感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)前后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者張某，男性，48歲，農(nóng)民，因“反復(fù)發(fā)熱2周，伴胸悶、氣促3天”于202X年X月X日入院。患者小學(xué)文化程度，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，育有1子1女，均已成年，家屬陪伴照顧意愿強(qiáng)。既往有風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ǘ獍戟M窄）病史5年，未規(guī)律服藥及復(fù)查；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、輸血史，吸煙20年，每日10支，飲酒15年，每日飲白酒約2兩，入院后已戒煙酒。（二）現(xiàn)病史患者2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫37.8℃，伴畏寒、乏力，自行在當(dāng)?shù)卦\所服用“感冒靈顆?！薄鞍⒛髁帜z囊”（具體劑量不詳），癥狀無(wú)緩解，體溫逐漸升高至39.2℃，伴寒戰(zhàn)、夜間盜汗，偶有咳嗽，無(wú)咳痰、胸痛。3天前患者出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可稍緩解，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有夜間憋醒，無(wú)咯血、下肢水腫。為進(jìn)一步診治就診于我院，門診查血常規(guī)示白細(xì)胞13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例81%，以“發(fā)熱待查、風(fēng)濕性心臟瓣膜病”收入心內(nèi)科。入院時(shí)患者精神差，食欲下降，近2周體重減輕3kg，睡眠差，大小便正常。（三）身體評(píng)估入院查體：體溫38.7℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓105/65mmHg，身高172cm，體重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮膚黏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞼結(jié)膜稍蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺，咽后壁無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間外0.5cm，搏動(dòng)范圍約2.0cm，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)，可聞及2/6級(jí)舒張期隆隆樣雜音，心率112次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心包摩擦音。腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，邊緣銳利，有輕壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，淋巴細(xì)胞比例15%，血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血小板256×10?/L，紅細(xì)胞壓積32%；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐89μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖5.6mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.0；血沉65mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）89mg/L；血培養(yǎng)（入院第2天，雙側(cè)肘靜脈各抽取1套）：第3天回報(bào)草綠色鏈球菌生長(zhǎng)，對(duì)青霉素、頭孢曲松敏感；尿常規(guī)：尿蛋白（+），紅細(xì)胞3-5個(gè)/HP，無(wú)白細(xì)胞及管型。影像學(xué)檢查：胸部X線片（入院當(dāng)日）：雙肺紋理增多、增粗，雙肺下野可見(jiàn)片絮狀模糊影，心影增大，呈“梨形心”，心胸比0.56；心臟超聲（入院第3天）：二尖瓣瓣葉增厚、鈣化，瓣葉邊緣可見(jiàn)贅生物附著，大小約1.2cm×0.8cm，活動(dòng)度差，二尖瓣中度狹窄（瓣口面積1.2cm2）伴中度反流，左心房前后徑45mm，左心室舒張末期內(nèi)徑52mm，左心室收縮末期內(nèi)徑35mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）58%，右心房、右心室大小正常，肺動(dòng)脈收縮壓35mmHg，未見(jiàn)心包積液；腹部超聲（入院第4天）：肝腫大（右葉最大斜徑14cm），肝實(shí)質(zhì)回聲均勻，膽囊、胰腺、脾未見(jiàn)異常，腹腔無(wú)積液。心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平，無(wú)ST段抬高或壓低，無(wú)病理性Q波。（五）診斷與治療方案診斷：結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，入院第4天明確診斷為：①感染性心內(nèi)膜炎（急性，草綠色鏈球菌感染）；②風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ǘ獍曛卸泉M窄伴中度反流）；③心功能不全（NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)）；④輕度貧血。治療方案：入院后先給予抗感染、改善心功能治療，待感染控制后行手術(shù)治療。具體方案：①抗感染：青霉素鈉600萬(wàn)U靜脈滴注，每4小時(shí)1次，療程4-6周（術(shù)前2周，術(shù)后繼續(xù)2-4周）；②改善心功能：呋塞米20mg靜脈注射，每日1次；螺內(nèi)酯20mg口服，每日1次；地高辛0.125mg口服，每日1次；③營(yíng)養(yǎng)支持：靜脈輸注白蛋白10g，每周2次；④對(duì)癥治療：體溫超過(guò)38.5℃時(shí)給予物理降溫或布洛芬混懸液0.2g口服。經(jīng)術(shù)前治療2周后，患者感染控制（體溫正常7天，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，血沉30mm/h，CRP25mg/L），心功能改善（NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)），于入院第18天轉(zhuǎn)入心外科，在全身麻醉體外循環(huán)下行“二尖瓣置換術(shù)+贅生物清除術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后2周康復(fù)出院。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高與草綠色鏈球菌感染引起的感染性心內(nèi)膜炎有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)體溫38.7℃，最高達(dá)39.2℃，伴寒戰(zhàn)、盜汗，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，血沉65mm/h，CRP89mg/L，血培養(yǎng)示草綠色鏈球菌生長(zhǎng)。（二）心輸出量減少與二尖瓣狹窄伴反流導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常、心功能受損有關(guān)。依據(jù)：患者出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，夜間不能平臥，雙肺底可聞及濕性啰音，心尖部可聞及病理性雜音，胸部X線片示心影增大、雙肺下野片絮狀影，心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)。（三）有感染加重或擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)與病原體未徹底清除、心臟贅生物脫落、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。依據(jù)：患者存在感染性心內(nèi)膜炎，心臟超聲示二尖瓣贅生物（1.2cm×0.8cm），持續(xù)發(fā)熱，血培養(yǎng)陽(yáng)性，白蛋白32g/L（低于正常），皮膚黏膜存在潛在破損（如靜脈穿刺部位）。（四）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用有關(guān)。依據(jù)：患者自述“害怕手術(shù)失敗，擔(dān)心治不好會(huì)拖累家人”，夜間睡眠差（每日睡眠時(shí)間不足4小時(shí)），情緒緊張，家屬表現(xiàn)出擔(dān)憂，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的病因、治療方案、術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。依據(jù)：患者既往風(fēng)濕性心臟瓣膜病未規(guī)律治療，入院時(shí)詢問(wèn)“為什么會(huì)得這個(gè)病”“手術(shù)以后還能不能干活”，對(duì)術(shù)后抗凝藥物的服用方法及注意事項(xiàng)不清楚。（六）有出血的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后抗凝治療、手術(shù)切口及血管穿刺有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗凝藥物（如華法林），手術(shù)存在胸骨正中切口及血管吻合口，術(shù)后有創(chuàng)操作（如中心靜脈置管、動(dòng)脈穿刺）較多，可能出現(xiàn)切口出血、消化道出血或穿刺部位出血。（七）有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后臥床活動(dòng)減少、血液黏稠度增加、心臟瓣膜置換后血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后需臥床休息，活動(dòng)量減少，下肢血液循環(huán)減慢，人工瓣膜置換后血管內(nèi)皮可能受損，存在血栓形成的生理基礎(chǔ)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理目標(biāo)患者體溫在3天內(nèi)降至38℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常（36.0-37.2℃），血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，血沉、CRP降至接近正常范圍?；颊咝貝灐獯侔Y狀緩解，夜間可平臥休息，雙肺底濕性啰音消失，心功能改善至NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件?；颊呶闯霈F(xiàn)感染加重或擴(kuò)散跡象（如新的皮膚瘀點(diǎn)、Osler結(jié)節(jié)、脾腫大、栓塞癥狀）?；颊呓箲]情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠時(shí)間≥6小時(shí)），能主動(dòng)配合術(shù)前治療與護(hù)理。患者及家屬能說(shuō)出感染性心內(nèi)膜炎的病因、術(shù)前注意事項(xiàng)（如臥床休息、遵醫(yī)囑服藥），知曉手術(shù)的目的及大致流程。（二）術(shù)后護(hù)理目標(biāo)患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)（體溫36.0-37.5℃，脈搏60-100次/分，呼吸12-20次/分，血壓90-130/60-80mmHg），未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如大出血、感染復(fù)發(fā)、血栓栓塞）?；颊呤中g(shù)切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲血、滲液，術(shù)后2周內(nèi)切口拆線，愈合等級(jí)為甲級(jí)?；颊咝墓δ艹掷m(xù)改善，術(shù)后1周可下床活動(dòng)（如室內(nèi)步行100米），無(wú)明顯胸悶、氣促，EF值維持在55%以上?；颊哒莆招g(shù)后抗凝藥物的服用方法、不良反應(yīng)觀察及復(fù)查時(shí)間，能正確進(jìn)行自我護(hù)理（如切口護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)）?；颊呶闯霈F(xiàn)出血或血栓形成相關(guān)癥狀（如皮膚瘀斑、嘔血、黑便、下肢腫脹疼痛），凝血功能指標(biāo)維持在治療范圍（INR2.0-3.0）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)體溫管理（1）監(jiān)測(cè)體溫：每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，采用腋下測(cè)溫法，測(cè)量前擦干腋窩汗液，確保測(cè)量時(shí)間≥10分鐘，準(zhǔn)確記錄體溫變化趨勢(shì)，繪制體溫曲線，觀察體溫與抗生素使用的關(guān)系。（2）降溫處理：當(dāng)體溫＜38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦貌课粸轭~頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，避免擦拭胸前區(qū)、腹部及足底），每次擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫；當(dāng)體溫≥38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液0.2g，服藥后1小時(shí)復(fù)測(cè)體溫，觀察降溫效果，避免體溫驟降引起虛脫。（3）環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室安靜、整潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，維持室溫22-24℃，濕度50-60%，避免環(huán)境溫度過(guò)高影響散熱；為患者更換寬松、透氣的病號(hào)服，及時(shí)擦干汗液，保持皮膚干燥。（4）液體補(bǔ)充：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml（若心功能允許），以促進(jìn)毒素排出，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸注5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g，每日1次，補(bǔ)充水分及能量，維持水電解質(zhì)平衡。心功能維護(hù)（1）休息與活動(dòng)：囑患者絕對(duì)臥床休息，避免下床活動(dòng)，減少體力消耗，降低心臟負(fù)擔(dān)；臥床期間協(xié)助患者翻身（每2小時(shí)1次），指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)，每次10分鐘，每日4次），預(yù)防下肢靜脈血栓；避免情緒激動(dòng)，告知患者家屬減少探視次數(shù)，為患者創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境。（2）體位護(hù)理：患者胸悶、氣促時(shí)，協(xié)助采取半臥位或端坐位，床頭抬高45-60°，雙下肢下垂，減少回心血量，緩解肺水腫癥狀；夜間睡眠時(shí)給予高枕臥位（枕頭高度15-20cm），避免平臥位加重呼吸困難。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予利尿劑、強(qiáng)心劑，呋塞米靜脈注射時(shí)速度緩慢（≥10分鐘），注射后記錄尿量（每小時(shí)1次，24小時(shí)匯總），觀察有無(wú)低鉀血癥表現(xiàn)（如乏力、腹脹、心律失常），定期復(fù)查血鉀（每3天1次），維持血鉀3.5-5.5mmol/L；地高辛口服前測(cè)量心率，若心率＜60次/分或出現(xiàn)心律失常，立即暫停服藥并報(bào)告醫(yī)生，避免地高辛中毒。（4）氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度≥95%，每日更換鼻導(dǎo)管，清潔鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢；觀察患者吸氧后胸悶、氣促癥狀是否緩解，定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)及癥狀變化時(shí)各1次），根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧流量。感染控制（1）抗生素使用：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予青霉素鈉靜脈滴注，采用靜脈留置針（選擇粗直、彈性好的血管，如前臂正中靜脈），避免反復(fù)穿刺；青霉素鈉需現(xiàn)配現(xiàn)用，配置后30分鐘內(nèi)輸注完畢，輸注速度控制在40-60滴/分，確保血藥濃度穩(wěn)定；觀察患者有無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難），首次輸注時(shí)緩慢滴注（前10分鐘10滴/分），無(wú)異常后再調(diào)整速度，若出現(xiàn)過(guò)敏，立即停藥并給予抗過(guò)敏治療。（2）贅生物觀察：密切觀察患者有無(wú)贅生物脫落引起的栓塞癥狀，如突發(fā)胸痛、咯血（肺栓塞）、腰痛、血尿（腎栓塞）、肢體麻木、活動(dòng)障礙（腦栓塞）、皮膚瘀點(diǎn)、Osler結(jié)節(jié)（指端無(wú)痛性結(jié)節(jié)）等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助完善相關(guān)檢查（如CT、尿常規(guī)）。（3）無(wú)菌操作：所有侵入性操作（如靜脈穿刺、導(dǎo)尿）嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，穿刺部位每日消毒（用0.5%聚維酮碘棉簽擦拭2次），觀察有無(wú)紅腫、滲液；協(xié)助患者做好口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口3次，飯后清潔口腔，避免口腔感染加重病情；保持皮膚清潔，每周擦浴2次，擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，避免皮膚破損。心理護(hù)理（1）溝通交流：每日與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，耐心傾聽(tīng)患者的顧慮，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋疾病的發(fā)生機(jī)制（如“風(fēng)濕性心臟瓣膜病導(dǎo)致瓣膜受損，容易滋生細(xì)菌形成贅生物，引起發(fā)熱和心功能問(wèn)題”）、治療方案（如“先用藥控制感染，再做手術(shù)換瓣膜，成功率較高”），介紹科室類似手術(shù)成功案例，增強(qiáng)患者信心。（2）家屬支持：與患者家屬溝通，告知其家屬的陪伴和鼓勵(lì)對(duì)患者康復(fù)的重要性，指導(dǎo)家屬如何與患者溝通（如避免提及負(fù)面話題，多給予肯定和安慰），共同幫助患者緩解焦慮；向家屬說(shuō)明治療費(fèi)用及醫(yī)保報(bào)銷政策，減輕其經(jīng)濟(jì)顧慮。（3）睡眠改善：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉不必要的燈光，保持病室安靜；若患者入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，睡前30分鐘服用，觀察睡眠效果，避免藥物依賴。健康教育（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：采用口頭講解結(jié)合宣傳手冊(cè)的方式，向患者及家屬講解感染性心內(nèi)膜炎的病因（如細(xì)菌感染、瓣膜病變）、臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、胸悶）、并發(fā)癥（如栓塞），強(qiáng)調(diào)規(guī)律治療的重要性，避免自行停藥導(dǎo)致病情反復(fù)。（2）術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)：告知患者術(shù)前需禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，術(shù)前1天需進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備（如備皮、清潔皮膚），術(shù)前晚給予灌腸（清潔腸道，預(yù)防術(shù)后腹脹）；指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽（深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽，排出痰液），預(yù)防術(shù)后肺部感染；告知患者術(shù)前需停用抗凝藥物（如阿司匹林），避免術(shù)中出血。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)生命體征監(jiān)測(cè)（1）ICU監(jiān)護(hù)：術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄1次；觀察意識(shí)狀態(tài)（采用GCS評(píng)分，每小時(shí)評(píng)估1次），若出現(xiàn)意識(shí)障礙（如嗜睡、昏迷），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；監(jiān)測(cè)體溫，術(shù)后3天內(nèi)每4小時(shí)測(cè)量1次，若體溫升高（＞38.0℃），排查感染（如切口感染、肺部感染），遵醫(yī)囑進(jìn)行血培養(yǎng)及影像學(xué)檢查。（2）循環(huán)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量，正常值5-12cmH?O，每小時(shí)記錄1次，根據(jù)CVP調(diào)整輸液速度和輸液量（如CVP＜5cmH?O提示血容量不足，加快輸液速度；CVP＞12cmH?O提示心功能不全，減慢輸液速度）；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，維持收縮壓90-130mmHg，舒張壓60-80mmHg，若血壓低于90/60mmHg，遵醫(yī)囑給予多巴胺靜脈泵入（初始劑量2μg/kg?min），根據(jù)血壓調(diào)整劑量，避免血壓波動(dòng)過(guò)大。（3）呼吸監(jiān)測(cè)：術(shù)后患者帶氣管插管返回ICU，給予機(jī)械通氣（模式為輔助控制通氣，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分，吸入氧濃度40-50%），監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力，每小時(shí)記錄1次；觀察胸廓起伏情況，聽(tīng)診雙肺呼吸音，判斷通氣是否有效；術(shù)后第1天評(píng)估患者呼吸功能，若自主呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治稣＃≒aO?＞80mmHg，PaCO?35-45mmHg），遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧（2-3L/min）。切口與引流管護(hù)理（1）切口護(hù)理：手術(shù)切口為胸骨正中切口，術(shù)后用無(wú)菌敷料覆蓋，每日更換1次，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察切口有無(wú)紅腫、滲血、滲液，測(cè)量切口周圍皮膚溫度；若切口有少量滲血，用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡▔浩葧r(shí)間5-10分鐘），并加強(qiáng)觀察；若滲血較多（敷料浸濕超過(guò)1/2）或出現(xiàn)膿性滲液，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，取滲液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。（2）引流管護(hù)理：術(shù)后留置胸腔閉式引流管（左右各1根）及縱隔引流管，妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，引流袋低于引流口水平（胸腔引流管低于胸腔60-100cm），防止逆行感染；觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液為鮮紅色，量逐漸減少（術(shù)后第1天約300-500ml，第2天約100-200ml），每小時(shí)記錄1次；若引流液量突然增多（每小時(shí)＞100ml）或顏色持續(xù)鮮紅，提示活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)生，做好手術(shù)止血準(zhǔn)備；定時(shí)擠壓引流管（每1-2小時(shí)1次），擠壓方法為“由近及遠(yuǎn)”，防止血塊堵塞；當(dāng)引流液量＜50ml/24小時(shí)，復(fù)查胸片示胸腔、縱隔無(wú)積液后，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔管后按壓傷口5分鐘，觀察有無(wú)胸悶、氣促及傷口滲液。循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理（1）心律失常觀察：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)心電圖，觀察有無(wú)心律失常（如房顫、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯），若出現(xiàn)房顫（心率＞100次/分），遵醫(yī)囑給予胺碘酮150mg靜脈推注（10分鐘），隨后以1mg/min靜脈泵入維持，監(jiān)測(cè)心率變化，維持心室率＜100次/分；若出現(xiàn)室性早搏（＞5次/分），遵醫(yī)囑給予利多卡因50mg靜脈推注，觀察早搏數(shù)量是否減少。（2）心功能維護(hù)：術(shù)后繼續(xù)給予利尿劑（呋塞米20mg靜脈注射，每日1次）、強(qiáng)心劑（地高辛0.125mg口服，每日1次），觀察患者有無(wú)胸悶、氣促、下肢水腫等癥狀，定期復(fù)查心臟超聲（術(shù)后1周），評(píng)估心功能恢復(fù)情況；指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后第1天臥床休息，協(xié)助肢體被動(dòng)活動(dòng)；第2天在床上坐起（每次30分鐘，每日3次）；第3天床邊站立（每次10分鐘，每日3次）；第4天室內(nèi)步行（每次50米，每日2次）；第1周室內(nèi)步行100-200米，避免劇烈活動(dòng)?？鼓委熥o(hù)理（1）用藥指導(dǎo)：術(shù)后第2天開(kāi)始口服華法林（初始劑量2.5mg，每日1次），告知患者服藥時(shí)間（每日固定時(shí)間，如晚8點(diǎn)），不可自行增減劑量或停藥；向患者及家屬講解華法林的作用（預(yù)防人工瓣膜血栓形成）及不良反應(yīng)（如出血），指導(dǎo)其觀察出血跡象（皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便、尿色加深）。（2）凝血功能監(jiān)測(cè)：術(shù)后每周復(fù)查凝血功能（PT、INR）2次，根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，維持INR2.0-3.0；若INR＞3.0，暫停華法林服藥1次，次日復(fù)查；若INR＜2.0，遵醫(yī)囑增加華法林劑量（如每次增加0.625mg）；告知患者出院后每月復(fù)查1次凝血功能，穩(wěn)定后每3個(gè)月復(fù)查1次。（3）出血預(yù)防：避免患者劇烈咳嗽、用力排便，防止腹壓增加引起出血；指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，避免牙齦損傷；避免食用過(guò)硬、過(guò)燙食物，防止消化道黏膜損傷；減少有創(chuàng)操作，穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間（靜脈穿刺5分鐘，動(dòng)脈穿刺10分鐘）。并發(fā)癥預(yù)防（1）感染復(fù)發(fā)：術(shù)后繼續(xù)遵醫(yī)囑給予青霉素鈉600萬(wàn)U靜脈滴注，每6小時(shí)1次，共2周，確?？股刈懔?、足療程使用；監(jiān)測(cè)體溫變化，若體溫再次升高，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)及切口分泌物培養(yǎng)，調(diào)整抗生素方案；加強(qiáng)肺部護(hù)理，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，每日協(xié)助拍背（由下向上、由外向內(nèi)）4次，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染；保持口腔清潔，每日用復(fù)方氯己定含漱液漱口3次，預(yù)防口腔感染。（2）血栓形成：術(shù)后臥床期間，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)（踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)），每2小時(shí)1次，每次15分鐘；術(shù)后第2天開(kāi)始，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)（如床上抬腿、坐起）；術(shù)后第3天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日2次（術(shù)后第1-3天），注射部位為腹部臍周2cm外區(qū)域，輪換注射點(diǎn)，避免同一部位反復(fù)注射，觀察注射部位有無(wú)出血、瘀斑。營(yíng)養(yǎng)支持與飲食護(hù)理（1）飲食過(guò)渡：術(shù)后6小時(shí)禁食水，待胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣后），開(kāi)始給予流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），每次50-100ml，每日5-6次；術(shù)后第2天過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條、蛋羹）；術(shù)后第3天若無(wú)腹脹、腹瀉，可給予軟食（如軟飯、魚(yú)肉、豆腐）；術(shù)后1周恢復(fù)普通飲食。（2）飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，如雞蛋（每日1-2個(gè)）、牛奶（每日250ml）、魚(yú)肉（每日100g，選擇清蒸或煮的方式）、新鮮蔬菜（每日300g，如菠菜、西蘭花）、水果（每日200g，如蘋果、香蕉），促進(jìn)傷口愈合和機(jī)體恢復(fù)；避免辛辣、油膩、刺激性食物（如辣椒、油炸食品），防止胃腸道不適；少食多餐，避免暴飲暴食，減輕心臟和胃腸道負(fù)擔(dān)；告知患者避免食用影響華法林效果的食物（如大量菠菜、動(dòng)物肝臟、芒果），保持飲食結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。出院指導(dǎo)（1）用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需長(zhǎng)期服用華法林（具體劑量根據(jù)INR調(diào)整），不可自行停藥或更改劑量；攜帶華法林用藥手冊(cè)，記錄服藥時(shí)間、劑量及復(fù)查結(jié)果；若出現(xiàn)出血跡象或其他不適（如發(fā)熱、胸悶），及時(shí)就醫(yī)。（2）活動(dòng)指導(dǎo)：出院后1個(gè)月內(nèi)以休息為主，可進(jìn)行輕度活動(dòng)（如散步、做家務(wù)），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山）；1-3個(gè)月逐漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月后可恢復(fù)正常生活（如工作，避免重體力勞動(dòng)）；6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及外傷，防止人工瓣膜損傷。（3）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心臟超聲、血常規(guī)、凝血功能，以后每6個(gè)月復(fù)查1次；若出現(xiàn)異常癥狀（如發(fā)熱、呼吸困難、下肢水腫），及時(shí)就診，不可拖延。（4）生活指導(dǎo)：保持良好的生活習(xí)慣，戒煙酒，規(guī)律作息，避免熬夜；注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染（如勤洗手、避免去人群密集場(chǎng)所）；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)；告知家屬協(xié)助患者監(jiān)測(cè)病情，給予心理支持。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效術(shù)前護(hù)理成效：患者經(jīng)術(shù)前2周護(hù)理干預(yù)，體溫于入院后第2天降至38℃以下，第7天恢復(fù)正常，血培養(yǎng)（入院第10天）轉(zhuǎn)陰，血沉降至30mm/h，CRP降至25mg/L，感染得到有效控制；胸悶、氣促癥狀緩解，夜間可平臥休息，雙肺底濕性啰音消失，心功能改善至NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)，順利完成術(shù)前準(zhǔn)備；患者焦慮情緒緩解，每日睡眠時(shí)間達(dá)6-7小時(shí)，能主動(dòng)配合治療；患者及家屬掌握了感染性心內(nèi)膜炎的相關(guān)知識(shí)及術(shù)前注意事項(xiàng)，對(duì)手術(shù)有正確認(rèn)知。術(shù)后護(hù)理成效：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)大出血、感染復(fù)發(fā)、血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥；手術(shù)切口愈合良好，術(shù)后14天拆線，愈合等級(jí)為甲級(jí)；術(shù)后1周心功能EF值維持在60%，可室內(nèi)步行200米，無(wú)明顯胸悶、氣促；患者掌握了華法林的服用方法及不良反應(yīng)觀察，出院時(shí)INR2.5，符合治療要求；患者及家屬能說(shuō)出出院后的復(fù)查時(shí)間、活動(dòng)及飲食注意事項(xiàng)，順利康復(fù)出院。（二）存在的不足術(shù)前健康教育方式單一：術(shù)前健康教育主要以口頭講解和宣傳手冊(cè)為主，患者文化程度較低（小學(xué)），對(duì)部分專業(yè)知識(shí)（如贅生物栓塞的危害）理解不透徹，出院前仍有疑問(wèn)，健康教育