一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚真菌鏡檢查房課件01前言前言站在2025年的皮膚學(xué)臨床一線，我常想起剛?cè)胄袝r(shí)老師說(shuō)的那句話：“真菌是皮膚科的‘隱形畫(huà)筆’，很多皮疹的真相，都藏在顯微鏡下那片載玻片里?！边@些年，隨著真菌感染發(fā)病率的逐年攀升——據(jù)2024年《中國(guó)皮膚真菌病流行病學(xué)白皮書(shū)》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)皮膚真菌感染患病率已達(dá)12.7%，其中足癬、體股癬、頭癬占比超80%——皮膚真菌鏡檢查的重要性愈發(fā)凸顯。傳統(tǒng)真菌檢查依賴經(jīng)驗(yàn)性診斷，誤診率高達(dá)30%；而真菌鏡檢以其“5分鐘出結(jié)果、成本不足10元、陽(yáng)性率超90%”的優(yōu)勢(shì)，早已成為皮膚科門(mén)診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但現(xiàn)實(shí)中，我見(jiàn)過(guò)太多因檢查流程不規(guī)范導(dǎo)致的漏診：有的護(hù)士取材過(guò)淺，只刮了表皮鱗屑；有的醫(yī)生沒(méi)調(diào)整顯微鏡焦距，把菌絲看成纖維；更有患者因不了解檢查步驟而過(guò)度緊張，影響配合……前言因此，2025年我們科室重點(diǎn)推進(jìn)了“皮膚真菌鏡檢查房規(guī)范化建設(shè)”——從環(huán)境溫濕度控制到取材技巧培訓(xùn)，從患者心理疏導(dǎo)到交叉感染防控，每個(gè)環(huán)節(jié)都細(xì)化成標(biāo)準(zhǔn)操作。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家分享這套流程背后的護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹上個(gè)月門(mén)診，我遇到了45歲的王女士。她攥著一沓外用藥盒，眉頭擰成了結(jié)：“大夫，我這腳癬三年了，達(dá)克寧、特比萘芬換著抹，一停藥就犯，您快給看看吧！”掀開(kāi)褲腳，右足底一片紅斑，邊界清晰如地圖，邊緣散著米粒大的水皰，部分區(qū)域被抓得滲著血，腳縫里還泛著白?！澳綍r(shí)腳容易出汗嗎？”我蹲下來(lái)仔細(xì)看?！翱刹宦铮〕欣碡泦T，一站就是八小時(shí)，鞋里總潮乎乎的?！彼龂@了口氣。皮膚科張主任摸了摸皮損：“先做個(gè)真菌鏡檢吧，得確認(rèn)是真菌感染還是濕疹，用藥完全不一樣?！蓖跖恳宦?tīng)要“刮皮”，立刻縮了縮腳：“疼不疼?。繒?huì)不會(huì)留疤？”這正是我們檢查房每天要面對(duì)的場(chǎng)景：患者對(duì)鏡檢的恐懼、對(duì)結(jié)果的焦慮，往往比皮損本身更需要護(hù)理干預(yù)。而這，也成了我梳理整個(gè)護(hù)理流程的起點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估要像剝洋蔥一樣，從外到內(nèi)、從生理到心理層層展開(kāi)。一般情況評(píng)估王女士，45歲，體健，無(wú)糖尿病、免疫抑制劑使用史——這些基礎(chǔ)信息很關(guān)鍵：糖尿病患者易合并深部真菌感染，免疫低下者可能出現(xiàn)不典型菌絲形態(tài)，會(huì)影響鏡檢結(jié)果判讀。癥狀與皮損評(píng)估“您覺(jué)得最難受的是癢還是疼？夜間會(huì)影響睡覺(jué)嗎？”我邊問(wèn)邊用棉簽輕觸皮損：右足底紅斑直徑約5cm，邊緣隆起，可見(jiàn)針尖大小水皰（活動(dòng)期真菌的典型表現(xiàn)），中央有脫屑（陳舊病灶），無(wú)明顯滲液（排除急性濕疹）。皮損邊界清晰，符合真菌感染“中心自愈、邊緣擴(kuò)展”的特征，但需鏡檢確認(rèn)是否有菌絲。心理與認(rèn)知評(píng)估“我之前在小診所看過(guò)，大夫說(shuō)刮皮會(huì)疼，我一直不敢做?！蓖跖看曛种?，指甲蓋泛白——這是典型的焦慮表現(xiàn)。她對(duì)鏡檢的認(rèn)知停留在“創(chuàng)傷性操作”，擔(dān)心疼痛、感染，甚至害怕“刮太深留疤”。檢查前準(zhǔn)備評(píng)估檢查房的環(huán)境溫度24℃、濕度50%（真菌在干燥環(huán)境下易斷裂，過(guò)濕則標(biāo)本易污染）；載玻片、蓋玻片提前高壓滅菌（避免外源真菌干擾）；10%氫氧化鉀溶液（KOH）新鮮配制（放置超過(guò)24小時(shí)會(huì)結(jié)晶，影響透光度）；消毒棉簽、一次性刀片（需確認(rèn)有效期）；顯微鏡調(diào)試至10×物鏡（低倍鏡找菌絲，40×物鏡看形態(tài)）。這些細(xì)節(jié)缺一不可。我曾遇到過(guò)因KOH溶液過(guò)期，導(dǎo)致菌絲被結(jié)晶覆蓋，結(jié)果誤判為“陰性”的案例——護(hù)理評(píng)估的本質(zhì)，就是把所有可能影響結(jié)果的變量提前“鎖死”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，王女士的護(hù)理問(wèn)題可以歸納為三個(gè)層面：知識(shí)缺乏：與缺乏真菌鏡檢的目的、流程及配合要點(diǎn)有關(guān)表現(xiàn)為反復(fù)詢問(wèn)“疼不疼”“會(huì)不會(huì)感染”，對(duì)取材部位（需刮取皮損邊緣的活動(dòng)性鱗屑）和方法（刀片與皮膚呈45角輕刮）不了解。焦慮：與擔(dān)心檢查不適或結(jié)果異常有關(guān)王女士入院時(shí)心率92次/分（基礎(chǔ)心率75次/分），自述“手心全是汗”，這是典型的應(yīng)激反應(yīng)。潛在并發(fā)癥：交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)真菌鏡檢涉及皮膚破損（即使是微小的），若取材工具消毒不徹底、操作時(shí)手衛(wèi)生不到位，可能導(dǎo)致患者間交叉感染，或醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)這三個(gè)診斷，我們制定了“認(rèn)知-情緒-安全”三位一體的護(hù)理方案。（一）目標(biāo)1：患者20分鐘內(nèi)掌握鏡檢配合要點(diǎn)，主動(dòng)參與取材過(guò)程措施：圖文教育：拿出科室自制的《真菌鏡檢小手冊(cè)》，指著插畫(huà)解釋?zhuān)骸拔覀冎还巫畋韺拥钠ば?，就像擦面霜時(shí)輕輕搓掉的死皮，一點(diǎn)都不疼?！边呎f(shuō)邊用棉簽在她手背演示“輕刮”動(dòng)作。互動(dòng)確認(rèn)：“王女士，您看，取材部位是紅斑邊緣的水皰周?chē)?，這里真菌最多，對(duì)嗎？”等她點(diǎn)頭后，再問(wèn)：“如果我刮的時(shí)候您覺(jué)得疼，一定要告訴我，我們可以調(diào)整力度，好嗎？”目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解，心率降至80次/分以下措施：共情溝通：“我理解您擔(dān)心疼，換作是我，第一次也會(huì)緊張。不過(guò)您看，剛才我用棉簽壓您的皮損，您說(shuō)‘有點(diǎn)癢但不疼’，刮皮的力度比這還輕呢?！杯h(huán)境安撫：檢查房播放輕音樂(lè)，調(diào)整燈光至暖黃色（研究顯示，暖光可降低30%的焦慮感），同時(shí)讓她握住壓力球（轉(zhuǎn)移注意力）。目標(biāo)3：檢查全程無(wú)交叉感染事件發(fā)生措施：手衛(wèi)生：操作前用含氯消毒液搓手2分鐘（王女士也用免洗洗手液清潔足部）。器械管理：使用一次性刀片（用后立即投入利器盒），載玻片一人一用一滅菌（標(biāo)注患者姓名，避免混淆）。環(huán)境消毒：取材后用75%酒精擦拭操作臺(tái)面，紫外線燈照射30分鐘（真菌孢子對(duì)紫外線敏感）。當(dāng)天操作時(shí)，王女士看著我一步步準(zhǔn)備器械，逐漸放松了：“原來(lái)你們這么講究，我之前白擔(dān)心了?！比〔臅r(shí)她全程盯著，還開(kāi)玩笑：“這皮屑比我搓澡搓下來(lái)的還少！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理真菌鏡檢本身創(chuàng)傷極小，但臨床中仍可能出現(xiàn)三類(lèi)并發(fā)癥，需要護(hù)理人員“眼觀六路”。患者緊張導(dǎo)致的暈血/暈針?lè)磻?yīng)王女士雖然放松了，但有些患者看到皮屑上的血跡（即使是針尖大）會(huì)突然面色蒼白、出冷汗。我們的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)是：操作前詢問(wèn)“您之前有過(guò)抽血時(shí)頭暈的情況嗎？”；操作中密切觀察面色、表情，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作，讓患者平臥，按壓人中，喝溫糖水。標(biāo)本污染導(dǎo)致結(jié)果誤判曾有一次，護(hù)士取材時(shí)患者突然咳嗽，飛沫落在載玻片上，結(jié)果鏡下看到大量口腔球菌，干擾了菌絲觀察。因此，我們要求操作時(shí)患者佩戴口罩（或用無(wú)菌紗布覆蓋口部），取材后立即蓋上蓋玻片，避免空氣微生物污染。醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露真菌鏡檢需直接接觸患者皮屑，若護(hù)士手部有傷口，可能感染皮膚癬菌。我們的防護(hù)措施是：操作時(shí)戴一次性手套（接觸滲液皮損加戴橡膠手套），操作后用碘伏消毒手部，定期進(jìn)行真菌篩查（科室每季度組織一次手癬排查）。07健康教育健康教育鏡檢結(jié)束不是護(hù)理的終點(diǎn)，而是患者管理的起點(diǎn)。王女士的鏡檢結(jié)果顯示“大量分支分隔菌絲”，確診為足癬。拿到報(bào)告時(shí)，她揪著報(bào)告問(wèn)：“大夫，我是不是得抹一輩子藥？”檢查后即時(shí)教育“您的真菌活性很高，需要規(guī)范抗真菌治療4周，不能癢了就抹、不癢就停。”我指著顯微鏡屏幕：“看，這些菌絲就像小樹(shù)苗，根扎在角質(zhì)層里，抹藥要覆蓋整個(gè)紅斑周?chē)?cm，把‘根’也殺死?！比粘Ｉ铑A(yù)防指導(dǎo)針對(duì)王女士的職業(yè)特點(diǎn)（久站、足部潮濕），我們制定了“三保持”原則：保持足部干燥：備兩雙透氣運(yùn)動(dòng)鞋，每天更換，鞋內(nèi)撒達(dá)克寧散（抑制真菌繁殖）。保持衛(wèi)生習(xí)慣：不共用拖鞋、腳盆（她兒子有足癬，需同時(shí)治療），襪子用開(kāi)水燙洗（真菌60℃10分鐘死亡）。保持皮膚完整：避免搔抓（她右足背有抓痕，是繼發(fā)細(xì)菌感染的高危區(qū)），瘙癢時(shí)用冷敷代替。復(fù)診與隨訪“用藥2周后來(lái)復(fù)查鏡檢，菌絲消失后還要鞏固1周。如果皮疹擴(kuò)大或出現(xiàn)膿皰，立即來(lái)院。”我們給她發(fā)了隨訪卡，備注了我的電話：“有問(wèn)題隨時(shí)聯(lián)系，別自己瞎用藥?！鄙现芩齺?lái)復(fù)診，腳已經(jīng)光滑了大半：“護(hù)士，我現(xiàn)在每天換兩雙襪子，鞋都曬得香噴噴的！”鏡下已看不到菌絲——這大概是護(hù)理工作最治愈的瞬間。08總結(jié)總結(jié)從王女士的案例里，我深刻體會(huì)到：皮膚真菌鏡檢查房不僅是“看菌絲”的地方，更是連接醫(yī)患信任、傳遞皮膚健康知識(shí)的橋梁。2025年的規(guī)范建設(shè)，讓我們把“操作標(biāo)準(zhǔn)化”和“護(hù)理人性化”結(jié)合得更緊密——從調(diào)整顯微鏡角度讓患