一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升聚類分析方法應(yīng)用查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊里剛做完光療的銀屑病患者扶著家屬慢慢走回病房，我手里的查房記錄紙被翻得有些卷邊——這已是本周第7例需要系統(tǒng)皮膚護(hù)理的患者。作為從業(yè)12年的皮膚科責(zé)任護(hù)士，我深刻體會到：隨著環(huán)境變化、生活方式改變，濕疹、銀屑病、帶狀皰疹等皮膚病發(fā)病率逐年攀升，患者不僅承受皮損帶來的生理痛苦，更面臨社交回避、焦慮抑郁等心理壓力。去年科室開展患者滿意度調(diào)查時，32%的反饋提到“希望護(hù)士能更詳細(xì)解釋用藥方法”，21%反映“換藥時疼痛管理不夠”，這些數(shù)據(jù)像針一樣扎在心里——我們的護(hù)理服務(wù)，真的“精準(zhǔn)”了嗎？2024年起，醫(yī)院護(hù)理部聯(lián)合皮膚科開展“皮膚?？谱o(hù)理能力提升計(jì)劃”，引入聚類分析方法，通過對186例皮膚病患者的護(hù)理數(shù)據(jù)（包括評估維度、干預(yù)效果、并發(fā)癥發(fā)生率等）進(jìn)行分類研究，提煉出“分層評估-精準(zhǔn)干預(yù)-動態(tài)反饋”的護(hù)理模式。今天的查房，我們就以一例復(fù)雜型銀屑病患者的全程護(hù)理為例，探討如何通過培訓(xùn)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，讓每個護(hù)理動作都“有的放矢”。02病例介紹病例介紹先讓我們認(rèn)識今天的主角——張阿姨，58歲，退休教師。她是2024年11月20日入院的，主訴“全身紅斑鱗屑伴瘙癢10年，加重2周”。記得她入院那天，裹著厚外套，帽子圍巾捂得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，坐下時動作特別輕，我迎上去幫她拿行李，她慌忙擺手：“別碰我胳膊，皮屑會掉你身上?！毕崎_外套的瞬間，我倒吸了一口氣——軀干、四肢布滿錢幣大小的紅斑，表面覆蓋銀白色鱗屑，部分皮損因抓撓出現(xiàn)滲液，下肢關(guān)節(jié)處還有對稱性腫脹。追問病史才知道，張阿姨10年前確診尋常型銀屑病，一直外用藥控制，但近2年退休后幫女兒帶娃，熬夜、情緒緊張，皮損逐漸從四肢擴(kuò)散到全身。2周前因感冒誘發(fā)加重，自行涂抹激素藥膏無效，還出現(xiàn)了局部皮膚萎縮（這是不規(guī)范用藥的典型表現(xiàn)）。病例介紹專科檢查：PASI評分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）18分（中重度），關(guān)節(jié)觸痛（+），NRS疼痛評分（數(shù)字疼痛量表）4分（中度疼痛）；實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP（C反應(yīng)蛋白）12mg/L（升高），提示炎癥活動；心理測評：PHQ-9（抑郁量表）8分（輕度抑郁），GAD-7（焦慮量表）10分（中度焦慮）。這樣的病例，正是我們聚類分析中“中重度銀屑病合并心理困擾”的典型代表——既有皮損管理的復(fù)雜性，又涉及心理干預(yù)的必要性，非常適合作為培訓(xùn)案例。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到張阿姨的病例后，我們護(hù)理小組按照培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的“三維評估法”展開工作：身體-心理-社會，一個維度都不能漏。身體評估是基礎(chǔ)。我戴著薄膜手套，輕輕揭起她手臂的鱗屑（培訓(xùn)時老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)“動作要輕，避免強(qiáng)行剝離加重?fù)p傷”），觀察到紅斑邊界清晰，基底浸潤明顯，鱗屑下可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性），符合銀屑病典型表現(xiàn)。關(guān)節(jié)處皮膚溫度略高，按壓時張阿姨皺眉：“早晨最僵，活動半小時才好點(diǎn)?！边@提示可能合并銀屑病關(guān)節(jié)炎，需要與醫(yī)生溝通完善影像學(xué)檢查。心理評估更需要技巧。第一次單獨(dú)和張阿姨聊天，她盯著自己的手說：“我現(xiàn)在不敢抱小外孫，怕他摸我胳膊問‘奶奶的皮怎么了’……”說著眼淚就掉下來。我們用“開放式提問”引導(dǎo)她表達(dá)：“您覺得最困擾的是瘙癢，還是別人的眼光？”她哽咽著說：“都有……癢得睡不著，白天又怕出門被人看?！苯Y(jié)合量表結(jié)果，她的焦慮主要源于“疾病影響家庭角色”，抑郁則來自“治療反復(fù)無效的無力感”。護(hù)理評估生活方式評估讓我們找到了誘因。張阿姨說帶娃后常吃外賣，“親家母總說我挑食，可我一吃辣就犯病”；睡眠基本靠“瞇半小時醒一次”，因?yàn)楹⒆右剐杨l繁；洗澡時“使勁搓，覺得能把皮屑搓掉”——這些都是銀屑病的誘發(fā)因素，也是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)。評估結(jié)束后，我們開了個小會，組長說：“以前我們可能只關(guān)注皮損，但聚類分析顯示，這類患者的護(hù)理效果與心理干預(yù)、生活方式調(diào)整的相關(guān)性高達(dá)0.72，必須把評估做全?！边@句話讓我突然明白：評估不是“填表格”，是“找鑰匙”——只有找到每個患者的“致病鎖孔”，護(hù)理才能“開鎖”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識缺乏（疾病管理）：與不規(guī)范用藥史、對誘因認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：自行使用激素藥膏致皮膚萎縮，不清楚飲食/作息與疾病的關(guān)聯(lián)）。05慢性疼痛：與皮損炎癥、關(guān)節(jié)受累有關(guān)（依據(jù)：NRS評分4分，關(guān)節(jié)觸痛陽性）；03根據(jù)NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，我們?yōu)閺埌⒁檀_定了4個主要護(hù)理問題：01焦慮：與疾病反復(fù)、家庭角色受限有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分10分，主訴“怕影響女兒家庭”）；04皮膚完整性受損：與銀屑病皮損、抓撓行為有關(guān)（依據(jù)：全身泛發(fā)紅斑鱗屑，部分滲液；患者自述“癢得忍不住抓”）；02護(hù)理診斷這里特別想提的是，以前我們可能會把“知識缺乏”籠統(tǒng)歸為“患者不配合”，但聚類分析發(fā)現(xiàn)，68%的皮膚病患者知識缺乏源于“信息獲取渠道混亂”——比如張阿姨的激素藥膏是聽鄰居推薦的，根本不知道長期使用的危害。所以護(hù)理診斷不能停留在“問題”，要深挖“原因”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)制定時，我們遵循“SMART原則”（具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、時限性），比如“1周內(nèi)PASI評分下降3分”“2周內(nèi)NRS疼痛評分≤2分”“出院前焦慮量表評分≤7分”。措施則圍繞“基礎(chǔ)護(hù)理-?？谱o(hù)理-心理護(hù)理-多學(xué)科協(xié)作”展開，每個環(huán)節(jié)都體現(xiàn)培訓(xùn)后的改進(jìn)。皮膚完整性維護(hù)——從“簡單換藥”到“科學(xué)干預(yù)”以前給銀屑病患者換藥，可能就是涂藥膏、蓋紗布，但培訓(xùn)后我們知道：皮損不同部位，護(hù)理方法不同。張阿姨軀干的厚鱗屑，我們先用醫(yī)用凡士林封包2小時（軟化鱗屑），再用無菌棉簽輕刮（避免暴力剝離）；四肢滲液處改用藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進(jìn)愈合）；關(guān)節(jié)處皮膚薄，選擇低敏保濕霜（含神經(jīng)酰胺）每日3次涂抹（培訓(xùn)時老師演示過“螺旋式按摩”手法，促進(jìn)吸收）。最讓張阿姨驚喜的是“防抓撓干預(yù)”——我們教她用“替代法”：癢的時候捏減壓球、冷敷（4℃生理鹽水紗布敷5分鐘），而不是抓；給她戴棉質(zhì)手套（避免指甲劃傷），床頭貼了提示卡：“癢=皮膚在修復(fù)，忍住就是勝利！”3天后查房，她高興地說：“昨晚只抓了2次，比以前好多了！”疼痛管理——從“被動止痛”到“主動預(yù)防”張阿姨的關(guān)節(jié)痛在早晨最明顯，我們和康復(fù)師合作制定了“晨起關(guān)節(jié)活動計(jì)劃”：醒后先做5分鐘床上手指伸展（培訓(xùn)學(xué)的“關(guān)節(jié)松動操”），再用40℃熱毛巾敷關(guān)節(jié)10分鐘，最后慢慢下床。同時，外用藥避開關(guān)節(jié)處（避免刺激），口服非甾體抗炎藥安排在早餐后（減少胃腸道反應(yīng)）。3天后她反饋：“早晨能自己穿襪子了，疼得沒那么厲害。”心理護(hù)理——從“安慰鼓勵”到“賦能支持”針對張阿姨的焦慮，我們用了“家庭參與法”：邀請她女兒一起參加護(hù)理查房，演示正確的皮膚護(hù)理方法，告訴她“奶奶的病不傳染，小外孫摸一摸沒關(guān)系”。女兒當(dāng)場給張阿姨發(fā)微信：“媽，您帶娃辛苦，以后晚上我來哄睡，您早點(diǎn)休息?！睆埌⒁坍?dāng)場就哭了，說：“原來她們不是嫌我臟，是不知道怎么幫我。”我們還組織了“銀屑病患者互助小組”，讓康復(fù)期的老患者分享經(jīng)驗(yàn)（比如“我以前也不敢出門，現(xiàn)在戴個漂亮圍巾，反而有人夸好看”）。這種“同伴教育”比護(hù)士說教管用得多——張阿姨后來主動說：“下周我想試試去公園散步，戴您推薦的真絲圍巾?！倍鄬W(xué)科協(xié)作——從“各自為戰(zhàn)”到“團(tuán)隊(duì)攻堅(jiān)”培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)“皮膚病護(hù)理不是護(hù)士的獨(dú)角戲”，所以我們拉上了皮膚科醫(yī)生（調(diào)整用藥方案，從單純外用藥到聯(lián)合生物制劑）、營養(yǎng)科（制定“低GI+高不飽和脂肪酸”飲食，減少炎癥反應(yīng)）、康復(fù)科（關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)）。有天查房，醫(yī)生說：“患者PASI評分降到15了，護(hù)理措施配合得很好！”那一刻，我真切感受到團(tuán)隊(duì)協(xié)作的力量。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病患者最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、藥物不良反應(yīng)和心理問題加重，這些在聚類分析中占并發(fā)癥總數(shù)的83%，必須重點(diǎn)關(guān)注。皮膚感染：張阿姨有滲液皮損，我們每天觀察3次（晨晚間護(hù)理+午睡后），注意有無紅腫擴(kuò)大、膿性分泌物、體溫升高（培訓(xùn)要求“滲液皮損每4小時觀察一次”）。有天發(fā)現(xiàn)她左小腿皮損邊緣發(fā)紅，立即取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，提前用莫匹羅星軟膏，3天后紅腫消退——早發(fā)現(xiàn)真的能“扼殺”感染。藥物不良反應(yīng)：張阿姨用了生物制劑，我們重點(diǎn)觀察注射部位（有無紅腫硬結(jié)）、全身反應(yīng)（有無發(fā)熱、皮疹）。每次注射后陪她坐20分鐘，聊聊天分散注意力，她笑著說：“比以前在門診打藥緊張多了，現(xiàn)在有你陪著，我都不害怕了?！辈l(fā)癥的觀察及護(hù)理心理問題加重：我們每天用“情緒溫度計(jì)”（1-10分，1是開心，10是絕望）讓她自我評分。有天她打了7分，說“擔(dān)心藥費(fèi)太貴”，我們聯(lián)系社工幫她申請慢性病補(bǔ)助，又和醫(yī)生溝通調(diào)整治療方案（選擇醫(yī)保覆蓋的生物制劑）。后來她評分降到3分，說：“你們不僅治皮膚，還治心病?！?7健康教育健康教育出院前的健康教育，我們按照“知-信-行”模式設(shè)計(jì)，從“知道”到“相信”再到“行動”。疾病知識：用圖文手冊+視頻演示，講清楚銀屑病不是“皮膚病”，是“系統(tǒng)性炎癥”，感冒、熬夜、焦慮都會誘發(fā)，糾正她“治不好就不治了”的誤區(qū)。用藥指導(dǎo)：重點(diǎn)教她“階梯用藥法”——皮疹加重時用醫(yī)生開的強(qiáng)效藥膏（不超過2周），緩解期用保濕霜維持；生物制劑的注射方法（我們用模擬針具讓她女兒練習(xí)，直到能獨(dú)立操作）。生活方式：和她一起列“誘發(fā)因素清單”，她劃掉了“吃辣”“熬夜”，加上了“每天散步30分鐘”“睡前聽輕音樂”。特別強(qiáng)調(diào)洗澡“三不”：不燙（水溫≤38℃）、不搓（用軟毛巾拍干）、不勤（每天1次，冬季隔天）。健康教育復(fù)診提醒：做了張“復(fù)診日歷”，標(biāo)紅了關(guān)鍵時間點(diǎn)（用藥后2周查肝腎功能、1個月復(fù)查PASI評分），還加了我的手機(jī)號：“有問題隨時打，別自己瞎琢磨。”出院那天，張阿姨塞給我一袋自家種的青菜：“姑娘，你們的護(hù)理不是‘擦藥換藥’，是‘把我當(dāng)人疼’。”這句話比任何考核成績都珍貴。08總結(jié)總結(jié)站在2025年的起點(diǎn)回望，這次查房不僅是對一例患者的護(hù)理復(fù)盤，更是對“皮膚護(hù)理培訓(xùn)如何提升服務(wù)質(zhì)量”的深度實(shí)踐。通過聚類分析，我們發(fā)現(xiàn)：護(hù)理質(zhì)量的提升，關(guān)鍵在于“從經(jīng)驗(yàn)到數(shù)據(jù)”的轉(zhuǎn)變——用數(shù)據(jù)識別護(hù)理重點(diǎn)（比如中重度銀屑病患者心理干預(yù)的必要性），用培訓(xùn)統(tǒng)一護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（比如規(guī)范換藥流程），用團(tuán)隊(duì)協(xié)作放大護(hù)理效果（比如多學(xué)科參與）。