2025年衛(wèi)生高級(jí)職稱(chēng)考試(心血管內(nèi)科)(副高)綜合能力測(cè)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共10題）1.患者男性，68歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)”入院。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平。查體：BP150/95mmHg，心率92次/分，律齊，雙肺底少許濕啰音。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）8.2ng/mL（正常<0.04ng/mL）。首選的再灌注治療方案是：A.立即靜脈溶栓（rt-PA）B.急診冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）C.靜脈注射替羅非班后觀察D.靜脈滴注硝酸甘油并強(qiáng)化抗血小板治療答案：B解析：患者為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)病4小時(shí)（仍在12小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)），且無(wú)PCI禁忌證（如嚴(yán)重出血傾向、無(wú)法耐受手術(shù)等）。根據(jù)2023年ESCSTEMI管理指南，具備PCI條件的醫(yī)院（尤其是首次醫(yī)療接觸后90分鐘內(nèi)能完成PCI）應(yīng)優(yōu)先選擇直接PCI，其再通率及預(yù)后優(yōu)于靜脈溶栓，尤其適用于有溶栓禁忌（如年齡>75歲、高血壓未控制）或高?；颊撸ㄈ绾喜⑿墓δ懿蝗１纠颊吣挲g68歲，血壓150/95mmHg（未達(dá)溶栓禁忌的“收縮壓>180mmHg”標(biāo)準(zhǔn)），但直接PCI仍是首選。2.關(guān)于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF），以下描述錯(cuò)誤的是：A.多見(jiàn)于老年女性，常合并高血壓、糖尿病、肥胖B.利鈉肽（NT-proBNP）水平通常正?；蜉p度升高C.超聲心動(dòng)圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%，但存在左心室舒張功能障礙D.目前證實(shí)可改善預(yù)后的藥物包括沙庫(kù)巴曲纈沙坦、β受體阻滯劑答案：D解析：HFpEF的治療以控制危險(xiǎn)因素（如降壓、降糖、減重）及癥狀管理（如利尿劑改善淤血）為主。2023年ACC/AHA心衰指南指出，沙庫(kù)巴曲纈沙坦在HFpEF中的獲益證據(jù)（如PARAGON-HF研究）僅顯示部分亞組（如女性、NT-proBNP升高者）可能有臨床改善，但未明確證實(shí)可降低全因死亡率；β受體阻滯劑主要用于控制房顫心室率或合并冠心病的患者，尚無(wú)明確證據(jù)支持其改善HFpEF預(yù)后。目前HFpEF仍缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”改善預(yù)后的藥物。3.患者女性，55歲，因“發(fā)作性心悸伴頭暈1年，加重1周”就診。動(dòng)態(tài)心電圖示：陣發(fā)心房顫動(dòng)（房顫），最長(zhǎng)RR間期3.2秒（發(fā)生于夜間睡眠時(shí)），平均心率62次/分。超聲心動(dòng)圖：左心房?jī)?nèi)徑40mm，LVEF60%。最合理的處理是：A.口服胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律B.植入永久性心臟起搏器C.導(dǎo)管消融治療房顫D.觀察，暫不干預(yù)答案：B解析：房顫患者出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期（>3秒）且伴有癥狀（如頭暈），需考慮合并房室傳導(dǎo)功能障礙（如慢-快綜合征）。此類(lèi)患者單純抗心律失常藥物（如胺碘酮）可能進(jìn)一步抑制房室傳導(dǎo)，加重心動(dòng)過(guò)緩；導(dǎo)管消融雖可終止房顫，但術(shù)后可能暴露潛在的竇房結(jié)功能障礙，仍需起搏支持。根據(jù)2023年HRS房顫管理指南，癥狀性長(zhǎng)RR間期（>3秒）是植入永久性起搏器的Ⅰ類(lèi)指征，尤其當(dāng)患者無(wú)法耐受或藥物治療無(wú)效時(shí)。4.高血壓合并慢性腎臟病（CKD，估算腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR45mL/min/1.73m2）患者的血壓控制目標(biāo)是：A.<130/80mmHgB.<140/90mmHgC.<125/75mmHgD.<150/90mmHg答案：A解析：2023年KDIGO慢性腎臟病血壓管理指南推薦，CKD患者（無(wú)論是否合并糖尿?。┭獕嚎刂颇繕?biāo)為<130/80mmHg，以延緩腎功能進(jìn)展并降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。但需注意個(gè)體化，若患者年齡>80歲或存在嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，可適當(dāng)放寬至<140/90mmHg。本例患者eGFR45mL/min（CKD3a期），無(wú)其他特殊情況，應(yīng)嚴(yán)格控制至<130/80mmHg。5.患者男性，72歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失2分鐘”急診入院。目擊者稱(chēng)患者無(wú)抽搐、大小便失禁。查體：BP110/70mmHg，心率38次/分，律齊，心音低鈍。心電圖示：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波群時(shí)限0.14秒（寬大畸形）。最可能的阻滯部位是：A.房室結(jié)B.希氏束C.左束支D.希氏束以下（雙束支或三束支）答案：D解析：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波形態(tài)可提示阻滯部位：若QRS波窄（時(shí)限≤0.11秒），提示阻滯位于房室結(jié)或希氏束近端（逸搏點(diǎn)來(lái)自希氏束）；若QRS波寬大畸形（時(shí)限>0.12秒），則提示阻滯位于希氏束以下（如雙束支或三束支水平），逸搏點(diǎn)來(lái)自心室，頻率多<40次/分，且穩(wěn)定性差，易發(fā)生心臟停搏。本例患者QRS波0.14秒，符合希氏束以下阻滯特點(diǎn)。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共5題）1.急性肺血栓栓塞癥（PTE）的臨床可能性評(píng)估工具（如Wells評(píng)分）包含以下哪些指標(biāo)？（）A.既往DVT或PTE病史B.心率>100次/分C.咯血D.4周內(nèi)手術(shù)或制動(dòng)史E.惡性腫瘤活動(dòng)期答案：ABCDE解析：Wells評(píng)分（修訂版）指標(biāo)包括：既往VTE史（1分）、心率>100次/分（1.5分）、咯血（1分）、4周內(nèi)制動(dòng)/手術(shù)（1.5分）、惡性腫瘤（1分）、DVT臨床癥狀（3分）、其他診斷可能性低于PTE（3分）?？偡帧?分為中高危，需進(jìn)一步行CT肺動(dòng)脈造影等檢查。2.關(guān)于肥厚型心肌病（HCM）的治療，以下正確的是（）A.無(wú)癥狀患者無(wú)需治療，定期隨訪B.有癥狀患者首選β受體阻滯劑（如美托洛爾）C.合并房顫時(shí)，應(yīng)積極抗凝預(yù)防血栓栓塞D.左心室流出道梗阻（LVOTO）患者避免使用利尿劑E.藥物難治性梗阻性HCM可考慮室間隔酒精消融術(shù)答案：BCE解析：HCM治療原則：①無(wú)癥狀但有高危因素（如室速、家族猝死史）需干預(yù)；②有癥狀（如勞力性呼吸困難、胸痛）首選β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（如地爾硫?），通過(guò)減慢心率、增加心室充盈改善癥狀；③合并房顫時(shí)，HCM患者左心耳結(jié)構(gòu)異常，血栓風(fēng)險(xiǎn)高，需抗凝（CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分推薦口服抗凝藥）；④LVOTO患者需避免降低前負(fù)荷（如利尿劑過(guò)量）或正性肌力藥物（如地高辛），但適度利尿可改善肺淤血；⑤藥物難治性梗阻（靜息或激發(fā)后壓差≥50mmHg）可考慮室間隔酒精消融或外科切除術(shù)。3.以下哪些是主動(dòng)脈夾層（A型）的手術(shù)指征？（）A.合并心包積液伴低血壓B.馬凡綜合征患者確診主動(dòng)脈夾層C.夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口導(dǎo)致心肌缺血D.夾層范圍局限于升主動(dòng)脈E.血壓控制后疼痛緩解答案：ABCD解析：A型主動(dòng)脈夾層（累及升主動(dòng)脈）為外科急診，無(wú)論是否有癥狀均應(yīng)手術(shù)（Ⅰ類(lèi)指征），因48小時(shí)內(nèi)死亡率每小時(shí)增加1%。手術(shù)指征包括：①合并心包積液/心臟壓塞（提示升主動(dòng)脈破裂）；②馬凡綜合征（主動(dòng)脈壁脆弱，易進(jìn)展）；③累及冠狀動(dòng)脈/頭臂干導(dǎo)致器官缺血；④夾層范圍≥升主動(dòng)脈。即使血壓控制、疼痛緩解，仍需手術(shù)，因假腔持續(xù)存在可能繼發(fā)破裂。4.關(guān)于心源性休克的治療，以下正確的是（）A.初始目標(biāo)是維持收縮壓≥90mmHg（平均動(dòng)脈壓≥65mmHg）B.首選去甲腎上腺素升高血壓C.存在肺淤血時(shí)，應(yīng)積極使用利尿劑D.急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克應(yīng)盡早行PCIE.左心室輔助裝置（LVAD）可作為橋接治療答案：ADE解析：心源性休克治療原則：①血流動(dòng)力學(xué)支持：目標(biāo)收縮壓≥90mmHg（保證重要器官灌注），首選多巴胺或去甲腎上腺素（去甲腎上腺素更適用于外周阻力低的患者）；②容量管理：需評(píng)估前負(fù)荷（如中心靜脈壓、超聲下下腔靜脈變異度），避免過(guò)度補(bǔ)液加重肺淤血；③AMI合并心源性休克（無(wú)論是否ST段抬高）均應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)支持下盡早行PCI（Ⅰ類(lèi)指征）；④機(jī)械輔助：IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）可改善冠脈灌注，LVAD或ECMO（體外膜肺氧合）可作為短期橋接。5.以下哪些檢查可用于評(píng)估心肌存活？（）A.多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖B.心肌灌注顯像（SPECT/PET）C.心臟磁共振（CMR）延遲強(qiáng)化（LGE）D.冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）E.血清肌鈣蛋白答案：ABC解析：心肌存活評(píng)估用于判斷嚴(yán)重缺血或梗死后心肌是否仍有收縮儲(chǔ)備，指導(dǎo)血運(yùn)重建決策。常用方法：①多巴酚丁胺負(fù)荷超聲：低劑量（5-10μg/kg/min）時(shí)，存活心肌收縮力增強(qiáng)（“收縮儲(chǔ)備”），壞死心肌無(wú)反應(yīng)；②SPECT/PET：存活心肌顯示放射性核素?cái)z?。ㄈ??F-FDGPET顯示代謝活性）；③CMR-LGE：壞死區(qū)域呈高信號(hào)，存活心肌無(wú)或少量強(qiáng)化。CTA僅評(píng)估冠脈解剖，肌鈣蛋白反映心肌損傷，均不直接評(píng)估存活。三、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1患者男性，65歲，因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶、氣促2年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難3天”入院。既往有“高血壓”病史15年（最高180/110mmHg），未規(guī)律服藥；“2型糖尿病”病史8年（空腹血糖7-9mmol/L）。查體：BP165/100mmHg，心率105次/分，律齊，雙肺底可聞及濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下2cm，雙下肢中度水腫。輔助檢查：NT-proBNP8500pg/mL（正常<300pg/mL）；心電圖：竇性心律，左心室高電壓，ST-T改變；超聲心動(dòng)圖：左心室舒張末內(nèi)徑62mm，LVEF35%，左心房?jī)?nèi)徑45mm，二尖瓣反流（中度），室間隔厚度12mm（正?！?1mm），左心室后壁厚度12mm；胸部X線：肺淤血，心影增大。問(wèn)題1：該患者的臨床診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：診斷：①慢性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)降低型，HFrEF，NYHAⅣ級(jí)）；②高血壓心臟?。ㄗ笮氖覕U(kuò)大、肥厚，心功能不全）；③2型糖尿病；④高血壓3級(jí)（極高危）。鑒別診斷：①急性肺栓塞：多有胸痛、咯血，D-二聚體升高，超聲可見(jiàn)右心負(fù)荷增加；②慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重：多有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，肺功能提示阻塞性通氣障礙，NT-proBNP升高不顯著；③心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，超聲可見(jiàn)心包液性暗區(qū)，奇脈；④甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病：多有怕熱、多汗，甲狀腺功能異常，心率增快更顯著。問(wèn)題2：該患者的初始治療方案包括哪些？需注意哪些藥物調(diào)整？答案：初始治療：（1）一般治療：半臥位，限制鈉鹽（<3g/d），監(jiān)測(cè)體重、出入量。（2）利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈注射（根據(jù)尿量調(diào)整），目標(biāo)每日體重下降0.5-1kg，避免低血容量；可聯(lián)合螺內(nèi)酯20mgqd（抑制RAAS，改善重構(gòu)）。（3）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：沙庫(kù)巴曲纈沙坦（起始劑量50mgbid），需確保收縮壓≥100mmHg（本例BP165/100mmHg可耐受），逐步滴定至目標(biāo)劑量（200mgbid）。（4）β受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾（起始23.75mgqd），待心衰穩(wěn)定（無(wú)液體潴留、體重穩(wěn)定）后啟動(dòng)，緩慢滴定（每2周加倍），目標(biāo)心率55-60次/分。（5）控制血壓、血糖：氨氯地平（2.5mgqd）聯(lián)合ARNI協(xié)同降壓；二甲雙胍（0.5gtid）控制血糖（目標(biāo)空腹<7mmol/L，餐后<10mmol/L）。注意事項(xiàng)：①ARNI需避免與ACEI聯(lián)用（間隔至少36小時(shí)）；②β受體阻滯劑啟動(dòng)初期可能短暫加重心衰，需密切監(jiān)測(cè)；③利尿劑需避免過(guò)度使用導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（如低鉀），定期復(fù)查血鉀、腎功能；④若二尖瓣反流進(jìn)行性加重（如LVEF進(jìn)一步降低），需評(píng)估是否行二尖瓣修復(fù)/置換術(shù)。問(wèn)題3：該患者出院后隨訪的重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？答案：隨訪重點(diǎn)：（1）癥狀與體征：監(jiān)測(cè)活動(dòng)耐量（如6分鐘步行距離）、是否再次出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或下肢水腫；查體注意肺部啰音、頸靜脈充盈、肝臟大小及下肢水腫情況。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：每3個(gè)月復(fù)查NT-proBNP（目標(biāo)較基線下降≥30%）、腎功能（eGFR、血肌酐）、血鉀（尤其使用ARNI和螺內(nèi)酯時(shí)）；每年復(fù)查超聲心動(dòng)圖（評(píng)估LVEF、左心室大小、二尖瓣反流程度）。（3）藥物調(diào)整：根據(jù)血壓、心率、癥狀滴定ARNI、β受體阻滯劑至目標(biāo)劑量；若血壓偏低（收縮壓<90mmHg），可減少利尿劑或ARNI劑量；若心率<50次/分或出現(xiàn)頭暈，需調(diào)整β受體阻滯劑。（4）生活方式干預(yù)：嚴(yán)格限鹽（<3g/d）、戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（在心衰康復(fù)指導(dǎo)下進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）、控制體重（BMI18.5-24）。（5）并發(fā)癥管理：預(yù)防感染（尤其呼吸道感染，可接種流感疫苗）；監(jiān)測(cè)血糖（避免低血糖），定期眼底、尿微量白蛋白檢查（評(píng)估糖尿病微血管病變）。案例2患者女性，42歲，因“突發(fā)心悸、胸痛30分鐘”急診入院。30分鐘前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心悸，伴胸骨后壓榨性疼痛，放射至左肩，伴惡心、出汗。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，月經(jīng)正常。查體：BP130/80mmHg，心率160次/分，律齊，心音有力，雙肺呼吸音清，未聞及雜音。心電圖：窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，R-R間期規(guī)則，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)P波直立。問(wèn)題1：該患者最可能的心律失常類(lèi)型是什么？需與哪些快速性心律失常鑒別？答案：最可能的診斷：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）。鑒別診斷：①房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT，預(yù)激綜合征合并）：多有預(yù)激波（δ波）病史，心電圖P波常位于QRS波之后（R-P'間期>70ms）；②竇性心動(dòng)過(guò)速：心率多<160次/分，P波形態(tài)與竇性一致（Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立）；③房性心動(dòng)過(guò)速（AT）：P波形態(tài)與竇性不同，P-R間期≥0.12秒，刺激迷走神經(jīng)多不能終止；④心房撲動(dòng)（2:1下傳）：心電圖可見(jiàn)規(guī)律的鋸齒狀F波（250-350次/分），心室率150次/分左右（300/2）。問(wèn)題2：若患者血壓突然降至85/50mmHg，伴意識(shí)模糊，應(yīng)立即采取何種措施？答案：患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、意識(shí)模糊），需立即同步電復(fù)律（首選）。能量選擇：?jiǎn)蜗虿?00-200J，雙向波50-100J。復(fù)律前需確認(rèn)患者無(wú)洋地黃中毒（如近期未使用地高辛）。若電復(fù)律未成功，可靜脈注射腺苷（6mg快速推注，無(wú)效則12mg重復(fù)）或維拉帕米（5mg靜脈注射），但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)電復(fù)律為首選。問(wèn)題3：若患者反復(fù)發(fā)作，擬行導(dǎo)管消融治療，其關(guān)鍵解剖靶點(diǎn)是什么？消融時(shí)需注意哪些并發(fā)癥？答案：AVNRT的關(guān)鍵解剖靶點(diǎn)是慢徑路（位于Koch三角內(nèi)，靠近冠狀竇口）。消融時(shí)需標(biāo)測(cè)到慢徑路電位（低振幅、高頻的碎裂電位），放電后若出現(xiàn)交界性心律（提示慢徑路被阻斷），且重復(fù)刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，即為成功。并發(fā)癥：①房室傳導(dǎo)阻滯（尤其是三度房室傳導(dǎo)阻滯，因慢徑路與房室結(jié)致密部鄰近）；②心臟穿孔（導(dǎo)管操作損傷右心房或冠狀竇）；③血栓栓塞（需術(shù)中肝素化）；④迷走反射（表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢，可靜脈注射阿托品）。案例3患者男性，78歲，因“間斷胸痛1年，加重1周”就診。1年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸骨后悶痛，休息3-5分鐘緩解，未診治。1周前胸痛發(fā)作頻繁（每日3-4次），持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至10-15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯。既往有“高脂血癥”病史10年（未規(guī)律服藥），吸煙40年（20支/日），已戒2年。查體：BP145/90mmHg，心率78次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及雜音。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置。問(wèn)題1：該患者的初步診斷是什么？需完善哪些檢查明確？答案：初步診斷：不穩(wěn)定型心絞痛（UA，CCSⅢ級(jí)）。需完善檢查：①心肌損傷標(biāo)志物（cTnI、CK-MB）：鑒別非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；②冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：明確冠脈病變程度及范圍（金標(biāo)準(zhǔn)）；③超聲心動(dòng)圖：評(píng)估LVEF及節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；④血脂（LDL-C、HDL-C）、血糖（空腹+餐后2小時(shí)）：評(píng)估危險(xiǎn)因素；⑤胸部X線：排除肺部疾病（如肺炎、腫瘤）。問(wèn)題2：若冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支（LAD）近段狹窄90%，右冠狀動(dòng)脈（RCA）中段狹窄70%，如何制定治療策略？答案：