中華護理學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS

06-2019認(rèn)知障礙患者激越行為非藥物管理Non-pharmacological

management

of

agitation

for

patients

with

cognitive

impairment2019-11-10發(fā)布2020-01-01實施0

前言1

范圍2

規(guī)范性引用文件3

術(shù)語和定義4

基本要求5

評估6

干預(yù)策略7

預(yù)防策略目

錄起草單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京大學(xué)護理學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京協(xié)

和醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院、深圳市康寧醫(yī)院、北京回龍觀醫(yī)院

北京醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、

北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京市第六醫(yī)院、

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。主要起草人：楊莘、王志穩(wěn)、程云、胡秀英、郭欣穎、王愛平、鄭翠紅、王永軍、魏翠柏、許冬梅、張建華、鄧寶

鳳、王敏、蘭建宇、王申、張俊梅、喬雨晨、李菲菲、吳惠人、賈春玲、劉志英、柴源、張妍、丁福、

董婷婷、張華芳、冷敏敏、王銀云、楊雪。本文件按照GB/T

1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》

的規(guī)定起草。前言·本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了認(rèn)知障礙患者激越行為非藥物管理的基本要求、評估、干預(yù)策略和預(yù)防

策略?！け緲?biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)有執(zhí)業(yè)資格的護理人員，其他機構(gòu)可

參照執(zhí)行。1范圍下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括

所有的修改單)適用于本文件。本文件沒有規(guī)范性引用文件2規(guī)范性引用文件認(rèn)知障礙cognitive

impairment與學(xué)習(xí)、記憶、語言、思維、判斷等有關(guān)的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起學(xué)習(xí)、記憶障礙，同時伴有失語或失用或失認(rèn)或失行等改變的病理過程。分為輕度認(rèn)知障礙和癡呆。3非藥物管理non

-

ph

arma

co

logical

management不使用藥物，通過個體、照護者與環(huán)境之間的相互作用對激越行為進行干預(yù)，包括但不限于環(huán)境

干預(yù)、感官刺激、活動干預(yù)、情感支持、調(diào)整照護行為等。激越行為agitation2

不恰當(dāng)?shù)恼Z言、聲音和運動性行為，分為語言攻擊行為、軀體攻擊行為、語言非攻擊行為、軀體非攻擊行為。3術(shù)語和定義1·

3.1應(yīng)在評估的基礎(chǔ)上，針對原因/誘發(fā)因素制訂干預(yù)及預(yù)防策略。·

3.2應(yīng)遵循個體化原則制訂干預(yù)策略?！?/p>

3.3應(yīng)在確保安全的前提下應(yīng)對和疏導(dǎo)，不應(yīng)強行制止、糾正、對抗?！?/p>

3.4應(yīng)與醫(yī)生、家人及照護者建立溝通，共同制訂和實施干預(yù)策略?！?/p>

3.5應(yīng)首選非藥物干預(yù)策略。非藥物干預(yù)無效時，應(yīng)與醫(yī)生溝通，考慮藥物干預(yù)。4基本要求任何時候都要遵循的要求·

5.1應(yīng)在入院時進行評估，判定有無激越行為。·

5.2宜通過觀察患者或詢問照護者，采用“激越行為評估表”(見附錄A),評估和記錄

激越行為的類型及表現(xiàn)?！?/p>

5.3出現(xiàn)激越行為者，宜至少每2周評估并記錄?！?/p>

5.4附錄A

中第1、2項分者，應(yīng)報告醫(yī)生，每天評估并記錄。·

5.5附錄A

中出現(xiàn)≥3分者，宜進一步評估和記錄激越行為的原因/誘發(fā)因素(見附錄B)。5評估行為類型行為表現(xiàn)評分1.軀體攻擊行為打人、踢人、推人、咬人、用指甲抓人/自己；攻擊性啐吐；

扔?xùn)|西、撕東西、破壞物品；傷害自己；不恰當(dāng)?shù)男孕袨?23452.語言攻擊行為詛咒、罵人；語言恐嚇或威脅；說與性有關(guān)的臟話；尖叫123453.徘徊/游蕩無目的地持續(xù)來回走動；無目的地走出房間或大門，進入他人房間、辦公室等123454.藏/儲藏物品將物品放在隱蔽的地方；收集無明顯用途的物品123455.重復(fù)動作重復(fù)拍打、敲擊、搖晃、撥弄、捻弄、揉搓、穿脫鞋子；

在身上/物體上找東西；在空中、地板上找想象的東西123456.不恰當(dāng)?shù)靥幚砦锲纺貌粚儆谧约旱臇|西；在抽屜里翻尋；移動家具；玩弄食

物；涂抹糞便123457.不恰當(dāng)?shù)卮┟撘路┮虏划?dāng)，如把褲子套在頭上；在公共場合/不適宜的地方

脫衣服123458.反復(fù)問或說同一件事反復(fù)問同一個問題；反復(fù)說同一件事123459.持續(xù)要求幫助或引人

注意言語或非語言的嘮叨、抱怨、請求、命令1234510.發(fā)出奇怪的聲音無原因地大聲哭、嗚咽、怪笑；磨牙12345附

錄

A(規(guī)范性附錄)激越行為評估表請閱讀下列各項行為的表現(xiàn)，在相應(yīng)的數(shù)字上圈出最近2周各項行為的發(fā)生情況。1=從未出現(xiàn)，

2=<1次/周，3=1~6次/周，4=每天發(fā)生，5=每小時發(fā)生。如每組行為中有多種行為發(fā)生，則把出現(xiàn)的

次數(shù)加起來。例如：每周有3天打人，4天破壞物品，則3+4=7天(圈4)。類別內(nèi)容軀體因素-軀體不適癥狀：如饑餓、口渴、皮膚瘙癢、便秘、體溫>38℃、疼痛、尿潴留、

糞嵌塞、血糖過高/過低等-藥物不良反應(yīng)環(huán)境因素-環(huán)境陌生(新?lián)Q住所或房間)-環(huán)境缺乏私密性-環(huán)境嘈雜-溫度過高/過低(以20~22℃為宜)-濕度過高/過低(以60%為宜)-光線過亮/昏暗-環(huán)境中有恐懼或討厭的聲音、色彩-環(huán)境中缺乏視覺、聽覺、觸覺、嗅覺刺激精神心理因素-幻覺：如幻聽、幻視-妄想：如被竊妄想、被害妄想、堅信住所非自己家-情緒低落、悲傷、焦慮、恐懼-不安全感、挫敗感、無聊感、缺乏歸屬感照護者因素-照護者陌生-照護者表現(xiàn)出負性情緒或態(tài)度-照護者溝通與交流方式不當(dāng)-照護行為不當(dāng)，如強迫、急躁、暴露隱私-照護者的語言或行為激發(fā)既往的負性經(jīng)歷-照護行為與文化習(xí)俗相沖突附

錄

B(資料性附錄)激越行為的原因/誘發(fā)因素·

6.1.1發(fā)生時a)應(yīng)立即將患者與激惹他/她的環(huán)境或人分開。b)應(yīng)確?；颊甙踩?，管理好周圍的貴重物品、易碎物品及銳利物品。c)應(yīng)與患者保持安全距離，做好自身防范。d)應(yīng)保持冷靜，不應(yīng)對抗或表現(xiàn)出憤怒。e)可嘗試由信任的人給予安抵6干預(yù)策略6.1軀體攻擊行為·

6.1.2預(yù)防a)應(yīng)每天監(jiān)測和記錄軀體攻擊行為的類別，評估誘發(fā)因素。b)應(yīng)在可視范圍內(nèi)接近患者，避免從患者身體背后突然觸碰。c)操作過程中，宜在每個動作前告知患者下一步要做什么。6干預(yù)策略6.1軀體攻擊行為·

6.2.1有明確指向?qū)ο髸r，應(yīng)立即將其與患者分開，保持安靜，不應(yīng)爭辯。·

6.2.2無明確指向?qū)ο?、且不會危及與周圍人的關(guān)系時，宜有意忽略?！?/p>

6.2.3由幻覺、妄想引發(fā)者，應(yīng)認(rèn)可患者的感受，移除引發(fā)因素，可轉(zhuǎn)換話題、引導(dǎo)做感興

趣的事來轉(zhuǎn)移注意力。6干預(yù)策略6.2語言攻擊行為·6.3.1徒徹/游蕩a)應(yīng)確認(rèn)活動空間防滑、無障礙、光線充足，有患者安全設(shè)施。b)應(yīng)在床頭設(shè)置防走失和防跌倒的標(biāo)識。c)應(yīng)在患者身上攜帶緊急聯(lián)系人電話。d)宜每天陪伴患者散步、做喜歡的活動，不宜限制和使用身體約束。

·6.3.2藏/儲藏物品a)應(yīng)保管好危險物品及患者認(rèn)為重要的個人物品。b)不應(yīng)責(zé)怪、說服。c)宜觀察藏東西的地點，引導(dǎo)患者自己找到。6干預(yù)策略6.3軀體非攻擊行為·

6.3.1徒徹/游蕩a)應(yīng)確認(rèn)活動空間防滑、無障礙、光線充足，有患者安全設(shè)施。b)應(yīng)在床頭設(shè)置防走失和防跌倒的標(biāo)識。C)應(yīng)在患者身上攜帶緊急聯(lián)系人電話。d)宜每天陪伴患者散步、做喜歡的活動，不宜限制和使用身體約束。·

6.3.2藏/儲藏物品a)應(yīng)保管好危險物品及患者認(rèn)為重要的個人物品。b)不應(yīng)責(zé)怪、說服。C)宜觀察藏東西的地點，引導(dǎo)患者自己找到。d)宜在患者不在場時清理儲藏的物品。對不會帶來異味或風(fēng)險的物品，可提供儲藏空間。6干預(yù)策略6.3軀體非攻擊行為·6.3.3重復(fù)動作a)不會危及患者自身及周圍人時，宜有意忽略，不應(yīng)阻止或限制。b)可在柜子、箱子、抽屈里擺放不同顏色、性狀和質(zhì)地的物品，讓患者翻弄；引導(dǎo)患者做疊衣服、擦桌子等需要重復(fù)的事。6干預(yù)策略6.3軀體非攻擊行為·

5.4.1反復(fù)問或說同一件事a)

應(yīng)耐心解答，可嘗試用小卡片或小白板寫上答案。b)不應(yīng)責(zé)怪、說服、表現(xiàn)出厭煩。c)可轉(zhuǎn)移注意力，把話題轉(zhuǎn)移到感興趣的其他事情上?！?/p>

5.4.2持續(xù)要求幫助或引人注意a)應(yīng)主動表達關(guān)心，多陪伴。b)不應(yīng)責(zé)怪、說服、表現(xiàn)出厭煩。6干預(yù)策略6.4語言非攻擊行為·

6.1應(yīng)采取措施去除附錄B中的誘發(fā)因素?！?/p>

6.2對軀體不適癥狀引發(fā)的激越行為，應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商對癥處理軀體問題?！?/p>

6.3宜保持住所穩(wěn)定，居室內(nèi)家具簡潔、擺放固定，放置熟悉的個人物品、醒目的時間和定向標(biāo)識?！?/p>

6.4對于長期臥床者，可提供貼近患者原有生活習(xí)慣及興趣愛好的感官刺激(見附錄C1)。·

6.5可根據(jù)患者的興趣愛好和尚存能力，安排和引導(dǎo)患者進行愉悅性活動(見附錄C2)。每次活動

宜30~60min,活動中應(yīng)給予引導(dǎo)和鼓勵，及時調(diào)整難度?！?/p>

6.6與患者溝通時，應(yīng)放慢語速，采用簡單、直接的語言，一次只說一件事或只問一個問題，給出反

應(yīng)時間。溝通過程中出現(xiàn)過激情緒時，應(yīng)立即停止。7預(yù)防策略類型內(nèi)容身體活動散步、擺動上肢、做保健操、伴隨音樂舞動等懷舊活動翻看和談?wù)摾险掌⒙牫细枨?、看老電影、談?wù)撏碌仁止せ顒诱奂?、剪紙、插花、編織、涂鴉等益智活動棋牌游戲、拼圖、搭積木、填詞、物品歸類等園藝活動種植、澆水、采摘果實、觸摸花瓣