《csco腎癌診療指南2025》腎細(xì)胞癌（renalcellcarcinoma,RCC）是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%-3%。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)普及及分子分型研究深入，腎癌診療模式已從單一手術(shù)向“精準(zhǔn)診斷-分層治療-全程管理”轉(zhuǎn)變。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合中國人群特征及臨床實(shí)踐需求，對(duì)腎癌診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范。一、診斷與評(píng)估（一）臨床診斷1.影像學(xué)檢查：超聲為初篩首選，可發(fā)現(xiàn)≥1cm的腎占位；增強(qiáng)CT（三期掃描）是定位、定性及分期的核心手段，需重點(diǎn)評(píng)估腫瘤大小、位置、血供、腎靜脈/下腔靜脈瘤栓（按Mayo分級(jí)：0級(jí)無瘤栓，1級(jí)瘤栓局限腎靜脈，2級(jí)達(dá)肝下下腔靜脈，3級(jí)達(dá)肝上下腔靜脈，4級(jí)達(dá)膈肌以上或右心房）、與周圍組織關(guān)系（如腎上腺侵犯、腎周脂肪浸潤）。多參數(shù)MRI（mpMRI）在碘過敏、腎功能不全（eGFR＜30ml/min·1.73m2）或CT難以鑒別囊性腎癌（BosniakⅢ/Ⅳ級(jí)）時(shí)作為替代，DWI序列（b值800-1000s/mm2）及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可提高診斷準(zhǔn)確性。PET-CT不推薦作為常規(guī)分期，僅用于不明原因轉(zhuǎn)移灶或評(píng)估全身轉(zhuǎn)移負(fù)荷。2.病理學(xué)診斷：經(jīng)皮腎穿刺活檢適用于：①影像學(xué)無法明確良惡性的復(fù)雜腎占位（如BosniakⅢ級(jí)、混合密度腫瘤）；②擬行主動(dòng)監(jiān)測(cè)或消融治療前需明確病理類型；③轉(zhuǎn)移性腎癌需指導(dǎo)系統(tǒng)治療。穿刺路徑建議選擇后外側(cè)入路，避免經(jīng)腎竇或腫瘤表面大血管區(qū)，核心針（18G）獲取2-3條組織。免疫組化檢測(cè)應(yīng)包括PAX8（腎源性標(biāo)記）、CD10、RCC（透明細(xì)胞癌陽性）、CK7（乳頭狀癌陽性）、HMB45（嫌色細(xì)胞癌陰性）；分子檢測(cè)推薦VHL（透明細(xì)胞癌，突變率70%-90%）、MET（乳頭狀癌Ⅰ型）、FH（遺傳性平滑肌瘤病相關(guān)腎癌）、SDHB（神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎癌）等基因，有助于分型及靶向治療選擇。（二）分期與風(fēng)險(xiǎn)分層采用AJCC第9版（2023年更新）解剖學(xué)分期：-T1：腫瘤≤7cm，局限腎實(shí)質(zhì)；T1a（≤4cm）、T1b（4-7cm）-T2：腫瘤＞7cm，局限腎實(shí)質(zhì)；T2a（7-10cm）、T2b（＞10cm）-T3：腫瘤侵犯腎靜脈分支、腎周脂肪或同側(cè)腎上腺（未突破Gerota筋膜）；T3a（腎靜脈分支/腎周脂肪）、T3b（膈下下腔靜脈）、T3c（膈上下腔靜脈）-T4：腫瘤突破Gerota筋膜-N0/N1：無/有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（單個(gè)淋巴結(jié)最大徑≤2cm為N1a，＞2cm或多個(gè)為N1b）-M0/M1：無/有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺、骨、肝、腦為常見轉(zhuǎn)移部位）轉(zhuǎn)移性腎癌采用IMDC（國際轉(zhuǎn)移性腎癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟）風(fēng)險(xiǎn)模型分層：低危（0個(gè)危險(xiǎn)因素）、中危（1-2個(gè)）、高危（≥3個(gè)），危險(xiǎn)因素包括：KPS評(píng)分＜80、校正鈣＞10mg/dl、血紅蛋白＜正常下限、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比＞5、血小板＞450×10?/L、診斷至系統(tǒng)治療時(shí)間＜1年。二、治療策略（一）局限性腎癌（T1-2N0M0）1.手術(shù)治療：保留腎單位手術(shù)（nephron-sparingsurgery,NSS）為首選，適用于所有cT1期及部分cT2期（腫瘤≤10cm、位置表淺或外生性），尤其對(duì)孤立腎、雙側(cè)腎癌、腎功能不全（eGFR＜60ml/min·1.73m2）患者。NSS需遵循“腫瘤完整切除+切緣陰性”原則，切緣距腫瘤≥5mm，術(shù)中超聲或熒光顯影（如吲哚菁綠）輔助定位。腹腔鏡/機(jī)器人輔助NSS與開放手術(shù)療效相當(dāng)（5年OS均＞90%），但創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。根治性腎切除術(shù)（radicalnephrectomy,RN）適用于：①腫瘤＞10cm或侵犯腎竇；②NSS技術(shù)不可行（如中央型腫瘤合并腎盞侵犯）；③患者拒絕NSS。需注意保留同側(cè)腎上腺（除非腫瘤侵犯腎上腺或術(shù)前CT提示腎上腺占位），區(qū)域淋巴結(jié)清掃不改善生存，僅推薦術(shù)中肉眼可見淋巴結(jié)腫大時(shí)行淋巴結(jié)活檢。2.消融治療：適用于無法耐受手術(shù)的老年（＞75歲）或合并癥患者（如心功能不全、凝血功能障礙），腫瘤≤4cm、位置表淺（距離集合系統(tǒng)＞5mm）。射頻消融（RFA）最常用，局部控制率5年達(dá)90%；冷凍消融（CRA）對(duì)靠近腎盂的腫瘤更安全（冰球邊界清晰）；微波消融（MWA）升溫快，適用于富血供腫瘤。消融后3個(gè)月需增強(qiáng)CT/MRI評(píng)估完全消融（無強(qiáng)化），未完全消融者可重復(fù)治療或轉(zhuǎn)為手術(shù)。（二）局部進(jìn)展期腎癌（T3-4N0M0或任何TN1M0）1.新輔助治療：適用于體積大（＞10cm）、位置復(fù)雜（如侵犯下腔靜脈）或預(yù)計(jì)NSS切緣陽性的患者，目標(biāo)為縮小腫瘤、提高手術(shù)切除率。推薦方案：①免疫聯(lián)合靶向：帕博利珠單抗（200mgq3w）+侖伐替尼（20mgqd），4-6周期；②雙免疫：納武利尤單抗（3mg/kgq2w）+伊匹木單抗（1mg/kgq6w），3-4周期。新輔助治療后4-6周手術(shù)，需評(píng)估腫瘤退縮程度（RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)），若出現(xiàn)進(jìn)展（PD）則調(diào)整方案。2.手術(shù)治療：以根治性切除為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)R0切除。下腔靜脈瘤栓（IVCT）處理需根據(jù)Mayo分級(jí)選擇術(shù)式：0-1級(jí)經(jīng)腎靜脈切口取栓；2級(jí)需阻斷肝下下腔靜脈；3-4級(jí)需體外循環(huán)或深低溫停循環(huán)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（N1）建議行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（包括腎門、腹主動(dòng)脈旁、腔靜脈旁淋巴結(jié)），清掃數(shù)目≥8枚可提高分期準(zhǔn)確性。3.輔助治療：高?；颊撸ㄐg(shù)后病理提示T3-4、N1、切緣陽性或肉瘤樣分化）推薦帕博利珠單抗（200mgq3w，最多17周期）輔助治療，可降低32%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（KEYNOTE-564研究，中位DFS53.9個(gè)月vs41.0個(gè)月）。阿昔替尼（5mgbid）輔助治療證據(jù)等級(jí)較低（PROSPER研究未達(dá)主要終點(diǎn)），僅作為備選。（三）轉(zhuǎn)移性腎癌（mRCC）1.一線治療：根據(jù)IMDC風(fēng)險(xiǎn)分層選擇方案：-低/中危（IMDC0-2分）：優(yōu)先免疫聯(lián)合方案。帕博利珠單抗+侖伐替尼（CLEAR研究，中位PFS23.9個(gè)月，ORR71%）或納武利尤單抗+卡博替尼（CheckMate9ER研究，中位PFS16.6個(gè)月，OS未成熟）為Ⅰ類推薦；阿維魯單抗+阿昔替尼（JAVELINRenal101研究，中位PFS13.8個(gè)月）為Ⅱ類推薦。-高危（IMDC≥3分）：靶向單藥（培唑帕尼800mgqd或舒尼替尼50mgqd，4/2方案）或減瘤性腎切除（cN0M1、KPS≥70、轉(zhuǎn)移灶≤3個(gè)）后序貫系統(tǒng)治療（CARMENA研究亞組分析顯示，低腫瘤負(fù)荷患者減瘤術(shù)聯(lián)合靶向治療OS更優(yōu)）。2.二線治療：一線免疫聯(lián)合進(jìn)展者，推薦卡博替尼（60mgqd，CABOSUN研究中位PFS8.6個(gè)月）或替沃扎尼（1.34mgqd，TIVO-3研究中位PFS5.6個(gè)月）；一線靶向單藥進(jìn)展者，可換用另一種靶向藥（如從舒尼替尼換用阿昔替尼5mgbid）或聯(lián)合免疫（如納武利尤單抗單藥，CheckMate025研究中位OS25個(gè)月）。3.特殊類型腎癌：-乳頭狀腎癌（pRCC）：Ⅰ型（MET突變）推薦Capmatinib（400mgbid）或Tepotinib（500mgqd）；Ⅱ型（FH突變）對(duì)舒尼替尼耐藥，可嘗試順鉑+吉西他濱化療（有效率約30%）。-嫌色細(xì)胞癌（chRCC）：對(duì)靶向/免疫治療不敏感，局限性病灶首選手術(shù)，轉(zhuǎn)移灶以支持治療為主。-集合管癌/髓樣癌：高度惡性，推薦含順鉑的聯(lián)合化療（如順鉑+吉西他濱+多柔比星）。三、支持治療與隨訪（一）支持治療1.癥狀管理：骨轉(zhuǎn)移疼痛予阿片類藥物（如羥考酮緩釋片10mgbid起始）聯(lián)合放療（8Gy單次或30Gy/10f）；腦轉(zhuǎn)移予立體定向放療（SRS）或全腦放療（WBRT），合并腦水腫時(shí)用甘露醇（125mlq6h）+地塞米松（4mgbid）。2.腎功能保護(hù)：靶向藥物（如舒尼替尼）易導(dǎo)致蛋白尿（≥2+時(shí)需減量或停藥），予ACEI/ARB類藥物（如貝那普利10mgqd）控制尿蛋白；eGFR＜30ml/min·1.73m2時(shí)調(diào)整藥物劑量（如培唑帕尼減量至400mgqd）。3.營養(yǎng)支持：體重下降＞5%者予口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS，如瑞能1瓶tid），重度營養(yǎng)不良（BMI＜18.5）或腸梗阻患者予腸外營養(yǎng)（PN）。（二）隨訪監(jiān)測(cè)術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪1次，2-5年每6-12個(gè)月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：-臨床評(píng)估：KPS評(píng)分、體重、血壓（靶向治療患者需監(jiān)測(cè)）。-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、腎功能（Cr、eGFR）、電解質(zhì)（尤其使用免疫治療時(shí)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能、皮質(zhì)醇）、腫瘤標(biāo)志物（CA-IX，升高提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）。-影像學(xué)檢查：胸部CT（平掃）+腹部增強(qiáng)CT（或MRI）評(píng)估局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；骨掃描（ECT）僅在堿性磷酸酶升高或骨痛時(shí)進(jìn)行；腦MRI在有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)檢查。四、多學(xué)科協(xié)作（MDT）與患者教育建議所有復(fù)雜病例（如IVCT、雙側(cè)腎癌、遺傳性腎癌）通過MDT討論制定方案，成員包括泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科