上海工傷協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，為妥善解決乙方工傷事宜，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方（工作地點(diǎn)）從事（工作內(nèi)容）時(shí)，因（事故原因）發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方（受傷部位及程度）。乙方受傷后，被送往醫(yī)院進(jìn)行治療，住院治療天，于年月日出院。二、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定情況1.甲方于年月日向上海市區(qū)人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，該局于年月日作出工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定乙方此次受傷為工傷。2.乙方于年月日向上海市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，該委員會(huì)于年月日作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，鑒定乙方勞動(dòng)功能障礙程度為級(jí)，生活自理障礙程度為級(jí)。三、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付以下工傷賠償費(fèi)用：1.醫(yī)療費(fèi)：甲方已支付乙方工傷治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣元。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的工傷情況及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為個(gè)月。乙方的月工資為人民幣元，故甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計(jì)人民幣元。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的勞動(dòng)功能障礙程度級(jí)，按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金為乙方個(gè)月工資，即人民幣元。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)上海市工傷保險(xiǎn)政策及乙方的勞動(dòng)功能障礙程度級(jí)，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為人民幣元。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于乙方因工傷與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)上海市工傷保險(xiǎn)政策及乙方的勞動(dòng)功能障礙程度級(jí)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為人民幣元。6.護(hù)理費(fèi)：乙方住院治療期間，需要專人護(hù)理，甲方已安排人員進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣元。7.伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，按照每天元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)人民幣元。8.交通費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)及復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，經(jīng)雙方核實(shí)，共計(jì)人民幣元。9.其他費(fèi)用：乙方在工傷治療及恢復(fù)期間產(chǎn)生的其他合理費(fèi)用，經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意支付人民幣元。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用共計(jì)人民幣元（大寫：元整）。四、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付上述賠償費(fèi)用的%，即人民幣元（大寫：元整）。2.甲方應(yīng)于乙方辦理完離職手續(xù)及相關(guān)工傷理賠手續(xù)后的個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付剩余的賠償費(fèi)用，即人民幣元（大寫：元整）。乙方指定以下銀行賬戶為收款賬戶：開戶銀行：賬戶名稱：賬號(hào)：五、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷賠償相關(guān)的證明材料，并對(duì)乙方提供的材料進(jìn)行核實(shí)。2.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付工傷賠償費(fèi)用。3.甲方應(yīng)為乙方辦理工傷理賠手續(xù)提供必要的協(xié)助和支持，包括但不限于提供相關(guān)證明文件、協(xié)助乙方與社保部門溝通等。4.甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的要求，妥善保管乙方工傷事故的相關(guān)資料，并在需要時(shí)提供給乙方或相關(guān)部門查閱。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷賠償費(fèi)用。2.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供與工傷事故相關(guān)的情況及信息，并配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及理賠手續(xù)。3.乙方應(yīng)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，積極配合甲方的管理和安排。4.乙方在收到甲方支付的工傷賠償費(fèi)用后，應(yīng)向甲方出具收款憑證，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付工傷賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)情況或信息，或不配合甲方辦理工傷理賠手續(xù)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若乙方違反本協(xié)議約定，在收到甲方支付的工傷賠償費(fèi)用后，又就本次工傷事故向甲方主張其他賠償或費(fèi)用的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部賠償費(fèi)用，并按照已支付費(fèi)用的%向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)通過法律途徑追究乙方的違約責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力；補(bǔ)充協(xié)議與主協(xié)議約定不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履