臨床中醫(yī)病例分析范例病例概況患者張某，女，35歲，因“反復(fù)胃脘隱痛2年，加重1周”就診。2年來(lái)每因飲食生冷或勞累后出現(xiàn)胃脘部隱痛，喜溫喜按，得食稍緩，伴神疲乏力、四肢不溫，大便溏?。ㄈ招?~3次）。1周前因進(jìn)食冷飲后癥狀加重，遂來(lái)就診。既往體健，無(wú)慢性病史。刻下癥見：胃脘隱痛，喜溫喜按，納差，食后腹脹，神疲懶言，四肢欠溫，大便溏??；舌淡胖、邊有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。辨證思路解析該患者以“胃脘隱痛、喜溫喜按”為主癥，結(jié)合伴隨癥狀及舌脈，當(dāng)屬中醫(yī)“胃脘痛”范疇?！端貑枴づe痛論》言“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引，故痛”——本案患者素體脾胃陽(yáng)氣不足，復(fù)因飲食生冷傷陽(yáng)，致虛寒內(nèi)生、寒凝氣滯，胃失和降，故發(fā)為胃痛。脾胃虛寒，運(yùn)化無(wú)力→納差、腹脹、便溏；陽(yáng)氣不足，失于溫煦→四肢欠溫；氣虛失充→神疲懶言；舌淡胖有齒痕、苔白滑、脈沉細(xì)無(wú)力→脾胃虛寒之征。辨證結(jié)論：脾胃虛寒證（病位在胃，與脾相關(guān)；病機(jī)為中陽(yáng)不足，寒凝氣滯）。治療實(shí)施與反饋治法溫陽(yáng)健脾，散寒止痛。方藥（黃芪建中湯合香砂六君子湯加減）黃芪15g，桂枝9g，炒白芍12g，炙甘草6g，生姜3片，大棗5枚（黃芪建中湯溫陽(yáng)建中）；黨參12g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，法半夏9g，木香6g（后下），砂仁6g（后下）（香砂六君子湯健脾和胃）；高良姜9g（增強(qiáng)散寒止痛之力）。煎服法：7劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服（寒證需溫藥溫服，助藥力達(dá)病所）。調(diào)護(hù)建議：忌食生冷，注意腹部保暖，規(guī)律飲食（脾胃病“三分治，七分養(yǎng)”，生活調(diào)護(hù)至關(guān)重要）。復(fù)診反饋（服藥7劑后）胃脘隱痛明顯減輕，納食稍增，四肢轉(zhuǎn)溫，大便溏薄減為日行1次，但仍感食后腹脹。舌淡、苔白，脈沉細(xì)。調(diào)整思路：寒象減輕，去高良姜（防溫燥傷陰）；加炒萊菔子9g、炒麥芽12g（助脾胃運(yùn)化，消腹脹）。繼服7劑，煎服法同前。三診反饋（再服7劑后）胃脘痛基本消失，納食正常，大便成形（日行1次），神疲乏力明顯改善。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)緩。鞏固方案：脾胃陽(yáng)氣漸復(fù)，濕濁已化，改予香砂六君子丸合小建中顆粒鞏固調(diào)理1月，以資脾胃健運(yùn)之功。隨訪：3月后隨訪，胃痛未再發(fā)作，諸癥平穩(wěn)。診療思考與延伸1.辨證要點(diǎn)：虛寒證vs寒邪客胃證脾胃虛寒證：隱痛、喜溫喜按，病程長(zhǎng)，伴氣虛陽(yáng)弱（神疲、肢冷、便溏），舌淡胖苔滑、脈沉細(xì)；寒邪客胃證：痛勢(shì)較劇、遇寒加重、得溫痛減，病程短，舌苔白、脈弦緊（無(wú)明顯氣虛陽(yáng)弱之象）。本案病程2年，伴明顯氣虛陽(yáng)弱，故辨為虛寒證。2.用藥思路：“隨證治之”的體現(xiàn)初診：寒凝+脾虛，以黃芪建中湯溫陽(yáng)、香砂六君子湯健脾，加高良姜散寒；復(fù)診：寒象減輕、脾虛氣滯（腹脹），減溫燥藥（高良姜），加消食導(dǎo)滯藥（萊菔子、麥芽）——體現(xiàn)《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則。3.調(diào)護(hù)關(guān)鍵：“養(yǎng)”的重要性脾胃病治療中，飲食禁忌（忌生冷）、腹部保暖、規(guī)律飲食是療效鞏固的核心。臨床需重視對(duì)患者生活方式的指導(dǎo)，方能提高遠(yuǎn)期療效（如本案患者