一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025高磷血癥查房課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理視角回望，高磷血癥早已不是慢性腎臟病（CKD）患者的“隱性威脅”，而是貫穿疾病全程、直接影響生存質(zhì)量與預(yù)后的核心問題。記得年初參加全國腎臟內(nèi)科護(hù)理學(xué)術(shù)會議時，專家分享的最新流調(diào)數(shù)據(jù)讓我心頭一緊：我國CKD5期（終末期腎?。┗颊咧?，高磷血癥發(fā)生率仍高達(dá)78.6%，而血磷每升高1mg/dL（約0.32mmol/L），全因死亡率風(fēng)險增加18%，心血管事件風(fēng)險飆升22%。這些數(shù)字背后，是無數(shù)患者因皮膚頑固性瘙癢整夜難眠的痛苦，是血管鈣化逐漸加重的無聲危機(jī)，更是我們護(hù)理工作者必須攻克的“硬仗”。今天，我們以本科室一位典型高磷血癥患者為例展開查房。希望通過病例復(fù)盤、護(hù)理路徑梳理，讓大家更深刻理解高磷血癥“防-控-管”的全流程，也借此提醒自己：每一次飲食指導(dǎo)、每一片磷結(jié)合劑的發(fā)放、每一次血磷值的追蹤，都是在為患者的生命健康“筑墻”。02病例介紹病例介紹先帶大家認(rèn)識我們的患者——王阿姨，68歲，退休教師。2020年確診慢性腎炎，2023年進(jìn)展為CKD5期，規(guī)律血液透析（每周3次，每次4小時）。今年3月因“皮膚瘙癢3月，加重伴骨痛1周”收入我科。記得她入院時，雙手臂布滿抓痕，腕部皮膚甚至有滲液，眉頭緊蹙地跟我說：“護(hù)士，我晚上根本睡不著，抓得越狠越癢，骨頭也像被螞蟻啃似的……”追問飲食，她坦言：“我知道要低磷，但孩子總說‘您都這么瘦了，得補(bǔ)補(bǔ)’，最近喝了不少骨頭湯，還吃了幾次鹵味?！比朐簷z查：血磷3.2mmol/L（目標(biāo)值1.13-1.78mmol/L），血鈣2.0mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），全段甲狀旁腺激素（iPTH）890pg/ml（目標(biāo)150-300pg/ml）；超聲提示雙側(cè)股動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊（血管鈣化）；X線顯示腰椎骨密度降低（腎性骨?。?。病例介紹治療上，醫(yī)生調(diào)整了磷結(jié)合劑（由碳酸鈣改為司維拉姆，3次/日，隨餐嚼服），增加活性維生素D（骨化三醇0.25μg/日），并加強(qiáng)透析充分性（延長單次透析時間至4.5小時）。但王阿姨一開始對新藥有疑慮：“這藥比鈣片貴，能管用嗎？”這也成為我們護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王阿姨這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)顆?！?。我們從四方面展開：健康史追蹤首先明確高磷血癥的“源頭”：CKD5期患者腎小球?yàn)V過率＜15ml/min，腎臟排磷能力僅剩正常的10%-15%；王阿姨近期高磷飲食（骨頭湯、鹵味含磷量分別約480mg/100g、320mg/100g）是直接誘因；既往長期使用碳酸鈣（需在高胃酸環(huán)境起效，而老年患者胃酸分泌減少），導(dǎo)致磷結(jié)合劑效果打折扣。身體狀況觀察除了主訴的皮膚瘙癢、骨痛，我們還發(fā)現(xiàn)：她雙下肢輕度水腫（容量負(fù)荷過重可能影響磷清除），聽診主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音（提示血管鈣化可能累及心臟）；觸診脛骨前有壓痛（腎性骨病體征）；睡眠日志顯示每晚僅睡3-4小時（瘙癢導(dǎo)致睡眠障礙）。心理社會狀況王阿姨是知識型老人，對疾病有一定認(rèn)知，但存在“矛盾心理”：既想控制血磷，又難抵家人“補(bǔ)營養(yǎng)”的勸說；對新藥的費(fèi)用和效果有顧慮（“每月多花好幾百，萬一沒用呢？”）；子女工作忙，主要由老伴照顧，老伴對低磷飲食知識模糊（曾給她買過含磷添加劑的面包）。輔助檢查驗(yàn)證除了血磷、血鈣、iPTH，我們還關(guān)注了血尿素氮（BUN）28mmol/L（提示透析充分性需提升）、超聲心動圖（左室射血分?jǐn)?shù)60%，暫未出現(xiàn)心衰）、骨密度T值-2.3（提示骨量減少）。這些數(shù)據(jù)共同勾勒出“高磷-低鈣-繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）-骨病-血管鈣化”的惡性循環(huán)鏈。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估，我們提煉出4個核心護(hù)理診斷：03有皮膚完整性受損的危險/皮膚完整性受損與高磷血癥導(dǎo)致的皮膚瘙癢、患者搔抓行為有關(guān)；04疼痛（骨痛）與腎性骨病、繼發(fā)性甲旁亢引起的骨代謝紊亂有關(guān)；02高磷血癥與腎功能減退致排磷減少、高磷飲食攝入、磷結(jié)合劑使用不當(dāng)有關(guān)（首要問題）；05知識缺乏（特定的）缺乏高磷血癥飲食管理、磷結(jié)合劑正確使用及自我監(jiān)測的知識（影響長期預(yù)后的關(guān)鍵）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期穩(wěn)定指標(biāo)、長期改善預(yù)后”的分層目標(biāo)，并落實(shí)到具體護(hù)理行動中。目標(biāo)1：2周內(nèi)血磷降至2.0mmol/L以下，4周內(nèi)達(dá)標(biāo)（1.13-1.78mmol/L）措施：飲食干預(yù)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定“低磷優(yōu)質(zhì)蛋白飲食”（每日磷攝入＜800mg）。用食物模型展示高磷“陷阱”：比如王阿姨愛喝的牛奶（磷104mg/100ml）換成去磷奶（通過浸泡、煮沸降低磷含量）；避免加工食品（如火腿含磷添加劑）、動物內(nèi)臟（豬肝磷270mg/100g）、碳酸飲料（可樂磷37mg/100ml）；推薦雞蛋（只吃蛋白，磷主要在蛋黃）、冬瓜（磷12mg/100g）等低磷食物。每天陪她看飲食日記，針對“偷偷吃了半根香腸”的情況，用“磷交換份”法引導(dǎo)她：“今天多吃了香腸，咱們晚餐就少吃點(diǎn)豆腐，把磷量控制住?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施用藥護(hù)理：重點(diǎn)解決王阿姨對司維拉姆的疑慮。我們用對比圖展示：碳酸鈣需與食物同服且依賴胃酸，長期用易高鈣；司維拉姆是高分子聚合物，不吸收鈣，降磷同時不增加鈣負(fù)荷（尤其適合她血鈣偏低但血管鈣化的情況）。示范正確服用方法：“吃飯時嚼碎，和第一口飯一起吃，這樣藥物能‘抓住’食物里的磷，跟著大便排出去?！泵咳瞻l(fā)藥時追問：“今天吃藥和吃飯的順序?qū)?？”并觀察大便性狀（偶有便秘，指導(dǎo)她增加膳食纖維）。透析優(yōu)化：與醫(yī)生、技師溝通，調(diào)整透析方案為“血液透析濾過（HDF）”聯(lián)合常規(guī)血透（HDF對中大分子物質(zhì)清除更徹底，包括部分磷）。透析時監(jiān)測跨膜壓、血流量，確保充分清除；下機(jī)后評估體重變化（控制干體重，避免容量負(fù)荷影響磷代謝）。目標(biāo)2：1周內(nèi)皮膚瘙癢評分（VAS）從8分降至4分以下，無新的皮膚破損措施：護(hù)理目標(biāo)與措施指導(dǎo)“冷療止癢”：用濕毛巾包裹冰袋（避免凍傷）輕敷瘙癢部位，替代搔抓；皮膚護(hù)理：每日用溫水（38℃）清潔，避免肥皂（堿性刺激），涂抹含尿素的保濕乳（緩解干燥）；環(huán)境干預(yù)：病房濕度保持50%-60%，減少化纖床單摩擦；夜間護(hù)理：睡前30分鐘播放輕音樂，必要時遵醫(yī)囑用抗組胺藥（氯雷他定），觀察睡眠改善情況（3天后王阿姨說：“昨晚睡了5個小時，終于不那么累了。”）。目標(biāo)3：10天內(nèi)骨痛VAS評分從7分降至3分以下，活動能力提升措施：體位護(hù)理：指導(dǎo)她取舒適臥位，腰部墊軟枕減輕腰椎壓力；局部熱敷：用暖水袋（45℃）敷疼痛部位，每次15分鐘（避免燙傷）；護(hù)理目標(biāo)與措施運(yùn)動指導(dǎo)：鼓勵每日床邊坐立5分鐘→扶床行走10步（循序漸進(jìn)），預(yù)防肌肉萎縮；心理支持：骨痛易引發(fā)焦慮，我們陪她回憶年輕時帶學(xué)生春游的場景，轉(zhuǎn)移注意力：“等您骨頭不疼了，咱們還能去公園看花開呢！”目標(biāo)4：出院前掌握低磷飲食要點(diǎn)、磷結(jié)合劑服用方法及自我監(jiān)測技能措施：制作“一圖讀懂”手冊：用漫畫展示高磷食物（標(biāo)紅）、低磷食物（標(biāo)綠），磷結(jié)合劑“隨餐嚼服”的關(guān)鍵點(diǎn)；情景模擬：讓王阿姨扮演“小老師”，給老伴講解“今天午餐吃什么”，我們在旁糾正（她一開始選了菠菜，提醒“菠菜需焯水去磷”）；護(hù)理目標(biāo)與措施發(fā)放“磷記錄卡”：記錄每日飲食、用藥、瘙癢/骨痛評分，出院后每周通過微信隨訪，及時解答疑問（如“超市買的餅干沒標(biāo)磷含量，能吃嗎？”→“看成分表，有‘磷酸鈉’‘焦磷酸二氫二鈉’就別買”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高磷血癥的“連鎖反應(yīng)”隨時可能升級，我們像“哨兵”一樣緊盯以下并發(fā)癥：血管鈣化加重表現(xiàn)：血壓持續(xù)升高（＞160/95mmHg）、下肢發(fā)涼/疼痛（動脈缺血）、心臟雜音變化。護(hù)理上，每日監(jiān)測四肢血壓（對比雙上肢、雙下肢），觸診足背動脈搏動；每月復(fù)查血管超聲，動態(tài)觀察斑塊大??；提醒患者“冬天注意下肢保暖，別久坐，預(yù)防血栓”。腎性骨病進(jìn)展表現(xiàn)：身高縮短（椎體壓縮）、行走時關(guān)節(jié)“咔嗒”響（軟骨鈣化）、易跌倒（骨密度降低）。我們給王阿姨配備了防滑拖鞋，病房地面保持干燥；教導(dǎo)老伴“扶她起身時別拽胳膊，托腰更安全”；定期復(fù)查骨密度，根據(jù)iPTH調(diào)整活性維生素D劑量。低鈣血癥與轉(zhuǎn)移性鈣化低鈣可能引發(fā)手足搐搦（王阿姨曾出現(xiàn)手指麻木），我們備好10%葡萄糖酸鈣，靜脈推注時緩慢（＞10分鐘），監(jiān)測心率（＜60次/分暫停）；轉(zhuǎn)移性鈣化可能累及角膜（“眼白有小白點(diǎn)”）、關(guān)節(jié)（“膝蓋腫了”），需定期眼科檢查，觀察關(guān)節(jié)活動度。07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在看見食物就想‘磷高不高’，這習(xí)慣是不是有點(diǎn)過？”我笑了：“不，這說明您學(xué)會‘護(hù)腎’了！”健康教育不是“填鴨式”說教，而是幫患者把“要我做”變成“我要做”。疾病認(rèn)知強(qiáng)化用“磷的一生”動畫講解：“您吃進(jìn)去的磷，健康人90%通過腎臟排出去，您現(xiàn)在腎臟只能排10%，剩下的90%就堆在血里，變成‘隱形殺手’——傷血管、傷骨頭、傷皮膚。”飲食“三原則”看標(biāo)簽：避免含“磷酸鹽”“焦磷酸鹽”的加工食品（如香腸、餅干）；巧處理：肉類先焯水（去30%磷），蔬菜先煮后炒（去20%磷）；控總量：每日磷攝入≈蛋白攝入量×15（如吃50g蛋白，磷≈750mg），用“拳頭法”估算（1拳瘦肉≈50g蛋白）。用藥“三牢記”時間：和第一口飯一起吃（別飯后補(bǔ)，磷已經(jīng)吸收了）；方法：嚼碎（司維拉姆是片劑，吞服效果差）；監(jiān)測：出現(xiàn)便秘（加服乳果糖）、反酸（改用碳酸鑭）及時聯(lián)系醫(yī)生。自我監(jiān)測“三重點(diǎn)”癥狀：皮膚瘙癢加重、骨痛影響行走、手腳麻木→立即就診；01指標(biāo)：每月查一次血磷（目標(biāo)1.13-1.78mmol/L）、每3月查iPTH（目標(biāo)150-300pg/ml）；02生活：記錄飲食日記（拍照發(fā)群里，我們幫您把關(guān)）、每日稱體重（透析間期增重＜干體重3%）。0308總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲，王阿姨的血磷已降至1.6mmol/L，皮膚抓痕結(jié)痂，骨痛評分2分，昨天還和老伴在病房走廊散步20分鐘。這讓我更深切體會到：高磷血癥的管理，是“醫(yī)學(xué)+生活”的精細(xì)工程——它需要我們用專業(yè)知識“拆炸彈”（控制血磷），用耐心陪伴“筑防線”（健康教育），更要用同理心“暖人心”