《咳嗽基層診療與管理指南(2025年)》一、咳嗽分類與流行病學(xué)特征咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀之一，按病程分為急性（<3周）、亞急性（3-8周）、慢性（>8周）三類?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)中，急性咳嗽占比約60%-70%，以感染性病因（如普通感冒、急性支氣管炎）為主；亞急性咳嗽多為感染后咳嗽（PIC），占比約15%-20%；慢性咳嗽病因復(fù)雜，需系統(tǒng)排查，常見病因包括上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）等，合計占比約80%-90%。二、基層診療評估流程（一）病史采集要點1.病程與咳嗽性質(zhì)：急性咳嗽需重點詢問感染接觸史、起病急緩；亞急性咳嗽關(guān)注前驅(qū)感染（如感冒、肺炎）后持續(xù)癥狀；慢性咳嗽需記錄咳嗽晝夜規(guī)律（夜間為主提示CVA，白天為主可能UACS）、干咳/濕咳（濕咳提示感染或支氣管擴(kuò)張）。2.伴隨癥狀：-鼻塞、流涕、咽癢、異物感→提示UACS；-喘息、胸悶、夜間加重→警惕CVA；-反酸、燒心、餐后加重→考慮GERC；-發(fā)熱、膿痰→細(xì)菌感染可能；-體重下降、咯血→需排除腫瘤或結(jié)核。3.用藥史：ACEI類降壓藥（如卡托普利）是藥物性咳嗽的常見誘因，停藥后4周內(nèi)緩解可確診。4.環(huán)境與生活方式：職業(yè)暴露（粉塵、化學(xué)氣體）、吸煙史、寵物接觸史（過敏原）、胃食管反流高危因素（肥胖、高脂飲食）需詳細(xì)記錄。（二）體格檢查重點1.上呼吸道：鼻黏膜充血/蒼白（過敏或感染）、鼻道分泌物（后滴漏）、咽后壁淋巴濾泡增生（UACS典型體征）。2.肺部：雙肺哮鳴音（CVA或哮喘）、濕啰音（肺炎或支氣管擴(kuò)張）；單側(cè)局限性哮鳴音需警惕氣道異物或腫瘤。3.心臟：頸靜脈怒張、下肢水腫、心界擴(kuò)大→提示心源性咳嗽（如左心衰竭）。4.其他：體型（肥胖與GERC相關(guān)）、皮膚濕疹（過敏體質(zhì)提示CVA）。（三）基層可用輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染，嗜酸粒細(xì)胞升高提示過敏或EB）；C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）輔助判斷感染嚴(yán)重程度及是否需抗生素。2.影像學(xué)檢查：胸部X線（基層首選）可篩查肺炎、結(jié)核、腫瘤；胸部CT（需轉(zhuǎn)診）用于X線陰性但高度懷疑肺內(nèi)病變（如支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺?。?。3.肺功能檢查：基層配備簡易肺功能儀時，可檢測第一秒用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣流量（PEF）變異率（≥20%提示CVA可能）。4.其他：誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（基層可采樣后送檢，嗜酸粒細(xì)胞≥2.5%提示EB）；24小時食管pH-阻抗監(jiān)測（GERC確診金標(biāo)準(zhǔn)，需轉(zhuǎn)診）。三、常見病因診斷與處理原則（一）急性咳嗽（<3周）1.急性上呼吸道感染（普通感冒）-診斷：鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀為主，咳嗽多為自限性（7-10天緩解），無發(fā)熱或低熱（<38.5℃）。-處理：-對癥治療：干咳用右美沙芬（成人15-30mg/次，3次/日）；濕咳用氨溴索（30-60mg/次，3次/日）或愈創(chuàng)甘油醚（100-200mg/次，3次/日）；-避免濫用抗生素（無細(xì)菌感染證據(jù)時不用）；-發(fā)熱者可短期使用對乙酰氨基酚（≤4g/日）。2.急性支氣管炎-診斷：咳嗽伴或不伴咳痰（可轉(zhuǎn)為膿痰），無肺實變體征，X線無浸潤影。-處理：-細(xì)菌感染（膿痰、CRP/PCT升高）：首選阿莫西林（0.5g/次，3次/日）或阿奇霉素（0.5g首劑，0.25g/日×4天）；-支原體感染（干咳為主、冷凝集試驗陽性）：阿奇霉素或左氧氟沙星（成人0.5g/日）；-鎮(zhèn)咳：劇烈干咳影響生活時用可待因（15-30mg/次，3次/日，不超過7天）。（二）亞急性咳嗽（3-8周）感染后咳嗽（PIC）-診斷：急性呼吸道感染后咳嗽持續(xù)，無其他異常體征，X線正常；多為自限性（8周內(nèi)緩解），可能與氣道高反應(yīng)相關(guān)。-處理：-首選抗組胺藥+減充血劑（如氯雷他定10mg/日+偽麻黃堿30mg/次，3次/日）；-干咳劇烈者短期（3-5天）使用吸入性糖皮質(zhì)激素（布地奈德200-400μg/次，2次/日）；-避免濫用抗生素（無感染證據(jù)時禁用）。（三）慢性咳嗽（>8周）1.上氣道咳嗽綜合征（UACS）-診斷：咳嗽伴鼻后滴漏感/咽癢，檢查見咽后壁“鵝卵石樣”改變或鼻道分泌物；抗組胺+鼻用激素治療有效。-處理：-首選第二代抗組胺藥（西替利嗪10mg/日）+鼻用糖皮質(zhì)激素（糠酸莫米松1噴/側(cè)，1次/日，療程≥4周）；-細(xì)菌性鼻竇炎：阿莫西林克拉維酸鉀（0.625g/次，3次/日，療程10-14天）；-過敏性鼻炎：聯(lián)合白三烯受體拮抗劑（孟魯司特10mg/日）。2.咳嗽變異性哮喘（CVA）-診斷：刺激性干咳（夜間/運動后加重），肺功能提示氣道高反應(yīng)（支氣管激發(fā)試驗陽性）或PEF變異率≥20%；吸入激素+支氣管擴(kuò)張劑有效。-處理：-一線治療：吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）+長效β2受體激動劑（LABA），如布地奈德福莫特羅（160/4.5μg，2吸/次，2次/日），療程≥8周；-基層無肺功能條件時，試驗性治療（ICS2-4周）有效可臨床診斷；-避免接觸過敏原（塵螨、花粉），戒煙。3.胃食管反流性咳嗽（GERC）-診斷：咳嗽與進(jìn)食/臥位相關(guān)，伴反酸/燒心；24小時食管pH監(jiān)測提示酸反流（DeMeester評分>14.72）；PPI試驗治療（奧美拉唑20mg/次，2次/日×8周）有效。-處理：-生活方式干預(yù)：抬高床頭15-20cm，避免睡前2小時進(jìn)食，減少高脂/咖啡/巧克力攝入；-藥物：首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑（20mg/次，2次/日），療程≥8周；療效不佳時加用促胃腸動力藥（莫沙必利5mg/次，3次/日）；-基層無pH監(jiān)測時，PPI試驗性治療（8周）有效可確診。4.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）-診斷：慢性干咳，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞≥2.5%，肺功能正常（無氣道高反應(yīng)），ICS治療有效。-處理：-首選ICS（布地奈德200-400μg/次，2次/日），療程≥8周；-療效不佳時加用白三烯受體拮抗劑（孟魯司特10mg/日）。四、基層管理與轉(zhuǎn)診指征（一）患者教育1.避免誘因：戒煙（包括二手煙）、控制過敏原（塵螨、寵物皮屑）、調(diào)整飲食（GERC患者）；2.用藥指導(dǎo)：鎮(zhèn)咳藥（如可待因）避免長期使用（≤7天），ICS需規(guī)范吸入（漱口防口腔念珠菌感染）；3.隨訪計劃：慢性咳嗽患者每2-4周復(fù)診，評估療效及調(diào)整方案。（二）轉(zhuǎn)診指征基層醫(yī)生在以下情況需及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院：1.咳嗽伴咯血（尤其是痰中帶血、反復(fù)大咯血）；2.體重下降>10%、長期低熱（>3周）；3.胸部X線/CT提示肺內(nèi)占位、空洞、彌漫性病變；4.試驗性治療（如ICS、PPI）8周無效；5.懷疑心源性咳嗽（如心衰、二尖瓣狹窄）；6.兒童或老年人出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、意識改變等重癥表現(xiàn)。五、特殊人群管理要點1.兒童：避免使用中樞性鎮(zhèn)咳藥（如可待因、右美沙芬），優(yōu)先選擇祛痰藥（氨溴索）；CVA患兒首選低劑量ICS（布地奈德100-200μg/次，2次/日）；2.孕婦：禁用可待因、ACEI類藥物；干咳可用蜂蜜（10-20ml/次，睡前），濕咳用生理鹽水霧化；3.老年人：