醫(yī)療機構質量與安全月度工作計劃為進一步夯實醫(yī)療質量基礎、筑牢患者安全防線，結合當前醫(yī)療服務需求與本院質量管理實際，特制定本月（202X年X月）質量與安全工作計劃，具體安排如下：一、核心工作目標1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行率達100%，關鍵流程（如手術安全核查、輸血核對）合規(guī)性顯著提升；2.醫(yī)療不良事件發(fā)生率較上月下降一定比例，主動報告率提升至95%以上；3.院感重點科室（ICU、手術室、新生兒科）環(huán)境監(jiān)測合格率≥95%，手衛(wèi)生依從性≥90%；4.全員質量安全培訓覆蓋率100%，醫(yī)護人員風險防范意識進一步強化。二、重點任務及實施安排（一）質量管理體系優(yōu)化與培訓第一周：由醫(yī)務科牽頭，聯合外科、麻醉科修訂《圍手術期質量管理細則》，重點優(yōu)化“術前討論、術中風險管控、術后并發(fā)癥預警”流程；同步梳理急診科《急危重癥患者分級救治標準》，明確“綠色通道”響應時限與交接要求。第二周：開展全員質量安全培訓，內容涵蓋：①新版《醫(yī)療質量管理辦法》核心要求；②本院修訂制度的實操要點（如“危急值”報告流程、病歷歸檔時效要求）；③典型不良事件案例復盤（如用藥錯誤、手術部位標識失誤）。培訓后通過“案例分析+情景模擬”考核，確保知識轉化為實操能力。第三周：各臨床、醫(yī)技科室開展“制度落地自查”，圍繞“核心制度執(zhí)行、高風險操作合規(guī)性、患者安全管理”三個維度，形成問題清單并提交醫(yī)務科。醫(yī)務科匯總后提煉共性問題，為下月質量改進提供方向。（二）醫(yī)療質量專項督查每周二、四：由質控科聯合護理部、院感科組成督查組，針對重點環(huán)節(jié)開展專項檢查：手術科室：核查“手術安全核查表”填寫完整性、標本管理規(guī)范性、術中冰凍病理溝通效率；內科系統(tǒng)：抽查“合理用藥（尤其是抗菌藥物、腫瘤化療藥）”病歷，評估“超說明書用藥”知情同意率；急診科：檢查急救設備（除顫儀、呼吸機）完好率、分診臺“患者病情分級”執(zhí)行準確性、搶救記錄時效性。督查結果于24小時內反饋至科室，科室需在3個工作日內提交整改方案（含整改措施、責任人、完成時限），質控科跟蹤驗證整改效果，對逾期未改或整改不力的科室啟動“約談+績效扣分”機制。（三）患者安全管理強化日常管理：各科室明確“安全督導員”，每日排查跌倒、墜床、用藥錯誤等風險隱患，不良事件于2小時內通過系統(tǒng)上報。醫(yī)務科每周匯總分析，針對“老年患者跌倒、多藥聯用風險”等高發(fā)類型，組織相關科室開展“根因分析會”，制定針對性防范措施（如老年科增加“防跌倒”宣教頻次、藥房優(yōu)化“多藥聯用”審方規(guī)則）。主題活動：本月下旬開展“患者安全文化周”，通過以下方式營造安全氛圍：①張貼“安全警示案例”展板（如“手術器械遺落的教訓”“輸血錯誤的應急處理”）；②推送“患者安全微課堂”視頻（含家屬版，指導如何配合醫(yī)護保障安全）；③舉辦“安全隱患我來報”活動，鼓勵醫(yī)護、患者及家屬主動反饋潛在風險，對有效建議予以獎勵。（四）院感防控精細化管理環(huán)境與消毒管理：院感科每周對ICU、手術室、供應室進行空氣、物表、手消毒劑采樣監(jiān)測，結果實時公示并反饋科室。針對監(jiān)測不合格項，聯合后勤科追溯“清潔流程、消毒頻次、人員操作”等環(huán)節(jié)，24小時內制定整改措施。手衛(wèi)生與職業(yè)防護：抽查醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性（重點關注“接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后”三個關鍵時機），對依從性＜90%的科室，開展“一對一”現場督導，同時在科室微信群推送“手衛(wèi)生操作視頻+考核題庫”。復用器械管理：組織消毒供應中心對“骨科植入器械、腔鏡器械”的清洗質量進行追溯檢查（通過“帶光源放大鏡+ATP生物監(jiān)測”評估清洗效果），確保滅菌合格率100%。對發(fā)現的清洗盲區(qū)，修訂《復用器械清洗操作指南》并全員培訓。（五）藥事與設備安全管理藥事管理：藥劑科聯合臨床藥師，抽查30份住院患者抗菌藥物使用病歷，重點督查“圍手術期預防用藥時機（術前0.5-2小時）、療程（Ⅰ類切口≤24小時）、聯合用藥指征”。對存在“無指征用藥、療程過長”的病例，反饋至科室并納入“合理用藥考核”。同時，開展“麻精藥品管理”專項檢查，確?！拔鍖！保▽Ｈ?、專柜、專冊、專鎖、專方）執(zhí)行到位。設備與后勤安全：設備科每周巡檢急救設備（除顫儀、呼吸機、輸液泵），記錄“性能參數、維護周期、應急備用狀態(tài)”，確保完好率100%。針對“設備操作不熟練”問題，組織臨床科室開展“應急操作培訓+考核”（如呼吸機突發(fā)故障的手動球囊替代操作）。后勤科排查消防設施（滅火器、噴淋系統(tǒng)）、電梯運行、病區(qū)通道，整改“通道堵塞、標識不清、應急照明失效”等隱患，確保后勤保障“零差錯”。三、保障措施1.組織保障：成立以院長為組長的“質量安全領導小組”，每周三召開工作例會，協調解決跨科室問題（如“多學科會診流程優(yōu)化”“院感與護理協作機制”），確保工作推進無壁壘。2.培訓賦能：邀請省級醫(yī)院質量安全專家開展1次線上專題講座（主題：《DRG/DIP支付方式下的質量安全管理策略》），提升管理團隊對“質量-效率-成本”協同發(fā)展的認知。3.考核激勵：將本月質量安全指標（如“不良事件發(fā)生率”“院感合格率”“核心制度執(zhí)行率”）與科室績效（權重15%）、個人評優(yōu)掛鉤。對“整改成效顯著、主動報告隱患”的團隊/個人，在院周會予以表彰并獎勵績效分。4.持續(xù)改進：月末召開“質量安全分析會”，總結本月工作成效與不足，將“抗菌藥物管理不規(guī)范”“手衛(wèi)生依從性薄弱”等共性問題納入下月重點整改計劃，形成“計劃-執(zhí)行-檢查-處理”（P