肝性腦病個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，55歲，已婚，工人，因“行為異常、意識模糊5天，加重1天”于2025年7月1日入院?；颊哂芯凭愿斡不∈?年，長期飲酒史20年（每日飲白酒約250ml），曾于2024年因“肝硬化腹水”住院治療，出院后未戒酒，未規(guī)律復查。（二）現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)睡眠倒錯，白天嗜睡，夜間興奮躁動，家屬發(fā)現(xiàn)其回答問題遲鈍，計算能力下降（100-7=93，93-7=85后無法繼續(xù)），未引起重視。1天前上述癥狀加重，出現(xiàn)隨地大小便、言語不清，對時間、地點定向力障礙，家屬遂送至我院就診。門診以“肝性腦病”收入院。患者自發(fā)病以來，精神差，食欲減退，近2天進食少量流質飲食，大小便如上述，體重無明顯變化。（三）既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認藥物過敏史。（四）身體評估一般狀況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，身高172cm，體重60kg。神志模糊，嗜睡狀態(tài)，呼之能應，回答問題不切題，查體欠合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣（胸前及頸部明顯），未見皮疹、出血點，彈性差。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜輕度蒼白，鞏膜黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。胸部：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹膨隆，腹圍85cm，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈曲張，臍周可見“海蛇頭”征。全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音3次/分。四肢與脊柱：四肢無畸形，活動尚可，雙下肢輕度凹陷性水腫，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細胞3.5×10?/L，紅細胞2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板65×10?/L。肝功能：總膽紅素68μmol/L，直接膽紅素35μmol/L，間接膽紅素33μmol/L，白蛋白25g/L，球蛋白38g/L，ALT65U/L，AST89U/L，γ-谷氨酰轉肽酶120U/L。血氨：156μmol/L（正常參考值18-72μmol/L）。凝血功能：PT20秒，INR1.8。電解質：鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。腹部B超：肝硬化，脾大，腹腔積液（深度約8cm）。腦電圖：彌漫性慢波，可見三相波。頭顱CT：未見明顯異常。（六）病情嚴重程度評估根據(jù)West-Haven分級標準，患者處于肝性腦?、蚣墸ㄖ卸龋撼霈F(xiàn)嗜睡、行為異常（如人格改變、躁動不安）、言語不清、計算能力下降、定向力障礙。二、護理問題與診斷（一）急性意識障礙：與血氨增高，干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常代謝有關患者目前神志模糊，嗜睡狀態(tài)，對時間、地點定向力障礙，符合該護理診斷。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與食欲減退、消化吸收功能障礙、限制蛋白質攝入有關患者食欲減退，近2天進食少量流質飲食，血紅蛋白85g/L，白蛋白25g/L，存在營養(yǎng)攝入不足的情況。（三）體液過多：與肝硬化致門靜脈高壓、低蛋白血癥引起腹水、雙下肢水腫有關患者腹圍85cm，移動性濁音陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫，腹部B超提示腹腔積液（深度約8cm），支持該診斷。（四）有受傷的風險：與意識模糊、躁動不安有關患者出現(xiàn)躁動不安，存在跌倒、碰撞等受傷的可能性。（五）潛在并發(fā)癥：肝性腦病加重、上消化道出血、感染患者目前肝性腦病處于Ⅱ級，若病情控制不佳可能進一步加重；肝硬化患者常伴有食管胃底靜脈曲張，易發(fā)生上消化道出血；患者免疫力低下，存在感染風險。（六）知識缺乏：與對肝性腦病的病因、誘發(fā)因素、治療及護理知識不了解有關患者有長期飲酒史，出院后未戒酒，未規(guī)律復查，說明其對疾病相關知識缺乏。三、護理計劃與目標（一）針對急性意識障礙的護理計劃與目標計劃：密切觀察患者意識狀態(tài)變化，監(jiān)測血氨水平，采取降氨措施，促進意識恢復。目標：（1）72小時內患者意識狀態(tài)有所改善，嗜睡減輕，定向力逐漸恢復。（2）1周內血氨水平降至正常范圍（18-72μmol/L）。（二）針對營養(yǎng)失調的護理計劃與目標計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃，必要時給予營養(yǎng)支持。目標：（1）1周內患者食欲有所改善，進食量逐漸增加。（2）2周內血紅蛋白升至90g/L以上，白蛋白升至30g/L以上。（三）針對體液過多的護理計劃與目標計劃：限制液體和鈉鹽攝入，遵醫(yī)囑使用利尿劑，監(jiān)測腹圍、體重及水腫變化。目標：（1）1周內腹圍縮小5cm，雙下肢水腫減輕。（2）2周內腹腔積液明顯減少，移動性濁音減弱。（四）針對有受傷的風險的護理計劃與目標計劃：采取安全防護措施，防止患者受傷。目標：住院期間患者未發(fā)生跌倒、碰撞等受傷事件。（五）針對潛在并發(fā)癥的護理計劃與目標計劃：密切觀察病情變化，預防并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)及時處理。目標：住院期間患者肝性腦病未加重，未發(fā)生上消化道出血、感染等并發(fā)癥。（六）針對知識缺乏的護理計劃與目標計劃：對患者及家屬進行健康宣教，講解疾病相關知識。目標：出院前患者及家屬能夠說出肝性腦病的常見誘發(fā)因素、飲食注意事項及復診的重要性。四、護理過程與干預措施（一）急性意識障礙的護理干預病情觀察：專人護理，每2小時觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征變化，使用Glasgow昏迷量表評分并記錄。準確記錄患者對答情況、行為表現(xiàn)，判斷意識障礙程度是否改善或加重。降氨治療護理：遵醫(yī)囑給予乳果糖口服，每次30ml，每日3次，觀察患者排便情況，保持每日排便2-3次軟便，以促進氨的排出。靜脈滴注門冬氨酸鳥氨酸注射液20g加入5%葡萄糖注射液250ml中，每日1次，滴注過程中觀察有無惡心、嘔吐等不良反應。環(huán)境護理：保持病室安靜、光線柔和，減少探視人員，避免強光、噪音刺激。將時鐘、日歷放在患者視線范圍內，幫助患者恢復定向力。安全護理：加床檔，必要時使用約束帶（征得家屬同意），防止患者躁動時墜床。移除床旁危險物品，如熱水瓶、銳器等。（二）營養(yǎng)失調的護理干預飲食護理：（1）發(fā)病初期（1-2天）：暫停蛋白質攝入，以碳水化合物為主，如米粥、面條、果汁等，每日供給熱量5020-6690kJ（1200-1600kcal）。（2）病情好轉后：逐漸增加蛋白質攝入，從每日20g開始，每隔2-3天增加10g，直至每日40-60g，以植物蛋白為主（如豆制品），因其含支鏈氨基酸較多，且不易被腸道細菌分解產(chǎn)生氨。（3）補充維生素：給予富含維生素B、C、K的食物，如新鮮蔬菜、水果（洗凈去皮），避免食用粗糙、堅硬的食物。（4）少量多餐：每日5-6餐，以促進消化吸收。營養(yǎng)支持：若患者進食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（如短肽型制劑）鼻飼，每日500-1000ml，根據(jù)患者耐受情況調整速度和量。必要時靜脈輸注白蛋白、血漿等，糾正低蛋白血癥。監(jiān)測營養(yǎng)指標：每周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能（白蛋白）等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。（三）體液過多的護理干預限制水鈉攝入：每日氯化鈉攝入量控制在2g以內，進水量控制在每日1000ml左右（前1天尿量+500ml）。向患者及家屬講解限制水鈉的重要性，指導其避免食用腌制品、罐頭、含鈉高的調味品等。利尿劑應用護理：遵醫(yī)囑口服螺內酯40mg，每日3次，呋塞米20mg，每日2次，觀察利尿效果及不良反應。監(jiān)測尿量，每日記錄出入量，若尿量過多（每日超過2000ml），注意有無電解質紊亂（如低鉀血癥）。定期監(jiān)測電解質，根據(jù)結果調整利尿劑用量。腹腔穿刺放液護理：若患者腹水明顯增多，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，遵醫(yī)囑行腹腔穿刺放液術。術前向患者解釋操作目的、過程及配合要點，測量腹圍、體重、生命體征。術中密切觀察患者生命體征變化，記錄放液量（每次不超過3000ml），觀察腹水顏色、性質。術后用無菌敷料覆蓋穿刺點，觀察有無滲血、滲液，測量腹圍、體重，囑患者臥床休息8-12小時。皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂。協(xié)助患者定時翻身（每2小時1次），按摩受壓部位，預防壓瘡發(fā)生。指導患者穿寬松、柔軟的衣物，避免皮膚摩擦受損。（四）預防受傷的護理干預安全環(huán)境設置：病室地面保持干燥、平整，無障礙物。走廊、衛(wèi)生間安裝扶手，衛(wèi)生間放置防滑墊。夜間開啟地燈，方便患者視物。病情監(jiān)測：密切觀察患者躁動情況，若躁動明顯，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物（如地西泮），并觀察藥物療效及不良反應。家屬宣教：向家屬說明患者目前存在受傷的風險，指導家屬陪伴在旁，協(xié)助照顧患者，防止意外發(fā)生。（五）潛在并發(fā)癥的預防與護理肝性腦病加重的預防：避免誘發(fā)因素，如便秘、感染、大量放腹水、使用鎮(zhèn)靜催眠藥等。保持大便通暢，必要時給予灌腸（禁用肥皂水，可用生理鹽水或弱酸性溶液）。監(jiān)測血氨水平，若血氨持續(xù)升高或意識障礙加重，及時報告醫(yī)生處理。上消化道出血的預防：指導患者進食細軟、易消化的食物，避免進食粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物。觀察患者有無嘔血、黑便等上消化道出血的癥狀，監(jiān)測血壓、心率變化，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。感染的預防：保持病室空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作，預防醫(yī)源性感染。協(xié)助患者做好口腔護理、會陰護理，保持皮膚清潔。監(jiān)測體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時查找原因并處理。（六）健康宣教疾病知識宣教：向患者及家屬講解肝性腦病的病因、誘發(fā)因素（如飲酒、高蛋白飲食、便秘、感染等）、臨床表現(xiàn)及危害，提高其對疾病的認識。飲食指導：強調戒酒的重要性，指導患者遵循低鹽、適量蛋白質（以植物蛋白為主）、高維生素飲食原則，避免暴飲暴食。用藥指導：告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，講解常用藥物的作用、用法、劑量及不良反應，不可擅自停藥或增減藥量。生活指導：指導患者注意休息，避免勞累，保持心情舒暢。養(yǎng)成良好的排便習慣，預防便秘。復診指導：告知患者定期復查的重要性，出院后1周、1個月、3個月各復查1次，以后每3-6個月復查1次，若出現(xiàn)意識異常、腹脹加重、嘔血、黑便等情況，及時就診。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）急性意識障礙的效果評價意識狀態(tài)：入院后第1天，患者仍處于嗜睡狀態(tài)，對答不切題；第2天，嗜睡減輕，能簡單回答問題，但定向力仍差；第3天，意識清晰，對時間、地點定向力基本恢復，能正確回答問題，計算能力有所改善（100-7=93，93-7=86，86-7=79）。達到72小時內意識狀態(tài)改善的目標。血氨水平：入院時血氨156μmol/L；入院后第3天血氨102μmol/L；第7天血氨68μmol/L，降至正常范圍。達到1周內血氨降至正常的目標。（二）營養(yǎng)失調的效果評價進食情況：入院后第1-2天，患者進食少量流質飲食；第3-4天，食欲有所改善，進食量逐漸增加，可進食半流質飲食（如粥、蛋羹等）；第7天，能進食軟食，每日進食5-6餐，每餐約100-150g。達到1周內食欲改善、進食量增加的目標。營養(yǎng)指標：入院時血紅蛋白85g/L，白蛋白25g/L；第7天血紅蛋白88g/L；第14天血紅蛋白92g/L，白蛋白31g/L。達到2周內血紅蛋白升至90g/L以上，白蛋白升至30g/L以上的目標。（三）體液過多的效果評價腹圍與水腫：入院時腹圍85cm，雙下肢輕度凹陷性水腫；第7天腹圍80cm，雙下肢水腫減輕；第14天腹圍76cm，移動性濁音減弱，雙下肢無明顯水腫。達到1周內腹圍縮小5cm、雙下肢水腫減輕及2周內腹腔積液明顯減少的目標。體重變化：入院時體重60kg；第7天體重58kg；第14天體重56.5kg，體重逐漸下降，提示體液過多情況改善。（四）有受傷的風險的效果評價住院期間，通過采取加床檔、移除危險物品、家屬陪伴等措施，患者未發(fā)生跌倒、碰撞等受傷事件，達到預期目標。（五）潛在并發(fā)癥的效果評價住院期間，患者肝性腦病未加重，逐漸恢復；未出現(xiàn)嘔血、黑便等上消化道出血癥狀；體溫正常，未發(fā)生感染。達到預防并發(fā)癥的目標。（六）知識缺乏的效果評價出院前，通過提問方式對患者及家屬進行健康知識掌握情況評估，患者及家屬能正確說出肝性腦病的常見誘發(fā)因素（如飲酒、高蛋白飲食、便秘等）、飲食注意事項（低鹽、適量植物蛋白、戒酒等）及復診的重要性，達到知識宣教的目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點病情觀察及時：專人護理，每2小時觀察患者意識狀態(tài)等變化，能及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生處理。降氨措施有效：遵醫(yī)囑給予乳果糖和門冬氨酸鳥氨酸治療，并密切觀察療效和不良反應，促進了患者意識的恢復和血氨的下降。安全防護到位：采取了加床檔、移除危險物品等措施，有效預防了患者受傷。健康宣教全面：從疾病知識、飲食、用藥、生活、復診等方面進行了系統(tǒng)的宣教，提高了患者及家屬的健康意識。（二）存在的問題與不足飲食護理方面：患者初期對限制蛋白質攝入不理解，存在抵觸情緒，溝通解釋不夠細致，導致患者配合度不高。心理護理欠缺：患者意識清晰后，因擔心疾病預后而出現(xiàn)焦慮情緒，未及時進行針對性的心理疏導。排便管理：雖然給予了乳果糖促進排便，但患者初期仍出現(xiàn)便秘情況，未能及時調整用藥劑量和頻次。（三）改進措施加強飲食溝通：在