiàn)為無回聲區(qū)）。2.左上腹（脾腎隱窩）：探頭置于左腋中線第9~11肋間，觀察脾與左腎之間的間隙。3.盆腔（Douglas窩/膀胱后）：探頭置于恥骨聯(lián)合上方，縱切/橫切觀察盆腔最低處（女性為Douglas窩，男性為膀胱后間隙）。4.心尖四腔心（心包）：探頭置于心尖部，觀察心包腔內(nèi)有無無回聲區(qū)（心臟壓塞時可見“擺動心”）。（四）圖像解讀游離液體：超聲下表現(xiàn)為無回聲區(qū)（黑色區(qū)域），提示腹腔/心包積血可能。氣胸：超聲下“肺滑動征”消失，結(jié)合“肺點”（正常肺與氣胸的交界點）可確診。（五）注意事項操作者需熟悉解剖結(jié)構(gòu)，避免因肥胖、腸氣干擾誤判。超聲結(jié)果需結(jié)合臨床癥狀（如腹痛、低血壓），不能替代CT等檢查，但可快速篩選危急情況。七、急診急救設(shè)備管理與維護(hù)規(guī)范（一）設(shè)備清單與定位核心設(shè)備：除顫儀、呼吸機(jī)、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、吸引器、喉鏡、簡易呼吸器、搶救車（含急救藥物）。定位：設(shè)備固定放置于搶救單元（如搶救床旁），張貼“定位圖”，便于緊急取用。（二）日常檢查1.除顫儀：每日開機(jī)測試（放電功能、電極片連接），檢查電池電量（≥90%），電極片有效期。2.呼吸機(jī)：檢查管路連接、濕化罐水位、氧源壓力（≥50psi），模擬肺測試通氣參數(shù)。3.吸引器：測試負(fù)壓（100~200mmHg），檢查吸痰管、儲液瓶（每日傾倒、消毒）。（三）故障處理立即啟用備用設(shè)備（如備用除顫儀、呼吸機(jī)），確保急救不中斷。通知設(shè)備科維修人員，填寫《設(shè)備故障登記表》（記錄故障時間、現(xiàn)象、處理措施）。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）操作考核每季度組織心肺復(fù)蘇、氣管插管、靜脈穿刺等操作考核，采用“情景模擬+現(xiàn)場評分”模式，考核結(jié)果與績效掛鉤。新入職人員需通過操作考核后方可獨立上崗。（二）不良事件分析對操作相關(guān)并發(fā)癥（如插管后喉水腫、中心靜脈穿刺氣胸）、流程失誤（如止血帶使用超時）進(jìn)行根因分析（RCA），明確人為、流程、設(shè)備因素。制定改進(jìn)措施（如優(yōu)化插管前