2025版中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(csco)胃癌診療指南胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其診療需遵循規(guī)范化、個(gè)體化原則。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐，涵蓋診斷、分期、治療及支持治療等核心內(nèi)容，旨在為臨床決策提供參考。一、診斷與評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)與篩查胃癌早期多無(wú)特異性癥狀，部分患者可表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、食欲減退；進(jìn)展期常出現(xiàn)體重下降、嘔血、黑便、吞咽困難等。高危人群（年齡≥40歲，合并幽門(mén)螺桿菌感染、胃癌家族史、慢性萎縮性胃炎等）應(yīng)定期行胃鏡篩查。（二）影像學(xué)檢查1.胃鏡及超聲內(nèi)鏡（EUS）：胃鏡為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需常規(guī)行白光內(nèi)鏡+電子染色（如NBI）觀(guān)察，取≥6塊活檢（病變邊緣與中心）。EUS可評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期），準(zhǔn)確性達(dá)80%-90%，推薦用于局部分期。2.多排螺旋CT（MDCT）：增強(qiáng)CT為分期首選，掃描范圍需覆蓋全腹及胸部（肺轉(zhuǎn)移），層厚≤5mm。重點(diǎn)觀(guān)察腫瘤侵犯胃壁深度、周?chē)鞴俳?rùn)（T4b）、區(qū)域淋巴結(jié)（短徑>8mm可疑轉(zhuǎn)移）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝、腹膜、卵巢等）。3.MRI與PET-CT：MRI對(duì)肝轉(zhuǎn)移（尤其小病灶）、腹膜轉(zhuǎn)移敏感性?xún)?yōu)于CT；PET-CT用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及療效（SUVmax變化≥30%提示有效），不推薦作為常規(guī)分期手段，推薦用于初診分期不明確或治療后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)。（三）病理學(xué)診斷1.組織學(xué)類(lèi)型：以腺癌為主（占90%以上），包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌等。印戒細(xì)胞癌需注明比例（>50%），其預(yù)后較差，對(duì)化療敏感性較低。2.分子檢測(cè)：所有胃癌患者均需進(jìn)行以下檢測(cè)：-HER2檢測(cè)：采用免疫組化（IHC）+熒光原位雜交（FISH）雙標(biāo)準(zhǔn)，IHC3+或FISH陽(yáng)性（HER2/CEP17≥2.0）定義為陽(yáng)性，推薦用于晚期一線(xiàn)治療決策（曲妥珠單抗靶向治療）及可切除患者新輔助/輔助治療探索。-MSI/MMR檢測(cè)：通過(guò)PCR檢測(cè)MSI（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123、D17S250）或IHC檢測(cè)MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2），MSI-H/dMMR提示對(duì)PD-1抑制劑敏感，推薦用于晚期免疫治療選擇及林奇綜合征篩查。-PD-L1表達(dá)（CPS評(píng)分）：采用22C3或SP263抗體，CPS≥5定義為陽(yáng)性，指導(dǎo)晚期一線(xiàn)免疫聯(lián)合化療（如帕博利珠單抗）。-其他生物標(biāo)志物：CLDN18.2（免疫組化陽(yáng)性定義為≥40%細(xì)胞膜染色）用于Zolbetuximab靶向治療；NTRK融合（NGS檢測(cè)）用于拉羅替尼/恩曲替尼；MET擴(kuò)增（FISH或NGS）用于Capmatinib等。二、分期標(biāo)準(zhǔn)采用AJCC第9版胃癌分期（2023年更新），結(jié)合中國(guó)人群特點(diǎn)調(diào)整：-T分期：T1（黏膜層）、T2（固有肌層）、T3（漿膜下層）、T4a（漿膜層）、T4b（鄰近器官侵犯）。-N分期：N0（0枚）、N1（1-2枚）、N2（3-6枚）、N3a（7-15枚）、N3b（≥16枚）。-M分期：M0（無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）、M1（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性或腹膜轉(zhuǎn)移）。注：腹腔游離癌細(xì)胞（CY+）或腹膜細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性（P+）單獨(dú)定義為M1（非肉眼可見(jiàn)轉(zhuǎn)移），需通過(guò)腹腔灌洗（100ml生理鹽水）行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。三、治療策略（一）可切除胃癌（cT1-4aN0-3M0）1.術(shù)前治療（新輔助治療）-適應(yīng)人群：cT3-4a/N+（II/III期）推薦新輔助治療，可提高R0切除率及生存。-方案選擇：-新輔助化療：首選FLOT方案（多西他賽50mg/m2d1，奧沙利鉑85mg/m2d1，亞葉酸鈣200mg/m2d1-2，5-FU2600mg/m2持續(xù)靜滴24hd1-2，q14d×4周期），證據(jù)級(jí)別1A（來(lái)自FLOT4研究）；次選SOX（奧沙利鉑130mg/m2d1，替吉奧40-60mgbidd1-14，q21d×3-4周期）或CAPOX（奧沙利鉑130mg/m2d1，卡培他濱1000mg/m2bidd1-14，q21d×3-4周期）。-新輔助放化療：適用于胃食管結(jié)合部癌（SiewertII/III型）或T4a腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，方案為5-FU/卡培他濱同步放療（45-50.4Gy，1.8-2.0Gy/次）。-新輔助免疫治療：探索性推薦用于MSI-H/dMMR或PD-L1CPS≥5患者，可考慮帕博利珠單抗聯(lián)合化療（如KEYNOTE-585研究方案），需在臨床研究框架下進(jìn)行。2.手術(shù)治療-術(shù)式選擇：遠(yuǎn)端胃癌首選遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（保留幽門(mén)需評(píng)估切緣），胃體/賁門(mén)癌選全胃切除術(shù)，胃食管結(jié)合部癌（SiewertI型）按食管癌處理（經(jīng)胸手術(shù)）。-淋巴結(jié)清掃：D2清掃為標(biāo)準(zhǔn)（清掃No.1-12a淋巴結(jié)），早期胃癌（cT1N0）可考慮D1+清掃；脾門(mén)淋巴結(jié)（No.10）僅在腫瘤侵犯大彎側(cè)或脾門(mén)受侵時(shí)清掃（避免常規(guī)脾切除）。-消化道重建：遠(yuǎn)端胃切除后推薦BillrothII式或Roux-en-Y吻合（減少反流）；全胃切除后推薦空腸儲(chǔ)袋（如P型空腸襻）改善營(yíng)養(yǎng)。-切緣要求：食管切緣≥3cm（胃食管結(jié)合部癌），胃切緣≥5cm（非賁門(mén)癌），確保R0切除（切緣陰性）。3.術(shù)后輔助治療-II期（T3N0或T1-2N1）：推薦單藥替吉奧（40-60mgbidd1-14，q21d×12周期）或卡培他濱（1000mg/m2bidd1-14，q21d×8周期），證據(jù)來(lái)自ACTS-GC及CLASSIC研究。-III期（T1-4aN2-3或T4aN1）：首選SOX/CAPOX方案（8周期），或替吉奧單藥（12周期）；PD-L1CPS≥5或MSI-H/dMMR患者推薦帕博利珠單抗輔助治療（1年），基于KEYNOTE-585研究（DFS顯著延長(zhǎng)）。-T4b或R1切除：推薦同步放化療（5-FU/卡培他濱+45-50.4Gy放療）。（二）不可切除胃癌（cT4b/N+M1或局部晚期無(wú)法R0切除）1.一線(xiàn)治療-HER2陽(yáng)性（IHC3+或FISH+）：曲妥珠單抗（8mg/kg負(fù)荷，6mg/kg維持，q3w）聯(lián)合化療（首選FLOT或CAPOX/SOX），中位OS達(dá)16.0個(gè)月（來(lái)自ToGA研究）；PD-L1CPS≥5患者可加用帕博利珠單抗（KEYNOTE-811研究顯示ORR提升至74%）。-HER2陰性：-MSI-H/dMMR或PD-L1CPS≥5：帕博利珠單抗（200mgq3w）聯(lián)合化療（CAPOX/SOX/FLOT），中位OS17.4個(gè)月（CheckMate648研究）；-CLDN18.2陽(yáng)性（≥40%）：Zolbetuximab（800mg/m2q2w）聯(lián)合CAPOX，中位PFS8.2個(gè)月（SPOTLIGHT研究）；-其他：化療單藥（替吉奧/卡培他濱/5-FU）或雙藥聯(lián)合（CAPOX/SOX）。2.二線(xiàn)治療-一線(xiàn)未用免疫治療且PD-L1CPS≥1：納武利尤單抗（3mg/kgq2w）或帕博利珠單抗單藥，中位OS9.3個(gè)月（ATTRACTION-2研究）；-一線(xiàn)化療失?。和扑]紫杉醇（80mg/m2q1w）或伊立替康（150mg/m2q2w）單藥；-抗血管生成：阿帕替尼（500mgqd）用于三線(xiàn)及以上，中位OS6.5個(gè)月（APHEA-2研究）。3.后線(xiàn)治療-基于分子檢測(cè)：NTRK融合用拉羅替尼（100mgbid），MET擴(kuò)增用Capmatinib（400mgbid），Claudin18.2陽(yáng)性可嘗試其他靶向藥物（如偶聯(lián)藥物）；-臨床試驗(yàn)：推薦入組新型免疫（雙特異性抗體）、ADC（如HER2-ADCDS-8201）等研究。四、支持治療1.營(yíng)養(yǎng)支持：所有患者需進(jìn)行NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，存在風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)分≥3）者予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），無(wú)法EN時(shí)予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。目標(biāo)能量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d。2.疼痛管理：遵循三階梯原則，輕度疼痛用非甾體類(lèi)（如塞來(lái)昔布），中度用弱阿片（如曲馬多），重度用強(qiáng)阿片（如嗎啡緩釋片）。神經(jīng)病理性疼痛加用加巴噴丁或普瑞巴林。3.癥狀控制：-惡心嘔吐：高致吐方案（如順鉑）予5-HT3受體拮抗劑（帕洛諾司瓊）+NK-1受體拮抗劑（阿瑞匹坦）；-消化道梗阻：可膨脹金屬支架（ES）緩解胃出口梗阻，無(wú)法支架者行胃空腸吻合術(shù)；-出血：內(nèi)鏡下止血（注射腎上腺素/鈦夾）或介入栓塞（胃左動(dòng)脈）。4.心理支持：焦慮/抑郁發(fā)生率約30%，需聯(lián)合心理科評(píng)估，必要時(shí)予SSRIs類(lèi)藥物（如舍曲林）。五、隨訪(fǎng)與監(jiān)測(cè)術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，2-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：-臨床評(píng)估：癥狀、體重、體力狀態(tài)（ECOG評(píng)分）；-實(shí)驗(yàn)室