肝竇阻塞綜合征對癥支持個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，48歲，農(nóng)民，于202X年X月X日因“服用土三七后1個月出現(xiàn)腹脹、乏力，加重1周伴尿少”入院，收治于消化內(nèi)科。患者既往無高血壓、糖尿病、肝炎等基礎(chǔ)病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€人無煙酒嗜好，無有毒物質(zhì)接觸史，月經(jīng)規(guī)律，育有1子1女均體健；家族中無遺傳病及類似疾病史?；颊呱砀?60cm，入院時體重65kg，BMI25.4kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1個月前因“腰腿痛”自行采摘土三七煎服（約10g/次，每日1次），連續(xù)服用10天后出現(xiàn)輕微腹脹，未予重視并繼續(xù)服藥5天。此后腹脹逐漸加重，伴全身乏力、食欲下降，每日進(jìn)食量較病前減少1/2，無惡心嘔吐、腹痛腹瀉及皮膚黃染，自行停藥后癥狀未緩解。1周前腹脹明顯加劇，出現(xiàn)雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，尿量減少至每日400-500ml，活動后胸悶、氣促，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹部超聲提示“肝腫大、腹腔積液”，肝功能提示異常（具體數(shù)值不詳），給予“利尿劑”（藥物及劑量不詳）治療3天，癥狀無改善，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“肝損傷原因待查”收入院。（三）體格檢查入院時體格檢查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。皮膚黏膜色澤正常，無黃染、皮疹及出血點，彈性稍差，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下輕度凹陷性水腫；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；耳鼻咽喉及口腔未見異常。頸部柔軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下因腹水影響未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音正常（4次/分）。脊柱生理曲度正常，活動自如；神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實驗室檢查：入院當(dāng)日血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)6.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例65%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計數(shù)3.5×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白105g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)85×10?/L（參考值125-350×10?/L）；尿常規(guī)示尿蛋白（±），尿膽紅素（-），尿膽原正常，尿比重1.025（參考值1.015-1.025）；肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）180U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）150U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素（TBIL）56μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素（DBIL）32μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）24μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），總蛋白58g/L（參考值65-85g/L），白蛋白28g/L（參考值40-55g/L），球蛋白30g/L（參考值20-35g/L），白球比0.9（參考值1.2-2.5）；凝血功能示凝血酶原時間（PT）16.5s（參考值11-14s），活化部分凝血活酶時間（APTT）42s（參考值25-37s），凝血酶時間（TT）18s（參考值12-16s），纖維蛋白原（FIB）2.0g/L（參考值2-4g/L）；電解質(zhì)示血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉132mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（參考值99-110mmol/L），血鈣2.1mmol/L（參考值2.1-2.6mmol/L）；腎功能示血肌酐78μmol/L（參考值44-133μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）；血氨35μmol/L（參考值18-72μmol/L）；腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml（參考值0-20ng/ml），癌胚抗原（CEA）1.8ng/ml（參考值0-5ng/ml）。影像學(xué)檢查：入院當(dāng)日腹部超聲示肝形態(tài)飽滿，肝實質(zhì)回聲不均勻，肝靜脈主干及分支管腔變細(xì)，血流速度減慢（最大流速約8cm/s，參考值＞15cm/s），門靜脈內(nèi)徑1.3cm（參考值＜1.3cm），腹腔內(nèi)游離液性暗區(qū)最大深度8cm，脾不大；入院第2天腹部增強CT示肝彌漫性密度減低，肝竇擴(kuò)張明顯，門靜脈分支受壓變細(xì)，門靜脈高壓征象（胃底靜脈曲張），腹腔大量積液，雙腎未見異常；入院第3天肝血管造影示肝靜脈主干及分支顯影延遲，管腔狹窄，肝內(nèi)血管網(wǎng)紊亂，符合肝竇阻塞綜合征表現(xiàn)。病理檢查：入院第5天肝穿刺活檢示肝竇擴(kuò)張、充血，肝細(xì)胞變性、壞死，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷，未見腫瘤細(xì)胞，病理診斷為中度肝竇阻塞綜合征。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液過多與肝竇阻塞導(dǎo)致門靜脈高壓、低蛋白血癥引發(fā)腹水及雙下肢水腫有關(guān)?；颊呷朐簳r腹圍95cm，腹腔積液深度8cm，雙下肢輕度水腫，每日尿量僅400-500ml，血白蛋白28g/L，符合該護(hù)理診斷。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能受損致消化吸收障礙、食欲下降有關(guān)?；颊呓?個月體重下降5kg，進(jìn)食量為病前1/2，血紅蛋白105g/L、白蛋白28g/L均低于正常，NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險評分3分（中度營養(yǎng)風(fēng)險），支持該診斷。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與腹水致腹部膨隆、雙下肢水腫、長期臥床局部皮膚受壓、血液循環(huán)障礙有關(guān)?；颊吒共颗蚵∶黠@，雙下肢水腫，需長期臥床，受壓部位（如骶尾部、足跟）易出現(xiàn)皮膚缺血，存在壓瘡風(fēng)險。（四）慢性疼痛（腹脹痛）與腹腔積液牽拉腹膜、肝包膜受牽拉有關(guān)。患者主訴上腹部及臍周持續(xù)性脹痛，NRS疼痛評分6分，夜間疼痛加重影響睡眠，符合該診斷。（五）潛在并發(fā)癥肝衰竭：患者肝功能異常（ALT180U/L、AST150U/L、TBIL56μmol/L），肝細(xì)胞變性壞死，存在肝衰竭風(fēng)險；電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀血癥）：患者使用利尿劑，且食欲差，易出現(xiàn)電解質(zhì)失衡，入院時血鈉132mmol/L（輕度低鈉）；感染（腹腔感染、肺部感染）：患者腹水為感染易感因素，長期臥床易致肺部淤血，增加感染風(fēng)險；上消化道出血：腹部CT提示胃底靜脈曲張，粗糙飲食或腹壓增加可能誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。（六）焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)?；颊逽AS焦慮評分65分（中度焦慮），自述“擔(dān)心病情發(fā)展為肝癌”“放心不下家中農(nóng)活”，存在明顯焦慮情緒。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）體液過多護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院1周內(nèi)腹脹緩解，腹圍較入院時減少5-8cm，每日尿量增至800-1000ml，雙下肢水腫減輕至輕度或消失，血鈉、血鉀維持正常；計劃：①體位護(hù)理：指導(dǎo)半坐臥位（床頭抬高30°-45°），減輕腹水對呼吸的壓迫；②飲食控制：低鹽（每日＜2g）、限液（每日1500-2000ml）飲食；③用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑輸注白蛋白、口服利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米），監(jiān)測藥物療效及不良反應(yīng)；④病情監(jiān)測：每日測腹圍、體重，記錄24小時出入量，定期復(fù)查電解質(zhì)。（二）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院2周內(nèi)白蛋白升至32g/L以上，血紅蛋白升至110g/L以上，體重維持62-63kg，NRS2002評分降至1分以下；計劃：①營養(yǎng)評估：入院時及每周行NRS2002評分，復(fù)查血常規(guī)、肝功能；②營養(yǎng)支持：初期腸外營養(yǎng)（氨基酸+脂肪乳），病情穩(wěn)定后過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)（營養(yǎng)制劑）及普通飲食；③飲食指導(dǎo)：制定高熱量（25-30kcal/kg/d）、適量優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8-1.0g/kg/d）飲食方案。（三）皮膚完整性受損風(fēng)險護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：住院期間皮膚完整，無壓瘡、破損發(fā)生；計劃：①皮膚評估：每日查受壓部位及水腫部位皮膚狀況；②體位護(hù)理：每2小時翻身1次，使用氣墊床；③皮膚護(hù)理：溫水擦浴，水腫部位避免按摩，涂抹潤膚露保護(hù)皮膚。（四）慢性疼痛護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院3天內(nèi)NRS疼痛評分降至3分以下，疼痛對睡眠影響減輕；計劃：①疼痛評估：每4小時用NRS評分評估疼痛，記錄疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間；②非藥物干預(yù)：腹部熱敷（40-45℃）、深呼吸放松訓(xùn)練；③藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥，避免肝損傷藥物。（五）潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：住院期間無肝衰竭、電解質(zhì)紊亂、感染、上消化道出血發(fā)生；計劃：①肝衰竭預(yù)防：監(jiān)測意識、肝功能、血氨，給予保肝藥物；②電解質(zhì)紊亂預(yù)防：定期查電解質(zhì)，調(diào)整利尿劑劑量，必要時補電解質(zhì)；③感染預(yù)防：病室通風(fēng)，口腔護(hù)理，監(jiān)測體溫；④上消化道出血預(yù)防：指導(dǎo)細(xì)軟飲食，監(jiān)測血壓、血紅蛋白，使用抑酸藥。（六）焦慮護(hù)理計劃與目標(biāo)目標(biāo)：入院1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，患者主動配合治療，對預(yù)后有合理認(rèn)知；計劃：①心理評估：入院時及每周行SAS評分；②健康教育：講解疾病知識、治療方案；③心理支持：傾聽患者感受，鼓勵家屬陪伴。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護(hù)理干預(yù)體位管理：入院當(dāng)日協(xié)助患者采取半坐臥位（床頭抬高30°），背部墊軟枕增加舒適度，告知該體位可減輕腹水對膈肌的壓迫?；颊叱跗谝蚋姑涬y以堅持，護(hù)士每2小時協(xié)助調(diào)整體位1次，入院第3天患者可自主維持半坐臥位3-4小時，胸悶、氣促癥狀緩解。飲食干預(yù)：與營養(yǎng)師共同制定低鹽飲食方案，每日鹽攝入量控制在1.5g，避免腌制品、醬菜，使用蔥、姜、蒜等天然調(diào)味品改善口感。同時限制液體入量（每日1500ml），指導(dǎo)患者用帶刻度水杯記錄飲水量。初期患者因飲食無味依從性差，護(hù)士舉例說明高鹽飲食加重腹水的原理，入院第5天患者依從性提高，可嚴(yán)格遵守飲食要求。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑每日靜脈輸注白蛋白20g（滴速20-30滴/分，避免循環(huán)負(fù)荷過重），口服螺內(nèi)酯40mg（每日2次）、呋塞米20mg（每日1次）。告知患者利尿劑可能引起口渴、多尿，需觀察尿量變化。入院第3天，患者尿量增至900ml/d，腹圍92cm，血鈉130mmol/L、血鉀3.6mmol/L，遵醫(yī)囑將呋塞米減至10mg/d；入院第7天，尿量穩(wěn)定在1000ml/d，腹圍88cm，血鈉135mmol/L、血鉀3.8mmol/L，停用靜脈白蛋白，改為口服蛋白粉20g/d（分2次服用）。病情監(jiān)測：每日早餐前空腹測腹圍（臍周水平繞腹）、體重（穿同重量衣物），記錄24小時出入量（入量含輸液、飲水、食物含水量；出量含尿量、糞便量）。入院第1天：入量1500ml，出量800ml（尿量600ml），腹圍95cm，體重65kg；入院第3天：入量1400ml，出量1300ml（尿量1100ml），腹圍92cm，體重63.5kg；入院第7天：入量1600ml，出量1500ml（尿量1200ml），腹圍88cm，體重62kg；入院第14天：腹圍82cm，體重61kg，雙下肢水腫消失，解除液體限制。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營養(yǎng)評估：入院時NRS2002評分3分，每周復(fù)查血常規(guī)、肝功能。入院第7天：血紅蛋白108g/L，白蛋白30g/L，NRS評分2分；入院第14天：血紅蛋白112g/L，白蛋白33g/L，NRS評分1分。腸外營養(yǎng)支持：入院第1-3天，患者每日進(jìn)食量不足300kcal，遵醫(yī)囑靜脈輸注復(fù)方氨基酸250ml、脂肪乳250ml（每日1次），輸注時觀察有無發(fā)熱、惡心，患者無不良反應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)過渡：入院第4天，患者食欲好轉(zhuǎn)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml/d（分3次溫服）。初期患者服用后腹脹，指導(dǎo)其少量多次（每次150ml，間隔2小時）、慢速服用，入院第6天腹脹緩解，將劑量增至800ml/d。普通飲食指導(dǎo)：入院第10天，患者進(jìn)食量恢復(fù)，制定每日飲食計劃：早餐（小米粥200ml+雞蛋1個+饅頭50g），午餐（米飯100g+清蒸魚100g+炒青菜200g），晚餐（面條150g+瘦肉50g+豆腐100g），加餐（蘋果100g+蛋白粉10g），總熱量約1800kcal。指導(dǎo)避免油膩、粗糙食物，入院第14天患者營養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常。（三）皮膚完整性受損風(fēng)險的護(hù)理干預(yù)皮膚評估：每日交接班時查骶尾部、足跟、肩胛部皮膚，入院時雙下肢皮膚彈性稍差，無破損；入院第7天，骶尾部皮膚輕度發(fā)紅，立即干預(yù)。壓力管理：給予氣墊床（壓力20-25mmHg），每2小時翻身1次，采用“三人翻身法”（托頭肩、腰臀、下肢）避免拖拽。骶尾部發(fā)紅后，增加翻身頻率至每1小時1次，局部涂賽膚潤，2天后皮膚發(fā)紅消退。水腫護(hù)理：指導(dǎo)患者抬高雙下肢（高于心臟15°）促進(jìn)回流，每日溫水擦浴雙下肢，擦后涂潤膚露。避免水腫部位受壓、按摩，防止皮膚破損，住院期間患者皮膚完整無壓瘡。（四）慢性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評估：入院時NRS評分6分，每4小時評估1次，記錄疼痛變化。入院第2天：NRS評分4分；入院第5天：NRS評分2分；入院第10天：NRS評分1分。非藥物干預(yù)：入院當(dāng)日開始腹部熱敷（熱水袋40℃，毛巾包裹，每次20分鐘，每日3次），指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘）。入院第2天，患者反饋熱敷后腹脹痛減輕。藥物干預(yù)：入院第2天，患者夜間疼痛影響睡眠（NRS評分4分），遵醫(yī)囑口服丁溴東莨菪堿10mg（每日3次），告知可能出現(xiàn)口干。服藥30分鐘后NRS評分降至3分，夜間可睡眠5-6小時；入院第5天，疼痛緩解，停用藥物，繼續(xù)非藥物干預(yù)。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)肝衰竭預(yù)防：每日觀察患者意識狀態(tài)（有無嗜睡、煩躁），遵醫(yī)囑靜脈輸注多烯磷脂酰膽堿465mg、還原型谷胱甘肽1.2g（每日1次）。入院第7天：ALT100U/L、AST80U/L、TBIL35μmol/L；入院第14天：ALT60U/L、AST45U/L、TBIL22μmol/L，無肝性腦病表現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂預(yù)防：每3天復(fù)查電解質(zhì)，入院第3天血鈉130mmol/L（輕度低鈉），指導(dǎo)每日鹽攝入量增至2g，避免過度限鹽；入院第5天血鈉133mmol/L；入院第7天血鈉135mmol/L、血鉀3.8mmol/L，電解質(zhì)正常。感染預(yù)防：病室每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），溫度22-24℃、濕度50%-60%；每日早晚溫水漱口，軟毛牙刷刷牙；每日測體溫4次，患者住院期間體溫36.5-37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞始終正常，無感染征象。上消化道出血預(yù)防：指導(dǎo)進(jìn)食細(xì)軟食物，避免堅果、油炸食品，細(xì)嚼慢咽；遵醫(yī)囑靜脈輸注奧美拉唑40mg（每日1次）；監(jiān)測血壓、血紅蛋白，患者無嘔血、黑便，入院第14天腹部CT示胃底靜脈曲張減輕。（六）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評估：入院時SAS評分65分，每周復(fù)查。入院第7天：SAS評分45分；入院第14天：SAS評分30分。健康教育：入院第1天，用通俗語言講解“土三七含吡咯烷類生物堿損傷肝血管，停藥后治療可恢復(fù)”，發(fā)放圖文版健康教育手冊；入院第3天，邀請同病房病情好轉(zhuǎn)患者分享經(jīng)驗，增強患者信心。心理支持：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其對農(nóng)活的擔(dān)憂，告知“病情穩(wěn)定后可逐步恢復(fù)輕度活動”；鼓勵家屬陪伴，患者家屬表示放下農(nóng)活全程陪護(hù)，患者焦慮