糖皮質激素指南一、糖皮質激素概述糖皮質激素（glucocorticoids）是由腎上腺皮質束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質醇（cortisol），具有調節(jié)糖、脂肪和蛋白質的生物合成和代謝的作用，還具有抑制免疫應答、抗炎、抗毒、抗休克作用。在臨床上，糖皮質激素的應用極為廣泛，涉及多個學科領域，但不合理使用也可能導致嚴重的不良反應，因此規(guī)范其使用至關重要。（一）糖皮質激素的生理作用1.糖代謝：糖皮質激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。它可促進糖原異生，減慢葡萄糖分解為CO?的氧化過程，減少機體組織對葡萄糖的利用。2.蛋白質代謝：促進蛋白質分解，抑制其合成。長期大量使用可導致生長減慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質疏松、淋巴組織萎縮和傷口愈合延緩等。3.脂肪代謝：促進脂肪分解，抑制其合成。久用能增高血膽固醇含量，并激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪減少，還使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成向心性肥胖。4.水和電解質代謝：有較弱的鹽皮質激素樣作用，能潴鈉排鉀。增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對水的重吸收，故有利尿作用。長期應用可造成骨質脫鈣。（二）糖皮質激素的藥理作用1.抗炎作用：糖皮質激素有強大的抗炎作用，能對抗各種原因如物理、化學、生理、免疫等所引起的炎癥。在炎癥早期可減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；在炎癥后期可抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。但必須注意，炎癥反應是機體的一種防御功能，炎癥后期的反應更是組織修復的重要過程。因此，糖皮質激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低了機體的防御功能，可致感染擴散、阻礙創(chuàng)口愈合。2.免疫抑制作用：對免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用。首先抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；其次，對敏感動物由于淋巴細胞的破壞和解體，使血中淋巴細胞迅速減少；糖皮質激素還能抑制B細胞轉化成漿細胞，使抗體生成減少，干擾體液免疫。3.抗休克作用：超大劑量的糖皮質激素類藥物已廣泛用于各種嚴重休克，特別是中毒性休克的治療。其作用機制可能是：①擴張痙攣收縮的血管和加強心臟收縮；②降低血管對某些縮血管活性物質的敏感性，使微循環(huán)血流動力學恢復正常，改善休克狀態(tài)；③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成；④提高機體對細菌內毒素的耐受力。4.其他作用：-血液與造血系統(tǒng)：能刺激骨髓造血功能，使紅細胞和血紅蛋白含量增加，大劑量可使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間；促使中性白細胞數(shù)增多，但卻降低其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能，因而減弱對炎癥區(qū)的浸潤與吞噬活動。對淋巴組織也有明顯影響，在腎上腺皮質功能減退者，淋巴組織增生，淋巴細胞增多；而在腎上腺皮質功能亢進者，淋巴細胞減少，淋巴組織萎縮。-中樞神經系統(tǒng)：能提高中樞神經系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠等，偶可誘發(fā)精神失常。大劑量對兒童能致驚厥。-消化系統(tǒng)：能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進消化，但大劑量應用可誘發(fā)或加重潰瘍病。二、糖皮質激素的分類及特點（一）按作用時間分類1.短效糖皮質激素：如氫化可的松、可的松等。其作用時間較短，血漿半衰期約為90分鐘，抗炎效力弱，水鹽代謝作用強，主要用于腎上腺皮質功能不全的替代治療。2.中效糖皮質激素：包括潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等。血漿半衰期為180-240分鐘，抗炎作用較強，水鹽代謝作用相對較弱，是臨床上應用最廣泛的糖皮質激素，可用于治療各種自身免疫性疾病、過敏性疾病等。3.長效糖皮質激素：如地塞米松、倍他米松等。血漿半衰期超過300分鐘，抗炎作用強，水鹽代謝作用極弱，但作用持久，適用于長期維持治療，但不良反應相對較多。（二）按給藥途徑分類1.口服制劑：如潑尼松、潑尼松龍、地塞米松等，使用方便，適用于慢性疾病的長期治療。但應注意與食物同服，以減少胃腸道刺激。2.注射制劑：氫化可的松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、地塞米松磷酸鈉等可用于靜脈注射或肌內注射，起效迅速，適用于急性重癥患者的治療。3.吸入制劑：如布地奈德、氟替卡松等，主要用于治療支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病，可直接作用于呼吸道局部，減少全身不良反應。4.外用制劑：如氫化可的松軟膏、地塞米松軟膏等，用于治療各種皮膚疾病，如濕疹、皮炎等，可局部發(fā)揮抗炎、抗過敏作用。三、糖皮質激素的臨床應用（一）內分泌系統(tǒng)疾病1.腎上腺皮質功能減退癥：包括原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥，需長期使用糖皮質激素替代治療。一般采用氫化可的松或可的松，劑量應根據(jù)患者的具體情況個體化調整。在應激狀態(tài)下，如感染、手術等，應適當增加劑量。2.先天性腎上腺皮質增生癥：是一組由于腎上腺皮質激素合成過程中酶的缺陷所引起的疾病，根據(jù)缺陷酶的不同可分為多種類型。治療主要是補充糖皮質激素，以抑制垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）的分泌，減少腎上腺皮質雄激素的過度分泌，從而緩解癥狀，促進生長發(fā)育。3.甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎患者在癥狀明顯時，可使用糖皮質激素治療，以減輕炎癥反應，緩解疼痛和發(fā)熱等癥狀。一般采用潑尼松口服，癥狀緩解后逐漸減量。（二）風濕性疾病1.類風濕關節(jié)炎：糖皮質激素不作為類風濕關節(jié)炎的首選藥物，但在以下情況可考慮使用：①伴有血管炎等關節(jié)外表現(xiàn)的重癥類風濕關節(jié)炎；②不能耐受非甾體抗炎藥（NSAIDs），或NSAIDs治療效果不佳；③作為慢作用抗風濕藥（DMARDs）起效前的“橋梁”治療。一般采用小劑量潑尼松口服，病情控制后逐漸減量。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：糖皮質激素是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要藥物之一。根據(jù)病情的嚴重程度，可選擇不同劑量的糖皮質激素。對于輕度活動期患者，可采用小劑量潑尼松口服；對于中度活動期患者，可采用中等劑量潑尼松口服或靜脈滴注；對于重癥患者，如狼瘡性腎炎、狼瘡性腦病等，可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，之后逐漸減量至維持劑量。3.多發(fā)性肌炎和皮肌炎：糖皮質激素是治療多發(fā)性肌炎和皮肌炎的首選藥物。一般采用大劑量潑尼松口服，病情控制后逐漸減量。在減量過程中，應密切觀察病情變化，防止復發(fā)。（三）呼吸系統(tǒng)疾病1.支氣管哮喘：糖皮質激素是目前控制哮喘最有效的藥物。吸入糖皮質激素是哮喘長期治療的首選藥物，可有效減輕氣道炎癥，降低氣道高反應性，預防哮喘發(fā)作。對于重度哮喘發(fā)作或哮喘持續(xù)狀態(tài)，可采用靜脈滴注糖皮質激素，如甲潑尼龍等，待病情緩解后改為吸入糖皮質激素維持治療。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：在COPD急性加重期，如患者有明顯的喘息、氣促等癥狀，可短期使用糖皮質激素治療，以減輕氣道炎癥，緩解癥狀。一般采用口服或靜脈滴注潑尼松或甲潑尼龍，療程為7-10天。對于穩(wěn)定期COPD患者，如存在頻繁急性加重，可考慮長期吸入糖皮質激素與長效β?受體激動劑聯(lián)合治療。（四）血液系統(tǒng)疾病1.特發(fā)性血小板減少性紫癜：糖皮質激素是治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的首選藥物。一般采用潑尼松口服，劑量為1mg/（kg·d），病情嚴重者可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。待血小板計數(shù)恢復正常后，逐漸減量至維持劑量。2.再生障礙性貧血：對于急性再生障礙性貧血，可采用抗淋巴細胞球蛋白（ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（ATG）聯(lián)合糖皮質激素治療，以抑制免疫反應，促進造血干細胞的增殖和分化。對于慢性再生障礙性貧血，可采用雄激素聯(lián)合小劑量糖皮質激素治療。3.淋巴瘤：糖皮質激素可作為淋巴瘤化療方案的組成部分，用于減輕化療藥物的不良反應，提高患者的耐受性。同時，糖皮質激素對某些類型的淋巴瘤，如霍奇金淋巴瘤，也有一定的治療作用。（五）腎臟疾病1.腎病綜合征：糖皮質激素是治療腎病綜合征的主要藥物之一。根據(jù)病理類型的不同，可選擇不同的治療方案。對于微小病變型腎病，一般采用潑尼松口服，療程為8-12周，之后逐漸減量至維持劑量。對于膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等病理類型，可采用糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。2.急進性腎小球腎炎：對于急進性腎小球腎炎，可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，之后改為口服潑尼松維持治療。同時，應聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，以抑制免疫反應，延緩腎功能惡化。（六）神經系統(tǒng)疾病1.多發(fā)性硬化：糖皮質激素可用于治療多發(fā)性硬化的急性發(fā)作，以減輕炎癥反應，緩解癥狀。一般采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，之后逐漸減量至維持劑量。2.重癥肌無力：糖皮質激素可用于治療重癥肌無力，特別是病情較重或對膽堿酯酶抑制劑治療效果不佳的患者。一般采用潑尼松口服，劑量逐漸增加至有效劑量，病情控制后逐漸減量至維持劑量。四、糖皮質激素的不良反應及防治（一）長期大劑量應用引起的不良反應1.醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進：又稱庫欣綜合征，是長期大量應用糖皮質激素引起的物質代謝和水鹽代謝紊亂的結果。表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、水腫、低血鉀、高血壓、糖尿病等。停藥后癥狀可自行消退，必要時可對癥治療，如應用降壓藥、降糖藥、氯化鉀等。2.誘發(fā)或加重感染：糖皮質激素可抑制機體的免疫功能，長期應用?？烧T發(fā)感染或使體內潛在病灶擴散，特別是在原有疾病已使抵抗力降低的患者更易發(fā)生。還可使原來靜止的結核病灶擴散、惡化。故在應用糖皮質激素前應詳細詢問病史，排除潛在感染，應用過程中應密切觀察病情變化，必要時加用有效的抗菌藥物。3.消化系統(tǒng)并發(fā)癥：糖皮質激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃黏膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔。對少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。因此，在使用糖皮質激素時應注意保護胃黏膜，可同時給予抗酸藥或胃黏膜保護劑。4.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：長期應用糖皮質激素，由于水鈉潴留和血脂升高，可引起高血壓和動脈粥樣硬化。還可引起腦卒中、心肌梗死等心血管事件的發(fā)生風險增加。因此，在使用糖皮質激素期間應定期監(jiān)測血壓、血脂等指標，必要時給予相應的治療。5.骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等：糖皮質激素可促進蛋白質分解，抑制其合成，導致負氮平衡，引起肌肉萎縮；還可抑制成骨細胞的活性，減少骨鈣的沉積，增加鈣、磷的排泄，導致骨質疏松，嚴重者可發(fā)生骨折。因此，在使用糖皮質激素期間應補充鈣劑和維生素D，必要時可給予雙膦酸鹽等抗骨質疏松藥物治療。6.精神失常：糖皮質激素可引起欣快、激動、失眠等精神癥狀，少數(shù)患者可誘發(fā)精神失常。兒童應用大劑量時可致驚厥。因此，有精神病史者禁用或慎用糖皮質激素。（二）停藥反應1.醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全：長期應用糖皮質激素尤其是連日給藥的患者，減量過快或突然停藥時，由于皮質激素反饋性抑制腺垂體對ACTH的分泌，可引起腎上腺皮質萎縮和功能不全。多數(shù)患者可無表現(xiàn)；少數(shù)患者在遇到嚴重應激情況如感染、創(chuàng)傷、手術時可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時搶救。防治方法：停藥須經緩慢的減量過程，不可驟然停藥；停用糖皮質激素后連續(xù)應用ACTH7天左右；在停藥1年內如遇應激情況（如感染或手術等），應及時給予足量的糖皮質激素。2.反跳現(xiàn)象：因患者對糖皮質激素產生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復發(fā)或惡化。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再緩慢減量、停藥。五、糖皮質激素的使用原則（一）嚴格掌握適應證糖皮質激素的應用必須有明確的適應證，避免濫用。應根據(jù)患者的病情、疾病類型、身體狀況等因素綜合考慮，權衡利弊后決定是否使用糖皮質激素。（二）合理選擇劑型和劑量根據(jù)治療目的和病情的嚴重程度，選擇合適的糖皮質激素劑型和劑量。一般來說，對于輕癥患者可采用局部給藥或小劑量口服給藥；對于重癥患者可采用靜脈給藥或大劑量沖擊治療。在治療過程中，應根據(jù)病情的變化及時調整劑量。（三）制定個體化治療方案不同患者對糖皮質激素的反應可能存在差異，因此應制定個體化的治療方案。治療方案應包括糖皮質激素的種類、劑量、給藥途徑、療程等，同時應考慮患者的年齡、性別、基礎疾病、藥物不良反應等因素。（四）注意藥物相互作用糖皮質激素與其他藥物合用時可能發(fā)生相互作用，影響藥物的療效或增加不良反應的發(fā)生風險。例如，糖皮質激素與非甾體抗炎藥合用時，可增加消化道潰瘍和出血的風險；與免疫抑制劑合用時，可增加感染的風險。因此，在使用糖皮質激素時應注意藥物相互作用，避免聯(lián)合使用可能產生不良相互作用的藥物。（五）密切監(jiān)測病情和不良反應在使用糖皮質激素期間，應密切監(jiān)測患者的病情變化和不良反應。定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血壓、電解質等指標，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應。同時，應告知患者糖皮質激素的不良反應及注意事項，提高患者的依從性。（六）逐漸減量停藥糖皮質激素的停藥應逐漸減量，避免突然停藥導致停藥反應的發(fā)生。減量的速度應根據(jù)患者的病情、治療時間、藥物劑量等因素綜合考慮。一般來說，療程較短、劑量較小的患者可較快減量；療程較長、劑量較大的患者應緩慢減量。六、特殊人群的糖皮質激素應用（一）兒童兒童正處于生長發(fā)育階段，使用糖皮質激素可能會影響生長發(fā)育。因此，在兒童患者中使用糖皮質激素應更加謹慎，嚴格掌握適應證和劑