醫(yī)療機構院感控制標準操作規(guī)程一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）預防與控制工作，降低院感發(fā)生風險，保障醫(yī)療質量與患者、醫(yī)務人員安全，依據《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范》等法規(guī)標準，結合醫(yī)療機構實際診療活動特點，制定本操作規(guī)程。（二）適用范圍本規(guī)程適用于各級各類醫(yī)療機構（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、門診部、診所等）的診療、護理、醫(yī)技、后勤等所有涉及醫(yī)療服務的環(huán)節(jié)與人員。（三）基本原則1.標準預防：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）及被其污染的物品均視為具有傳染性，采取防護措施。2.分級防護：根據診療操作的感染風險等級（低、中、高），選擇適宜的防護用品與操作流程。3.風險評估：對診療活動、環(huán)境、器械等潛在感染風險進行動態(tài)評估，針對性實施防控措施。4.持續(xù)改進：通過監(jiān)測、反饋、培訓等手段，不斷優(yōu)化院感防控流程，提升防控效果。二、人員管理規(guī)范（一）工作人員健康管理1.崗前與定期體檢：新入職人員須完成傳染病篩查（如乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）；在崗人員每1-2年（根據機構性質調整）進行健康體檢，體檢結果納入個人健康檔案。2.職業(yè)暴露處置：發(fā)生銳器傷、黏膜暴露等職業(yè)暴露時，立即按“一擠、二沖、三消毒、四報告”流程處理（擠出污染物、流動水沖洗、碘伏/酒精消毒、報告院感管理部門），并根據暴露源情況啟動預防性用藥或隨訪檢測。3.健康監(jiān)測：工作人員出現發(fā)熱、呼吸道癥狀、皮膚黏膜損傷等可能影響院感防控的情況時，應暫停高風險診療工作，待排除感染或治愈后返崗。（二）個人防護操作1.手衛(wèi)生：在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后，嚴格執(zhí)行“七步洗手法”，揉搓時間不少于15秒；遇明顯污染時用洗手液+流動水洗手，無明顯污染時可使用速干手消毒劑。2.防護用品使用：接觸普通患者或低風險操作（如問診、測血壓）：佩戴醫(yī)用外科口罩，必要時戴手套。接觸呼吸道傳染病患者或高風險操作（如吸痰、氣管插管）：佩戴醫(yī)用防護口罩（N95及以上）、護目鏡/防護面屏、醫(yī)用防護服/隔離衣、雙層手套、鞋套。防護用品穿脫順序：穿時“從潔到污”（口罩→帽子→防護服→手套→鞋套），脫時“從污到潔”（鞋套→手套→防護服→護目鏡→口罩→帽子），每步后執(zhí)行手衛(wèi)生。（三）行為規(guī)范工作人員應嚴格遵守區(qū)域管理要求，污染區(qū)（如病房、發(fā)熱門診診室）與清潔區(qū)（如辦公室、值班室）物品、人員不交叉使用/流動；診療操作中避免不必要的交談、物品拋擲，防止氣溶膠傳播或污染擴散。三、環(huán)境管理與清潔消毒（一）區(qū)域劃分與管理1.清潔區(qū)：指未被患者血液、體液等污染的區(qū)域（如行政辦公區(qū)、醫(yī)務人員值班室），每日通風2-3次，每次30分鐘，物體表面每日清潔1次，遇污染時即時消毒。2.潛在污染區(qū)：指介于清潔區(qū)與污染區(qū)之間的過渡區(qū)域（如走廊、護士站），空氣采用自然通風或機械通風，物體表面每日清潔2次，地面濕式清掃，遇污染時用含氯消毒劑（____mg/L）擦拭或噴灑。3.污染區(qū)：指直接接觸患者或被污染的區(qū)域（如病房、手術室污染通道），空氣可采用動態(tài)空氣消毒機（有人時）或紫外線照射（無人時，每次60分鐘）；物體表面、地面用含氯消毒劑（____mg/L）每日消毒2次，遇明顯污染時即時消毒，消毒后清水擦拭。（二）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：感染性廢物（如使用過的棉簽、引流袋）、損傷性廢物（如針頭、手術刀）、病理性廢物（如手術切除組織）、藥物性廢物（如過期藥品）、化學性廢物（如廢棄消毒劑）嚴格分類，裝入對應顏色的專用包裝袋（感染性為黃色，損傷性為黃色利器盒）。2.轉運與暫存：醫(yī)療廢物日產日清，轉運時使用防滲漏、防遺撒的專用工具；暫存處遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，每日用含氯消毒劑消毒地面與墻面，暫存時間不超過48小時。（三）污水處理醫(yī)療機構產生的污水（含患者排泄物、診療廢水）須經預處理（如化糞池、消毒池）后排放，采用含氯消毒劑（有效氯20-40mg/L）接觸消毒30分鐘，余氯量保持在2-8mg/L；檢驗科、口腔科等特殊科室廢水需先經專業(yè)處理（如酸性廢水中和、含汞廢水化學沉淀）后再納入污水處理系統。四、器械與物品管理（一）診療器械處理1.復用器械：使用后立即去除可見污染物，置于含酶清洗液中浸泡（或流動水沖洗），然后按“清洗-消毒-干燥-檢查保養(yǎng)-滅菌-儲存”流程處理；耐高溫器械首選壓力蒸汽滅菌（溫度121℃/134℃，時間根據滅菌器類型調整），不耐熱器械采用低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體）。2.一次性器械：嚴禁重復使用，用后按損傷性/感染性廢物分類處置，外包裝注明“一次性使用”標識，儲存時避免擠壓、潮濕。（二）物品儲存要求1.清潔物品：存放于清潔區(qū)，距地面≥20cm、距墻面≥5cm、距天花板≥50cm，分類擺放，標識清晰。2.無菌物品：存放于無菌物品存放區(qū)，溫度≤24℃、相對濕度≤70%，按滅菌日期先后使用（先進先出），包外注明滅菌日期、失效期、滅菌器編號，過期或疑似污染的無菌包禁止使用。3.污染物品：單獨存放于污染區(qū)，與清潔、無菌物品嚴格分區(qū)，并有明顯“污染”標識，處理前禁止進入清潔區(qū)。五、感染監(jiān)測與報告（一）監(jiān)測內容1.院感病例監(jiān)測：臨床科室每日排查患者感染情況，發(fā)現醫(yī)院感染病例（或疑似病例）時，24小時內填報《醫(yī)院感染病例報告卡》；院感管理部門每周匯總分析，對疑似暴發(fā)（3例及以上同源感染）立即開展調查。2.消毒滅菌效果監(jiān)測：每月對滅菌器械（如滅菌包、內鏡）進行無菌試驗，每季度對消毒后器械（如呼吸機管路）進行微生物監(jiān)測，結果不合格時立即追溯處理。3.環(huán)境微生物監(jiān)測：每月對手術室、ICU等重點區(qū)域的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手進行采樣監(jiān)測，菌落總數超標時（如手術室空氣≤4cfu/皿·30min，物體表面≤5cfu/cm2），重新評估消毒流程并整改。（二）報告流程1.醫(yī)務人員發(fā)現院感病例或隱患時，立即向本科室院感監(jiān)控醫(yī)師/護士報告，科室在2小時內上報院感管理部門。2.發(fā)生院感暴發(fā)（5例及以上同源感染）或疑似傳染病院感事件時，院感管理部門須在1小時內向屬地衛(wèi)生健康行政部門及疾控機構報告，并啟動應急預案。六、應急處理規(guī)范（一）院感暴發(fā)處置1.啟動響應：確認暴發(fā)后，立即隔離感染患者，暫停相關診療區(qū)域的非必要操作，保護現場并開展流行病學調查。2.控制措施：對密切接觸者（患者、醫(yī)務人員）進行篩查，對污染環(huán)境、器械進行終末消毒（如使用過氧乙酸熏蒸、過氧化氫噴霧）；必要時暫停相關科室運營，待消毒效果達標后恢復。3.信息發(fā)布：按規(guī)定向社會發(fā)布事件進展，避免恐慌，同時配合衛(wèi)生行政部門開展調查與處置。（二）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對發(fā)生新冠肺炎、鼠疫等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，醫(yī)療機構應：1.啟用發(fā)熱門診（哨點診室），落實“預檢分診-首診負責-閉環(huán)管理”；2.全員培訓防護技能與診療方案，儲備充足防護物資與消毒藥品；3.對患者、醫(yī)務人員實行分類管理（如疑似患者單人單間、醫(yī)務人員分區(qū)居?。?，防止交叉感染。七、培訓與考核（一）培訓要求1.新入職人員：崗前接受不少于8學時的院感知識培訓（含手衛(wèi)生、防護用品使用、消毒滅菌等），考核合格后方可上崗。2.在崗人員：每年接受不少于4學時的院感繼續(xù)教育，內容包括最新防控指南、暴發(fā)案例分析、應急處置技能等。3.特殊崗位人員：手術室、ICU、內鏡中心等崗位人員每半年接受專項培訓，考核通過后持證上崗。（二）考核方式采用理論考試（選擇題、案例分析題）與實操考核（如手衛(wèi)生操作、防護用品穿脫）相結合的方式，理論成績≥80分、實操考核合格為通過，未通過者補考直至合格。八、附則1.本規(guī)程由醫(yī)療機構院感