醫(yī)學(xué)婦科腹腔鏡手術(shù)指征案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在婦科病房工作了8年的責(zé)任護(hù)士，我深刻體會(huì)到，隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，腹腔鏡手術(shù)已成為婦科疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。記得2022年科室開展的第一百臺(tái)腹腔鏡手術(shù)，主刀醫(yī)生站在顯示屏前，通過3個(gè)0.5-1cm的小孔精準(zhǔn)剝離了患者5cm的卵巢巧克力囊腫——這種“鑰匙孔”里的手術(shù)，不僅縮短了患者的康復(fù)周期，更讓無數(shù)女性避免了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷。但臨床中，并非所有患者都適合腹腔鏡。手術(shù)指征的把握，直接關(guān)系到治療效果與安全。我曾遇到過因盲目選擇腹腔鏡導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的案例，也見證過嚴(yán)格評(píng)估指征后患者順利康復(fù)的場(chǎng)景。因此，通過真實(shí)病例復(fù)盤手術(shù)指征的應(yīng)用，梳理護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)我們一線護(hù)理人員而言，既是經(jīng)驗(yàn)的沉淀，也是提升專業(yè)能力的重要路徑。今天，我將以2023年5月參與護(hù)理的一例“子宮肌瘤合并卵巢囊腫”患者為例，從病例介紹到護(hù)理全程，與大家共同探討婦科腹腔鏡手術(shù)指征的臨床實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2023年5月12日，36歲的李女士因“經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1周”入院。她是兩個(gè)孩子的母親，在社區(qū)做文職工作，平時(shí)身體硬朗，唯獨(dú)近半年月經(jīng)從原來的5天延長至10天，經(jīng)量多到需要每2小時(shí)更換一次衛(wèi)生巾，甚至出現(xiàn)過一次頭暈、乏力的癥狀。外院B超提示“子宮前壁肌壁間肌瘤（5.2×4.8cm），右側(cè)卵巢囊腫（4.5×4.2cm，考慮子宮內(nèi)膜異位囊腫）”，血紅蛋白92g/L（正常115-150g/L），提示輕度貧血。入院后，我們?yōu)樗晟屏藡D科檢查：子宮增大如孕8周，質(zhì)硬，活動(dòng)度可；右側(cè)附件區(qū)可觸及囊性包塊，有壓痛。腫瘤標(biāo)志物CA125為58U/ml（正常＜35U/ml），結(jié)合痛經(jīng)病史（近2年逐漸加重），考慮卵巢巧克力囊腫可能性大。病例介紹多學(xué)科討論中，婦科醫(yī)生綜合評(píng)估：患者肌瘤直徑＞5cm（腹腔鏡手術(shù)指征中“肌瘤剔除術(shù)適用于肌瘤直徑≥4cm且有癥狀者”），合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（腹腔鏡是診斷和治療內(nèi)異癥的首選術(shù)式），無嚴(yán)重心肺功能障礙（心電圖、肺功能檢查均正常），且患者強(qiáng)烈要求保留子宮（有生育需求），最終決定行“腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)+右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)”。記得李女士簽手術(shù)同意書時(shí)，手指微微發(fā)抖：“護(hù)士，腹腔鏡真的能把肌瘤切干凈嗎？會(huì)不會(huì)還要開腹？”我握著她的手說：“您的肌瘤位置在子宮前壁，超聲顯示邊界清晰，醫(yī)生做過類似手術(shù)上百例，我們一起加油?！彼@才勉強(qiáng)笑了笑——這一幕，讓我更意識(shí)到，手術(shù)指征的準(zhǔn)確把握，不僅是技術(shù)問題，更是給患者安全感的基礎(chǔ)。03護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估生理評(píng)估：李女士身高162cm，體重58kg，BMI22.0（正常范圍）。生命體征：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP118/76mmHg。除血紅蛋白偏低（92g/L）外，肝腎功能、凝血功能均正常。婦科?？圃u(píng)估提示肌瘤位于子宮前壁肌壁間，未突向黏膜層（避免術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜影響生育），卵巢囊腫與周圍組織無明顯粘連（腹腔鏡下可完整剝除）。心理評(píng)估：李女士因長期貧血導(dǎo)致精力下降，影響工作和照顧家庭，對(duì)手術(shù)既期待（希望解決月經(jīng)問題）又恐懼（擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后復(fù)發(fā)）。她反復(fù)詢問：“術(shù)后多久能上班？會(huì)不會(huì)留疤？”甚至在術(shù)前1晚失眠，主訴“聽見監(jiān)護(hù)儀的聲音就心慌”。社會(huì)支持：丈夫陪同入院，理解病情但對(duì)腹腔鏡技術(shù)了解有限；兩個(gè)孩子分別5歲和8歲，由老人照顧，李女士最擔(dān)心“術(shù)后不能及時(shí)照顧孩子”。術(shù)后評(píng)估術(shù)后6小時(shí)：患者安返病房，意識(shí)清醒，主訴“肚臍周圍有點(diǎn)疼，肩膀酸酸的”。生命體征：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP120/78mmHg。腹部3個(gè)穿刺孔（臍部1cm，左、右下腹各0.5cm）敷料干燥，無滲血滲液；陰道無活動(dòng)性出血；尿管通暢，尿色清，2小時(shí)尿量150ml。術(shù)后24小時(shí)：疼痛評(píng)分（NRS）2分（輕度疼痛），可耐受；肛門已排氣，能少量進(jìn)食流質(zhì)；主訴“肩膀酸痛減輕，但咳嗽時(shí)傷口有點(diǎn)扯痛”；血紅蛋白89g/L（術(shù)后少量失血屬正常），白細(xì)胞8.5×10?/L（無感染跡象）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下護(hù)理診斷：焦慮：與手術(shù)創(chuàng)傷、預(yù)后不確定性及家庭角色缺失有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前失眠、反復(fù)詢問手術(shù)細(xì)節(jié)、擔(dān)心無法照顧孩子）。急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、CO?氣腹刺激（術(shù)后肩背痛）有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后主訴臍周及肩背部疼痛，NRS評(píng)分2-3分）。潛在并發(fā)癥：出血、感染、皮下氣腫（依據(jù)：手術(shù)涉及子宮肌層及卵巢，存在創(chuàng)面滲血風(fēng)險(xiǎn)；穿刺孔為潛在感染入口；CO?氣腹可能導(dǎo)致氣體滲入皮下）。知識(shí)缺乏：缺乏腹腔鏡圍手術(shù)期注意事項(xiàng)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：患者詢問“術(shù)后多久能同房”“能不能吃紅棗補(bǔ)氣血”等問題）?；顒?dòng)無耐力：與長期貧血導(dǎo)致的組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：血紅蛋白92g/L，主訴“爬兩層樓就喘氣”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)術(shù)前3天內(nèi)，患者焦慮情緒緩解，能配合完成術(shù)前準(zhǔn)備。01術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，疼痛評(píng)分≤3分，能自主調(diào)整體位緩解不適。02住院期間無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。03出院前，患者及家屬掌握術(shù)后飲食、活動(dòng)、復(fù)查等關(guān)鍵點(diǎn)。04術(shù)后1周，患者活動(dòng)耐力提高，能獨(dú)立完成日常起居。05具體措施緩解焦慮：個(gè)性化心理護(hù)理認(rèn)知干預(yù)：用模型演示腹腔鏡手術(shù)過程（“就像用放大鏡看肚子里的情況，醫(yī)生通過小孔操作”），展示同類患者術(shù)后3天出院的案例照片，消除“大手術(shù)”誤區(qū)。情感支持：安排李女士與術(shù)后康復(fù)的患者視頻交流，聽對(duì)方說“我術(shù)后第二天就能自己上廁所”；允許丈夫參與術(shù)前教育，共同制定“術(shù)后第一周由丈夫負(fù)責(zé)接送孩子”的家庭分工表。放松訓(xùn)練：術(shù)前晚指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），播放輕音樂，必要時(shí)遵醫(yī)囑予地西泮2.5mg口服（患者未使用，自行緩解）。具體措施疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后6小時(shí)內(nèi)：取低半臥位（抬高床頭15），減少CO?氣體對(duì)膈肌的刺激；指導(dǎo)患者用枕頭輕壓傷口咳嗽，減輕震動(dòng)痛。藥物干預(yù)：術(shù)后2小時(shí)評(píng)估疼痛NRS3分，予帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體類抗炎藥，避免影響凝血）；肩背痛明顯時(shí)，予熱敷雙側(cè)肩頸（40℃熱毛巾，每次15分鐘）。非藥物鎮(zhèn)痛：播放患者喜歡的綜藝視頻分散注意力，術(shù)后第1天鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)（攙扶至病房走廊慢走5分鐘），促進(jìn)CO?排出。具體措施并發(fā)癥預(yù)防：細(xì)節(jié)把控出血觀察：每小時(shí)巡視病房，觀察腹部敷料（重點(diǎn)臍部穿刺孔，因切口較大）、陰道出血（墊會(huì)陰墊計(jì)數(shù)，術(shù)后24小時(shí)出血量＜50ml為正常）；監(jiān)測(cè)生命體征，若BP下降、P增快（＞100次/分），立即報(bào)告醫(yī)生（本例未發(fā)生）。感染防控：嚴(yán)格無菌操作換藥（術(shù)后24小時(shí)首次換藥，觀察穿刺孔有無紅腫、滲液）；指導(dǎo)患者便后從前往后擦拭會(huì)陰，避免腸道細(xì)菌污染；術(shù)后體溫＜38.5℃多為吸收熱，＞38.5℃且持續(xù)需警惕感染（本例術(shù)后T最高37.8℃，3天后降至正常）。皮下氣腫處理：術(shù)后觸摸患者頸部、前胸皮膚，未觸及“握雪感”（若有，多因氣腹針穿刺時(shí)氣體滲入皮下，可自行吸收）。具體措施知識(shí)宣教：分階段指導(dǎo)術(shù)前：講解腸道準(zhǔn)備目的（“清空腸道，避免術(shù)中損傷”），指導(dǎo)術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲；示范術(shù)后咳嗽排痰方法（“用手壓著傷口，深吸一口氣再咳”）。術(shù)后：肛門排氣后先飲溫水，無腹脹再進(jìn)米湯、粥（避免牛奶、豆?jié){產(chǎn)氣）；術(shù)后24小時(shí)可拔除尿管，鼓勵(lì)自行排尿（首次排尿后測(cè)殘余尿＜100ml為正常）；1個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、久蹲，3個(gè)月內(nèi)禁性生活（待子宮創(chuàng)面愈合）。具體措施改善活動(dòng)耐力：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”術(shù)前：指導(dǎo)進(jìn)食高鐵食物（瘦肉、動(dòng)物肝臟、菠菜），補(bǔ)充維生素C（橙子、獼猴桃）促進(jìn)鐵吸收；因貧血輕度，未輸血，予多糖鐵復(fù)合物150mgqd口服。術(shù)后：術(shù)后6小時(shí)床上翻身，12小時(shí)坐起，24小時(shí)下床活動(dòng)（循序漸進(jìn)，從5分鐘/次增加到15分鐘/次）；術(shù)后3天復(fù)查血紅蛋白90g/L，繼續(xù)補(bǔ)鐵治療，囑出院后1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹腔鏡手術(shù)雖微創(chuàng)，但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍需警惕。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：出血腹腔鏡手術(shù)視野放大，理論上止血更精準(zhǔn)，但子宮肌層血供豐富，剔除肌瘤后創(chuàng)面滲血是常見問題。護(hù)理中需觀察：①陰道出血量（正常＜月經(jīng)量）；②腹部體征（有無腹脹、壓痛，警惕腹腔內(nèi)出血）；③生命體征（血壓下降、心率增快是早期信號(hào)）。本例患者術(shù)后陰道僅少量血性分泌物，未發(fā)生出血并發(fā)癥。感染穿刺孔感染多見于臍部（因臍窩易藏污納垢）。我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)前嚴(yán)格臍部清潔（用松節(jié)油棉簽軟化污垢，再用碘伏消毒）；術(shù)后保持敷料干燥（出汗或滲液及時(shí)更換）；若穿刺孔紅腫，可予莫匹羅星軟膏外涂，必要時(shí)拆線引流（本例無感染跡象）。CO?相關(guān)并發(fā)癥氣腹使用的CO?可能導(dǎo)致高碳酸血癥（表現(xiàn)為呼吸深快）、肩背痛（CO?刺激膈肌，通過膈神經(jīng)放射至肩頸）。護(hù)理上，術(shù)后鼓勵(lì)盡早活動(dòng)促進(jìn)氣體排出；低流量吸氧（2L/min）2小時(shí)，加速CO?代謝；肩背痛明顯時(shí)，可指導(dǎo)患者取膝胸臥位（跪在床上，胸部貼床，臀部抬高），幫助氣體聚集至盆腔，減少對(duì)膈肌的刺激（本例患者術(shù)后1天肩背痛緩解）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔钆恐贫藗€(gè)性化健康教育單，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：術(shù)后康復(fù)活動(dòng)：1個(gè)月內(nèi)以輕體力活動(dòng)為主（如散步），避免久站、久坐；3個(gè)月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩）及重體力勞動(dòng)。飲食：繼續(xù)補(bǔ)鐵（至少服用3個(gè)月，至血紅蛋白正常后再鞏固1個(gè)月），多吃富含蛋白質(zhì)的食物（魚、蛋、奶）促進(jìn)傷口愈合，避免辛辣刺激（如辣椒、酒精）。傷口：穿刺孔結(jié)痂后自然脫落，勿用手抓撓；若出現(xiàn)紅腫、滲液、發(fā)熱（＞38.5℃），立即就診。疾病監(jiān)測(cè)月經(jīng)觀察：術(shù)后第一次月經(jīng)可能量稍多（與子宮修復(fù)有關(guān)），若經(jīng)量超過術(shù)前、經(jīng)期＞7天，需復(fù)查B超。囊腫復(fù)發(fā)：卵巢巧克力囊腫易復(fù)發(fā)，需每3個(gè)月復(fù)查CA125及婦科B超；若出現(xiàn)痛經(jīng)加重、性交痛，及時(shí)就診（必要時(shí)予GnRH-a治療）。生育指導(dǎo)李女士有再生育意愿，告知術(shù)后需避孕6-12個(gè)月（子宮創(chuàng)面愈合需時(shí)間），備孕前復(fù)查B超了解子宮瘢痕情況；孕期需加強(qiáng)產(chǎn)檢，警惕子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)（概率極低，但需重視）。最后，我給了她一張“護(hù)理隨訪卡”，上面有我的電話：“有任何問題，隨時(shí)聯(lián)系，我們一起把關(guān)?！彼罩ㄆf：“護(hù)士，你們比我還操心。”這句話，讓我覺得所有的付出都值得。08總結(jié)總結(jié)回顧李女士的護(hù)理全程，從手術(shù)指征的嚴(yán)格評(píng)估（肌瘤大小、位置，合并癥情況，患者需求）到圍手術(shù)期護(hù)理的精準(zhǔn)實(shí)施，每一個(gè)環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。她術(shù)后3天順利出院，出院時(shí)血紅蛋白升至95g/L，傷口愈合良