根尖周炎合并頜骨骨髓炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者李梅，女性，45歲，中學(xué)教師，于2024年3月10日因“右上后牙疼痛3月余，面部腫脹1周，伴發(fā)熱3天”入院。患者身高162cm，體重54kg，BMI20.6kg/m2，營(yíng)養(yǎng)中等。入院時(shí)意識(shí)清楚，精神萎靡，自述因疼痛及發(fā)熱影響睡眠與進(jìn)食，對(duì)疾病預(yù)后存在擔(dān)憂(yōu)。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上后牙冷熱刺激痛，疼痛呈間歇性，自行口服“甲硝唑片”（0.4g/次，每日3次）3天后癥狀緩解，未進(jìn)一步就診。1周前右上后牙疼痛加重，呈持續(xù)性跳痛，右側(cè)面頰部逐漸腫脹，伴張口受限（最大張口度約2.0cm），再次自行服用“甲硝唑+布洛芬”后癥狀無(wú)改善。3天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，伴乏力、食欲減退，在外院靜脈滴注“頭孢曲松鈉2.0g/日”2天，發(fā)熱癥狀未緩解，面部腫脹進(jìn)一步加重，遂來(lái)我院口腔科就診，門(mén)診以“右上后牙根尖周炎合并右側(cè)頜骨骨髓炎”收入院。（三）既往史與個(gè)人史患者既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mg/次，每日2次”，血壓控制在130-145/80-90mmHg；無(wú)糖尿病、心臟病等慢性病史；無(wú)藥物過(guò)敏史；無(wú)吸煙、飲酒史；無(wú)口腔手術(shù)史。日?？谇恍l(wèi)生習(xí)慣一般，每日刷牙1次，未使用牙線，近2年未進(jìn)行口腔檢查。（四）身體評(píng)估一般情況：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP138/86mmHg。意識(shí)清楚，精神差，皮膚黏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。專(zhuān)科情況：口腔衛(wèi)生較差，牙石Ⅱ度，軟垢明顯。右上6牙體齲壞達(dá)髓腔，探診（+），叩痛（+++），松動(dòng)Ⅱ度，牙齦紅腫明顯，齦溝內(nèi)可見(jiàn)少量膿性分泌物溢出；右側(cè)面頰部腫脹，范圍約4.0cm×5.0cm（上至眶下緣，下至下頜角，前至鼻中線，后至耳屏前），皮溫高于對(duì)側(cè)，壓痛（+），可觸及波動(dòng)感，無(wú)皮膚破潰；張口度2.0cm，張口型偏右，舌體運(yùn)動(dòng)正常，口腔黏膜無(wú)潰瘍及出血。（五）輔助檢查血常規(guī)（2024-03-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比（NEU%）85%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比（LYM%）12%（參考值20-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）4.2×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白（Hb）125g/L（參考值115-150g/L）。炎癥指標(biāo)（2024-03-10）：C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L（參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.8ng/mL（參考值0-0.5ng/mL）。口腔CBCT（2024-03-10）：右上6根尖區(qū)可見(jiàn)不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，范圍約1.5cm×2.0cm，邊界不清，累及右上頜骨體部，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，局部可見(jiàn)直徑約0.5cm的小死骨形成；右側(cè)上頜竇黏膜增厚，竇腔內(nèi)未見(jiàn)明顯積液。牙片（2024-03-10）：右上6根尖部可見(jiàn)大面積低密度陰影，根尖周膜增寬，牙周膜間隙模糊。膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（2024-03-11）：從右上6牙齦膿性分泌物中培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，對(duì)頭孢呋辛、左氧氟沙星敏感，對(duì)青霉素耐藥。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者因疼痛、發(fā)熱及面部腫脹影響外觀與進(jìn)食，擔(dān)心治療周期長(zhǎng)、治療后無(wú)法恢復(fù)正常咀嚼功能，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，SAS量表評(píng)分58分（中度焦慮）；夜間入睡困難，平均睡眠時(shí)間約4小時(shí)/晚。家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，但支持度高，愿意配合護(hù)理工作；患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷急性疼痛：與根尖周炎、頜骨骨髓炎引發(fā)的炎癥刺激及組織腫脹有關(guān)，證據(jù)為患者主訴右上后牙及右側(cè)面頰部持續(xù)性疼痛，VAS評(píng)分7分，叩痛（+++），松動(dòng)Ⅱ度。體溫過(guò)高：與金黃色葡萄球菌感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，證據(jù)為體溫38.5℃，血常規(guī)WBC12.5×10?/L、NEU%85%，CRP65mg/L?？谇火つね暾允軗p風(fēng)險(xiǎn)：與口腔衛(wèi)生差、炎癥刺激及治療操作（如膿腫切開(kāi)引流）有關(guān)，證據(jù)為口腔內(nèi)牙石Ⅱ度、軟垢明顯，右上后牙區(qū)牙齦紅腫，張口受限致口腔清潔難度增加。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛致進(jìn)食困難、感染消耗增加有關(guān)，證據(jù)為患者近1周進(jìn)食量較病前減少1/3，體重較入院前1周下降1kg，自述乏力、食欲減退。焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、治療周期長(zhǎng)及外觀改變有關(guān)，證據(jù)為SAS評(píng)分58分，夜間睡眠不足4小時(shí)，頻繁詢(xún)問(wèn)“治療后牙齒能不能保住”“多久能好”。知識(shí)缺乏：與對(duì)根尖周炎合并頜骨骨髓炎的病因、治療方案及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)，證據(jù)為患者日常僅每日刷牙1次，未使用牙線，近2年未做口腔檢查，不清楚抗生素需足量足療程使用。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）急性疼痛護(hù)理目標(biāo)48小時(shí)內(nèi)患者疼痛緩解，VAS評(píng)分降至3分以下；72小時(shí)內(nèi)右上6牙叩痛減輕至（+），松動(dòng)度降至Ⅰ度?；颊吣苤鲃?dòng)表述疼痛緩解的方法，學(xué)會(huì)避免疼痛誘發(fā)因素（如避免冷熱刺激、不用患側(cè)咀嚼）。（二）體溫過(guò)高護(hù)理目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)體溫降至37.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.2℃）。72小時(shí)內(nèi)血常規(guī)WBC、NEU%及CRP、PCT等炎癥指標(biāo)較入院時(shí)下降30%以上。（三）口腔黏膜完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)住院期間患者口腔黏膜保持完整，無(wú)新潰瘍、出血或感染加重情況。出院前口腔衛(wèi)生狀況改善，牙石、軟垢減少，右上后牙區(qū)牙齦紅腫減輕至輕度。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)1周內(nèi)患者進(jìn)食量恢復(fù)至病前80%以上，每日熱量攝入達(dá)1800kcal。2周內(nèi)體重穩(wěn)定，無(wú)進(jìn)一步下降，乏力癥狀緩解。（五）焦慮護(hù)理目標(biāo)1周內(nèi)患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮）。患者能主動(dòng)配合治療，夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí)以上，睡眠質(zhì)量改善。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)出院前患者能正確復(fù)述疾病病因、治療流程（如抗感染、膿腫引流、根管治療）及復(fù)查時(shí)間?；颊吣苷_演示巴氏刷牙法及牙線使用方法，知曉抗生素不可自行停藥或調(diào)整劑量。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛干預(yù)措施疼痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估：采用VAS評(píng)分法，每2小時(shí)評(píng)估1次疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)（如跳痛、脹痛）及持續(xù)時(shí)間；若患者疼痛評(píng)分≥4分，立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整干預(yù)方案。體位與局部護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位（床頭抬高30-45°），減少頜面部充血，減輕疼痛；避免患側(cè)臥位，防止壓迫腫脹面頰部。入院當(dāng)天協(xié)助醫(yī)生對(duì)右上后牙區(qū)膿腫進(jìn)行切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后用生理鹽水50mL+甲硝唑注射液10mL沖洗膿腔，每日2次，保持引流管通暢，觀察引流液顏色（初期為黃色膿液，3天后逐漸轉(zhuǎn)為淡血性滲出液）、量（從每日15mL降至5mL以下）及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注（每8小時(shí)1次）控制感染，減輕炎癥性疼痛；疼痛劇烈時(shí)（VAS≥6分），遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g（每12小時(shí)1次），用藥后30分鐘、1小時(shí)分別評(píng)估疼痛緩解情況，觀察有無(wú)胃腸道不適（如惡心、胃痛），若出現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥（如更換為對(duì)乙酰氨基酚）。非藥物止痛：指導(dǎo)患者通過(guò)深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)（如舒緩的古典音樂(lè)）轉(zhuǎn)移注意力，每次15-20分鐘，每日3次；用冷毛巾（溫度15-20℃）冷敷右側(cè)面頰部，每次15分鐘，間隔1小時(shí)重復(fù)1次，減輕局部腫脹與疼痛（注意避免凍傷皮膚）。（二）體溫過(guò)高干預(yù)措施體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，體溫＞38.5℃時(shí)每2小時(shí)測(cè)量1次，記錄體溫變化趨勢(shì)；同時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸，觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、乏力加重等癥狀。降溫處理：體溫38.5-39.0℃時(shí)，給予溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，每次20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫；體溫＞39.0℃時(shí)，遵醫(yī)囑口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g，用藥后30分鐘觀察降溫效果，避免使用酒精擦?。ǚ乐蛊つw刺激及酒精吸收）。液體補(bǔ)充：鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000mL），選擇溫涼的白開(kāi)水或淡鹽水；若患者進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500mL+維生素C2g靜脈滴注（每日1次），維持水、電解質(zhì)平衡，觀察尿量（每日≥1500mL）及口唇濕潤(rùn)度，防止脫水。感染控制：嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行抗生素治療，確保頭孢呋辛鈉在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴注（每次滴注時(shí)間30-60分鐘），避免藥物濃度波動(dòng)影響療效；每日觀察患者面部腫脹范圍變化，記錄腫脹邊界（如從眶下緣縮小至顴弓下），評(píng)估感染控制情況。（三）口腔黏膜完整性保護(hù)措施口腔清潔指導(dǎo)：入院當(dāng)天向患者演示巴氏刷牙法（刷毛與牙齒呈45°角，輕柔旋轉(zhuǎn)刷牙，每次2分鐘，早晚各1次），指導(dǎo)使用牙線（取40cm長(zhǎng)牙線，繞指固定，輕柔滑入牙齒鄰面，上下刮除菌斑），每日1次；飯后用復(fù)方氯己定含漱液漱口（每次15mL，含漱1-2分鐘后吐出），每日4-6次，避免漱口時(shí)用力過(guò)猛刺激傷口?？谇磺鍧崊f(xié)助：若患者因張口受限無(wú)法自行刷牙，用無(wú)菌棉簽蘸取復(fù)方氯己定含漱液，輕柔擦拭牙齒表面、牙齦及口腔黏膜，每日3次；擦拭時(shí)動(dòng)作緩慢，避免觸碰膿腫引流口，防止疼痛或感染擴(kuò)散。黏膜觀察與保護(hù)：每日檢查口腔黏膜情況，重點(diǎn)觀察右上后牙區(qū)牙齦、頰黏膜有無(wú)紅腫、潰瘍；若出現(xiàn)牙齦輕微出血，用冷鹽水漱口（每次10mL，含漱1分鐘）止血；若出現(xiàn)口腔潰瘍，遵醫(yī)囑涂抹西瓜霜噴劑（每日3次），促進(jìn)黏膜修復(fù)。飲食規(guī)避：告知患者避免食用辛辣（如辣椒、生姜）、過(guò)冷（如冰飲、冰淇淋）、過(guò)熱（如熱湯、熱茶）及過(guò)硬（如堅(jiān)果、骨頭）食物，減少對(duì)口腔黏膜的刺激，選擇溫涼、細(xì)軟的食物（如小米粥、雞蛋羹、軟面條）。（四）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)措施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與計(jì)劃：入院當(dāng)天與營(yíng)養(yǎng)師共同評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)其口味制定飲食計(jì)劃：每日早餐（小米粥200mL+蒸蛋羹1個(gè)）、上午加餐（溫牛奶200mL+軟面包1個(gè)）、午餐（軟米飯100g+清蒸魚(yú)100g+炒青菜（切碎）100g）、下午加餐（水果泥100g（如蘋(píng)果泥、香蕉泥））、晚餐（蔬菜粥200mL+豆腐腦150g），保證每日蛋白質(zhì)攝入50-60g、碳水化合物250g。進(jìn)食協(xié)助：指導(dǎo)患者少量多餐（每日5-6次），進(jìn)食前30分鐘若疼痛明顯，遵醫(yī)囑口服止痛藥，緩解疼痛后再進(jìn)食；協(xié)助患者調(diào)整進(jìn)食體位（半坐臥位），用健側(cè)咀嚼，避免食物刺激患側(cè)；若患者進(jìn)食速度慢，耐心陪伴，避免催促，防止嗆咳。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：若患者進(jìn)食量不足（如每日＜1500kcal），遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（安素），每次30g用溫水沖調(diào)（溫度38-40℃），每日3次，于兩餐間服用；每周測(cè)量體重1次，根據(jù)體重變化調(diào)整飲食量，若體重持續(xù)下降，遵醫(yī)囑增加靜脈營(yíng)養(yǎng)支持（如復(fù)方氨基酸注射液250mL靜脈滴注，每日1次）。（五）焦慮緩解干預(yù)措施心理溝通：每日與患者溝通30分鐘，采用傾聽(tīng)、共情的方式了解其擔(dān)憂(yōu)（如擔(dān)心面部留疤、治療后無(wú)法上課），針對(duì)性解答疑問(wèn)：告知面部腫脹消退后無(wú)明顯疤痕，治療期間可通過(guò)線上方式短暫處理工作；介紹同病房康復(fù)患者的案例（如“上周有位類(lèi)似病情的患者，治療2周后就出院了，現(xiàn)在能正常吃飯”），增強(qiáng)治療信心。信息透明：入院當(dāng)天向患者及家屬發(fā)放疾病宣教手冊(cè)，用通俗語(yǔ)言講解病因（如“之前的蛀牙沒(méi)及時(shí)治，細(xì)菌跑到牙根和頜骨里引發(fā)感染”）、治療步驟（先抗感染+膿腫引流，炎癥控制后做根管治療，若死骨明顯需小手術(shù)清除）及治療周期（急性期2-3周，總周期1-3個(gè)月），避免因信息不明確加重焦慮。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松法（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，重復(fù)5-8次），每日3次，每次10分鐘；睡前播放舒緩音樂(lè)（如《月光曲》），幫助入睡，減少因焦慮導(dǎo)致的失眠。家屬支持：鼓勵(lì)家屬每日陪伴患者，參與護(hù)理過(guò)程（如協(xié)助患者漱口、提醒服藥），給予情感支持；向家屬講解患者焦慮的原因，指導(dǎo)家屬用積極語(yǔ)言鼓勵(lì)患者（如“今天腫脹比昨天小了，恢復(fù)得很好”），避免負(fù)面情緒傳遞。（六）健康宣教干預(yù)措施疾病知識(shí)宣教：采用“口頭講解+視頻演示”的方式，向患者普及根尖周炎合并頜骨骨髓炎的病因（齲齒、牙髓炎未及時(shí)治療）、并發(fā)癥（如頜骨壞死、全身感染）及預(yù)防措施（定期口腔檢查、及時(shí)治療口腔疾?。恐芙M織1次小型健康講座，邀請(qǐng)患者及家屬參加，解答疑問(wèn)。治療配合宣教：告知患者抗生素需足量足療程使用（本次頭孢呋辛鈉需使用2周），不可自行停藥或減量，避免細(xì)菌耐藥；講解膿腫切開(kāi)引流術(shù)后的注意事項(xiàng)（保持引流口清潔，避免擠壓，若引流管脫落及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員）；根管治療的流程（需2-3次復(fù)診，每次治療后可能有輕微疼痛，屬正常現(xiàn)象）。自我護(hù)理宣教：手把手教患者巴氏刷牙法及牙線使用方法，讓患者現(xiàn)場(chǎng)演示，糾正錯(cuò)誤動(dòng)作；告知患者出院后1周內(nèi)仍需用溫鹽水漱口（每日4次），1個(gè)月內(nèi)避免用患側(cè)咀嚼過(guò)硬食物；指導(dǎo)患者記錄口腔情況（如牙齦紅腫、疼痛變化），出現(xiàn)異常（如面部再次腫脹、發(fā)熱）及時(shí)就診。復(fù)查宣教：明確告知患者復(fù)查時(shí)間（出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月），復(fù)查項(xiàng)目（口腔檢查、血常規(guī)、CBCT），并將復(fù)查時(shí)間寫(xiě)在卡片上交給患者；提醒患者若無(wú)法按時(shí)復(fù)查，需提前電話聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整時(shí)間，避免延誤病情。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院2周后，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：VAS評(píng)分降至2分，體溫恢復(fù)正常（36.8℃），血常規(guī)WBC7.2×10?/L、NEU%65%，CRP8mg/L；口腔黏膜完整，牙齦紅腫減輕，進(jìn)食量恢復(fù)至病前90%，體重穩(wěn)定在54kg；SAS評(píng)分降至45分，夜間睡眠時(shí)間達(dá)7小時(shí)；能正確演示巴氏刷牙法及牙線使用，復(fù)述疾病知識(shí)及復(fù)查時(shí)間，于2024年3月24日順利出院。（二）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛管理精細(xì)化：將疼痛評(píng)估間隔從常規(guī)4小時(shí)縮短至2小時(shí)，結(jié)合藥物與非藥物干預(yù)（冷敷、深呼吸），快速緩解患者疼痛，提升舒適度。營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)性化：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師制定飲食計(jì)劃，根據(jù)患者進(jìn)食情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式（從口服到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），確保營(yíng)養(yǎng)攝入，為感染控制提供基礎(chǔ)。心理護(hù)理針對(duì)性：通過(guò)傾聽(tīng)了解患者具體擔(dān)憂(yōu)，結(jié)合案例與信息透明化緩解焦慮，同時(shí)調(diào)動(dòng)家屬參與