2025年腎內(nèi)科考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，56歲，因“咽痛3天，肉眼血尿1天”就診。查體：BP150/95mmHg，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞滿視野（變形率85%），血肌酐85μmol/L（參考值53-106），抗鏈球菌溶血素O（ASO）升高，補(bǔ)體C3降低。最可能的診斷是：A.急性鏈球菌感染后腎小球腎炎B.急進(jìn)性腎小球腎炎C.IgA腎病D.狼瘡性腎炎答案：A解析：急性鏈球菌感染后腎炎多有前驅(qū)感染（如咽痛），表現(xiàn)為血尿（變形紅細(xì)胞為主）、蛋白尿、高血壓，補(bǔ)體C3呈動(dòng)態(tài)下降（起病8周內(nèi)恢復(fù)），ASO升高支持鏈球菌感染史。IgA腎病多為上感后數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)發(fā)作性肉眼血尿，補(bǔ)體C3多正常；急進(jìn)性腎炎常伴腎功能急劇惡化；狼瘡性腎炎多有系統(tǒng)受累表現(xiàn)。2.關(guān)于糖尿病腎?。―KD）的分期，以下哪項(xiàng)符合2023年KDIGO指南標(biāo)準(zhǔn)？A.Ⅰ期：腎小球高濾過(guò)，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）正常B.Ⅱ期：正常白蛋白尿，GFR輕度下降C.Ⅲ期：微量白蛋白尿，GFR中度下降D.Ⅳ期：大量白蛋白尿，GFR重度下降答案：A解析：2023年KDIGO指南將DKD分為：Ⅰ期（高濾過(guò)，UACR<30mg/g，GFR>90）；Ⅱ期（正常白蛋白尿，UACR<30mg/g，GFR60-89）；Ⅲa期（微量白蛋白尿，UACR30-299mg/g，GFR45-59）；Ⅲb期（UACR30-299mg/g，GFR30-44）；Ⅳ期（大量白蛋白尿，UACR≥300mg/g，GFR15-29）；Ⅴ期（GFR<15或透析）。3.患者女性，42歲，因“發(fā)熱、皮疹3天，尿量減少2天”入院。既往有“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史，長(zhǎng)期服用布洛芬。查體：T38.5℃，雙下肢散在紅斑，雙腎區(qū)叩痛（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐210μmol/L（基線80μmol/L），尿白細(xì)胞（++），尿嗜酸性粒細(xì)胞占比15%，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L。最可能的腎損傷機(jī)制是：A.腎缺血性急性腎損傷（AKI）B.腎毒性藥物引起的急性腎小管壞死（ATN）C.急性間質(zhì)性腎炎（AIN）D.梗阻性腎病答案：C解析：長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）是AIN的常見(jiàn)誘因，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多，尿檢可見(jiàn)白細(xì)胞（尤其是嗜酸性粒細(xì)胞）、白細(xì)胞管型，腎功能急性損傷。ATN多表現(xiàn)為尿鈉升高、低滲尿，無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞增多；腎前性AKI多有容量不足史，尿比重高；梗阻性腎病多有腎盂積水表現(xiàn)。4.慢性腎臟?。–KD）患者出現(xiàn)高磷血癥時(shí)，優(yōu)先選擇的磷結(jié)合劑是：A.碳酸鈣B.醋酸鈣C.司維拉姆D.碳酸鑭答案：C解析：2023年KDIGO指南推薦，對(duì)于CKD3-5期且未透析患者，若高磷血癥合并高鈣血癥或血管鈣化，優(yōu)先選擇非鈣磷結(jié)合劑（如司維拉姆、碳酸鑭）；若血鈣正常且無(wú)明顯血管鈣化，可短期使用鈣基結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣），但需監(jiān)測(cè)血鈣。司維拉姆為非鈣、非鋁磷結(jié)合劑，可減少鈣負(fù)荷，降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。5.患者男性，78歲，因“反復(fù)水腫1年，加重伴氣促1周”就診。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（+++），24小時(shí)尿蛋白定量5.2g，血漿白蛋白25g/L，血膽固醇7.8mmol/L，血肌酐130μmol/L。腎活檢提示腎小球基底膜彌漫增厚，釘突形成。最可能的病理類(lèi)型是：A.微小病變型腎病B.膜性腎病C.局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）D.系膜增生性腎小球腎炎答案：B解析：膜性腎病光鏡下可見(jiàn)腎小球基底膜彌漫增厚，銀染色可見(jiàn)“釘突”形成，電鏡下上皮下電子致密物沉積。微小病變型腎病光鏡下腎小球基本正常，電鏡見(jiàn)足突廣泛融合；FSGS表現(xiàn)為部分腎小球節(jié)段性硬化；系膜增生性腎炎以系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生為特征。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于急性腎損傷（AKI）腎前性因素的是：A.嚴(yán)重腹瀉B.心力衰竭C.肝腎綜合征D.造影劑腎病答案：ABC解析：腎前性AKI由腎灌注不足引起，常見(jiàn)原因包括有效循環(huán)血容量減少（如嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致脫水）、心輸出量下降（如心力衰竭）、腎動(dòng)脈收縮（如肝腎綜合征）。造影劑腎病屬于腎性AKI（急性腎小管壞死）。2.慢性腎臟?。–KD）3期（GFR30-44ml/min/1.73m2）患者的管理要點(diǎn)包括：A.控制血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）B.糾正貧血（Hb目標(biāo)110-130g/L）C.監(jiān)測(cè)血磷（目標(biāo)2.5-4.5mg/dl）D.開(kāi)始低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d）答案：ABCD解析：CKD3期管理需綜合干預(yù)：血壓控制目標(biāo)根據(jù)尿蛋白調(diào)整（尿蛋白≥1g/d時(shí)<125/75mmHg，否則<130/80mmHg）；貧血糾正目標(biāo)Hb110-130g/L（避免>135g/L）；血磷目標(biāo)CKD3-5期為2.5-4.5mg/dl；低蛋白飲食可延緩腎功能進(jìn)展，推薦0.6-0.8g/kg/d，同時(shí)補(bǔ)充α-酮酸。3.腎病綜合征的并發(fā)癥包括：A.感染B.血栓栓塞C.急性腎損傷D.蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良答案：ABCD解析：腎病綜合征因大量蛋白尿、低白蛋白血癥，可導(dǎo)致：①感染（免疫球蛋白丟失、水腫）；②血栓栓塞（抗凝血酶Ⅲ丟失、血液高凝）；③急性腎損傷（腎間質(zhì)水腫、腎前性灌注不足）；④蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等丟失）。4.關(guān)于急性間質(zhì)性腎炎（AIN）的治療，正確的是：A.立即停用可疑藥物B.若腎功能持續(xù)惡化，予糖皮質(zhì)激素（0.5-1mg/kg/d）C.合并感染時(shí)需積極抗感染D.嚴(yán)重AKI時(shí)需血液透析答案：ABCD解析：AIN首要治療是停用可疑藥物；對(duì)于無(wú)禁忌證且腎功能持續(xù)惡化（如血肌酐2周內(nèi)未恢復(fù)50%）者，建議口服潑尼松0.5-1mg/kg/d，療程4-6周；合并感染時(shí)需控制感染（避免使用腎毒性藥物）；若出現(xiàn)高鉀血癥、肺水腫等，需血液透析支持。5.狼瘡性腎炎（LN）患者使用嗎替麥考酚酯（MMF）的注意事項(xiàng)包括：A.妊娠女性禁用（有致畸風(fēng)險(xiǎn)）B.需監(jiān)測(cè)血常規(guī)（避免骨髓抑制）C.與硫唑嘌呤聯(lián)用可增強(qiáng)療效D.需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度答案：AB解析：MMF為妊娠X類(lèi)藥物，妊娠期禁用；常見(jiàn)副作用為骨髓抑制（白細(xì)胞減少）、胃腸道反應(yīng)，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)；不推薦與硫唑嘌呤聯(lián)用（增加骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)）；目前MMF治療LN無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)血藥濃度（證據(jù)不足）。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述急性腎損傷（AKI）的KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：AKI的KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下任意一條：①48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）；②7天內(nèi)血肌酐升至基線值的1.5倍及以上（確認(rèn)或推測(cè)基線值）；③尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)以上（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）。分期標(biāo)準(zhǔn)：1期（血肌酐1.5-1.9倍基線或增加≥26.5μmol/L；尿量<0.5ml/kg/h×6-12h）；2期（血肌酐2.0-2.9倍基線；尿量<0.5ml/kg/h×≥12h）；3期（血肌酐≥3.0倍基線或≥353.6μmol/L或開(kāi)始腎臟替代治療；尿量<0.3ml/kg/h×≥24h或無(wú)尿≥12h）。2.慢性腎臟病貧血的治療原則有哪些？答案：①病因治療：糾正鐵缺乏、炎癥狀態(tài)，控制甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）；②鐵劑補(bǔ)充：首選口服鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物），若口服不耐受或無(wú)效，予靜脈鐵（如蔗糖鐵），目標(biāo)鐵蛋白≥100μg/L（非透析）或≥200μg/L（透析），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≥20%；③促紅細(xì)胞生成素（EPO）或類(lèi)似物：當(dāng)Hb<100g/L時(shí)啟動(dòng)，目標(biāo)Hb110-130g/L（避免>135g/L），起始劑量100-150U/kg/周（皮下注射），根據(jù)Hb調(diào)整；④監(jiān)測(cè)：每2-4周查Hb，每月查鐵代謝指標(biāo)；⑤避免過(guò)度糾正，減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。3.腎病綜合征的常見(jiàn)病理類(lèi)型及臨床特點(diǎn)有哪些？答案：①微小病變型腎?。∕CD）：好發(fā)兒童，表現(xiàn)為腎病綜合征（大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫），血尿少見(jiàn)，血壓正常，對(duì)激素敏感（90%緩解），但易復(fù)發(fā)；②膜性腎?。∕N）：好發(fā)中老年，男性多見(jiàn)，起病隱匿，約40%伴鏡下血尿，易發(fā)生血栓（尤其腎靜脈），部分可自發(fā)緩解（約30%），激素聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、MMF）用于高?；颊撸虻鞍?gt;8g/d、腎功能惡化）；③局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）：好發(fā)青少年，多表現(xiàn)為腎病綜合征（約50%），常伴高血壓、腎功能不全，激素反應(yīng)差（僅20-30%緩解），易進(jìn)展為ESRD；④系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）：我國(guó)常見(jiàn)，分為IgA腎?。ㄗ畛Ｒ?jiàn)）和非IgA腎病，IgA腎病多表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼血尿（上感后數(shù)小時(shí)），非IgA腎病多為腎病綜合征，激素療效與系膜增生程度相關(guān)；⑤膜增生性腎小球腎炎（MPGN）：少見(jiàn)，分Ⅰ型（內(nèi)皮下沉積）和Ⅱ型（致密物沉積病），表現(xiàn)為腎病綜合征+腎炎綜合征（血尿、高血壓），腎功能進(jìn)展快，預(yù)后差。4.簡(jiǎn)述狼瘡性腎炎（ISN/RPS2003分型）的病理類(lèi)型及臨床意義。答案：①Ⅰ型（輕微系膜性LN）：光鏡正常，免疫熒光系膜區(qū)沉積，臨床無(wú)或輕度尿異常；②Ⅱ型（系膜增生性LN）：系膜細(xì)胞/基質(zhì)增生，無(wú)毛細(xì)血管袢受累，臨床表現(xiàn)為血尿和（或）輕度蛋白尿；③Ⅲ型（局灶性LN）：<50%腎小球受累（節(jié)段性或球性），分為活動(dòng)型（A）、活動(dòng)+硬化型（A/C）、硬化型（C），臨床表現(xiàn)為蛋白尿（可腎病范圍）、血尿、腎功能損害；④Ⅳ型（彌漫性LN）：≥50%腎小球受累，分節(jié)段性（Ⅳ-S）和球性（Ⅳ-G），活動(dòng)/硬化亞型同Ⅲ型，臨床多表現(xiàn)為腎病綜合征、腎功能不全；⑤Ⅴ型（膜性LN）：基底膜增厚，上皮下沉積，可合并Ⅲ或Ⅳ型（Ⅴ+Ⅲ/Ⅳ），臨床表現(xiàn)為腎病綜合征（大量蛋白尿），血尿較輕；⑥Ⅵ型（晚期硬化性LN）：≥90%腎小球球性硬化，臨床為ESRD。分型指導(dǎo)治療：Ⅰ-Ⅱ型以羥氯喹+支持治療；Ⅲ-Ⅳ型需激素+免疫抑制劑（如MMF、環(huán)磷酰胺）；Ⅴ型激素+MMF（或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑）；Ⅵ型予腎臟替代治療。5.如何鑒別腎前性急性腎損傷與急性腎小管壞死（ATN）？答案：鑒別要點(diǎn)包括：①病因：腎前性有容量不足（如脫水、失血）或心輸出量下降（如心衰）史；ATN有腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)）、缺血（如大手術(shù)）史；②尿量：腎前性初期尿量減少（可<400ml/d），補(bǔ)充容量后可恢復(fù)；ATN多為少尿（<400ml/d）或非少尿；③尿指標(biāo)：腎前性尿比重>1.020，尿滲透壓>500mOsm/kg，尿鈉<20mmol/L，F(xiàn)eNa（腎衰指數(shù)）<1%；ATN尿比重1.010-1.015，尿滲透壓<350mOsm/kg，尿鈉>40mmol/L，F(xiàn)eNa>1%；④尿沉渣：腎前性可見(jiàn)透明管型；ATN可見(jiàn)顆粒管型、腎小管上皮細(xì)胞管型；⑤補(bǔ)液試驗(yàn)：腎前性補(bǔ)液后尿量增加、血肌酐下降；ATN無(wú)反應(yīng)。四、病例分析題（共15分）患者男性，65歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，水腫伴尿量減少1周”入院。既往有高血壓病史10年（最高170/100mmHg，未規(guī)律服藥）。查體：BP165/105mmHg，慢性病容，眼瞼及雙下肢中度凹陷性水腫，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，腹軟，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)麻木/刺痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：-血常規(guī)：Hb92g/L，WBC7.8×10?/L，PLT210×10?/L-尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞10-15/HP，白細(xì)胞2-3/HP，尿比重1.012-24小時(shí)尿蛋白定量：4.5g-血生化：白蛋白28g/L，總膽固醇6.9mmol/L，血肌酐280μmol/L（基線1年前110μmol/L），尿素氮18.5mmol/L，空腹血糖8.9mmol/L，血鉀5.2mmol/L，血磷1.8mmol/L（正常0.81-1.45），血鈣2.1mmol/L（正常2.1-2.55）-糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%-腎臟B超：雙腎大小10.2cm×5.5cm×4.0cm（左），10.0cm×5.3cm×3.8cm（右），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清問(wèn)題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需與哪些疾病鑒別？（4分）3.需完善哪些進(jìn)一步檢查？（3分）4.制定治療方案（3分）答案：1.初步診斷及依據(jù)：①糖尿病腎?。―KD）Ⅳ期（CKD3b期）：糖尿病病史15年（微血管并發(fā)癥高危），大量蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白4.5g），低白蛋白血癥（28g/L），伴水腫；血肌酐280μmol/L（GFR估算：根據(jù)CKD-EPI公式，假設(shè)體重70kg，GFR≈30ml/min/1.73m2，屬CKD3b期）；腎臟B超示雙腎體積未縮小但皮質(zhì)回聲增強(qiáng)（符合DKD慢性改變）。②高血壓腎損害（可能性大）：高血壓病史10年，未規(guī)律控制（BP165/105mmHg），可加重腎損傷。③慢性腎臟病貧血（Hb92g/L）：CKD患者促紅素生成減少所致。④高鉀血癥（血鉀5.2mmol/L）：腎功能不全排鉀減少。⑤高磷血癥（1.8mmol/L）、低鈣血癥（2.1mmol/L）：CKD磷排泄減少，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。⑥心功能不全（雙肺底濕啰音、心界擴(kuò)大）：長(zhǎng)期高血壓、蛋白尿?qū)е滦呐K負(fù)荷增加。2.鑒別診斷：①原發(fā)性腎小球疾?。ㄈ缒ば阅I?。豪夏昊颊叽罅康鞍啄蛐杩紤]，但患者有明確糖尿病史，DKD可能性更大，需腎活檢鑒別（但需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)）。②高血壓腎損害：多先有長(zhǎng)期高血壓史，后出現(xiàn)蛋白尿（多為輕度，<1g/d），而本例蛋白尿達(dá)4.5g/d，更支持DKD。③腎淀粉樣變性：多有其他器官受累（如心臟、肝臟），尿蛋白以大分子為主，需組織活檢（剛果紅染色）。④梗阻性腎?。耗I臟B超未提示腎盂積水，可排除。3.進(jìn)一步檢查：①尿蛋白電泳：區(qū)分腎小球性（中分子為主）與腎小管性（小分子為主）蛋白尿（DKD為腎小球性）。②眼底檢查：了解糖尿病視網(wǎng)膜病變（與DKD多同步發(fā)生）。③甲狀旁腺激素（PTH）：評(píng)估SHPT（CKD患者PTH常升高）。④N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：評(píng)估心功能不全程度。⑤腎活檢（若患者同意且無(wú)禁忌）：明確病理類(lèi)型（如排除非DKD腎小球?。?.治療方案：①控制血糖：調(diào)整降糖方案（首選SGLT2抑制劑如達(dá)格列凈，可降低尿蛋白、延緩DKD進(jìn)展；若血糖控制不佳，加用胰島素，目標(biāo)空腹6-7mmol/L，餐后<10