2025年肝膽外科基本試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.按照Couinaud肝段劃分法，肝右前葉上段對應(yīng)的是：A.Ⅴ段B.Ⅵ段C.Ⅷ段D.Ⅶ段答案：C2.關(guān)于肝門部解剖結(jié)構(gòu)，正確的描述是：A.門靜脈位于肝動脈和膽管的后方B.肝固有動脈位于門靜脈和膽管的左側(cè)C.膽總管在肝十二指腸韌帶內(nèi)位于門靜脈左側(cè)D.左肝管匯合點通常高于右肝管答案：A（注：肝門部三結(jié)構(gòu)關(guān)系為膽管最前，肝動脈居中，門靜脈最后；左肝管匯合點多低于右肝管）3.原發(fā)性肝細胞癌最敏感的血清標志物是：A.CA19-9B.AFP異質(zhì)體L3C.DCP（異常凝血酶原）D.高爾基體蛋白73（GP73）答案：B（AFP異質(zhì)體L3對HCC的特異性>90%，敏感性優(yōu)于常規(guī)AFP）4.膽總管結(jié)石急性發(fā)作時，最易出現(xiàn)的實驗室異常是：A.血淀粉酶升高B.直接膽紅素顯著升高C.空腹血糖升高D.白細胞分類嗜酸性粒細胞增多答案：B（膽總管梗阻直接導(dǎo)致結(jié)合膽紅素入血，以直接膽紅素升高為主）5.關(guān)于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥，最常見的類型是：A.膽漏B.膽管吻合口狹窄C.非吻合口膽管狹窄D.膽管結(jié)石答案：B（文獻統(tǒng)計吻合口狹窄占膽道并發(fā)癥的50%-70%）6.急性重癥胰腺炎（SAP）早期液體復(fù)蘇的目標是：A.尿量>0.5ml/kg/h，CVP8-12mmHgB.尿量>1ml/kg/h，MAP>65mmHgC.血紅蛋白<100g/L，HCT<30%D.乳酸清除率>10%/h答案：B（2023版中國急性胰腺炎診治指南推薦早期目標導(dǎo)向復(fù)蘇：尿量≥0.5ml/kg/h，MAP≥65mmHg，HCT維持30%-40%）7.肝門部膽管癌（Klatskin瘤）Bismuth-CorletteⅣ型的定義是：A.腫瘤侵犯左右肝管匯合部，未侵犯二級肝管B.腫瘤侵犯左肝管或右肝管一級分支C.腫瘤侵犯左右肝管二級分支D.腫瘤侵犯雙側(cè)二級肝管答案：D（分型標準：Ⅰ型-僅匯合部；Ⅱ型-侵犯左右肝管但未達二級；Ⅲa-右肝管二級，Ⅲb-左肝管二級；Ⅳ型-雙側(cè)二級）8.腹腔鏡肝切除術(shù)中，控制肝實質(zhì)出血的首選器械是：A.超聲刀B.雙極電凝C.血管閉合系統(tǒng)（LigaSure）D.水刀分離系統(tǒng)答案：C（LigaSure可閉合直徑7mm以下血管，止血效果優(yōu)于超聲刀，是實質(zhì)離斷首選）9.關(guān)于肝海綿狀血管瘤的治療指征，錯誤的是：A.腫瘤直徑>10cmB.腫瘤位于肝包膜下，直徑>5cm伴疼痛C.合并妊娠可能因增大導(dǎo)致破裂D.所有直徑>3cm的血管瘤均需手術(shù)答案：D（僅當(dāng)出現(xiàn)壓迫癥狀、生長迅速、破裂風(fēng)險或診斷不明確時需干預(yù)）10.胰十二指腸切除術(shù)后最常見的近期并發(fā)癥是：A.胰瘺B.膽瘺C.腹腔感染D.胃排空障礙答案：A（根據(jù)ISGPS標準，胰瘺發(fā)生率約20%-40%，是術(shù)后主要并發(fā)癥）11.對于Child-PughB級的肝癌患者，肝切除術(shù)的禁忌證是：A.白蛋白30g/L，膽紅素35μmol/LB.國際標準化比值（INR）1.5C.存在中等量腹水（經(jīng)利尿劑可控制）D.肝功能評分10分（B級10-11分）答案：D（Child-PughB級中，評分≤7分可謹慎手術(shù)，8-9分需嚴格評估，≥10分通常禁忌）12.關(guān)于膽管損傷的處理原則，錯誤的是：A.術(shù)中發(fā)現(xiàn)的新鮮損傷應(yīng)立即修復(fù)B.膽管橫斷傷且缺損<2cm可行端-端吻合C.膽管缺損>2cm或血供不良時應(yīng)行膽腸吻合D.術(shù)后3天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽漏首選保守治療答案：D（術(shù)后早期（<72小時）明確的膽管損傷應(yīng)積極手術(shù)探查，而非保守）13.肝癌經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）的主要理論基礎(chǔ)是：A.肝癌細胞對化療藥物高度敏感B.肝癌90%血供來自肝動脈C.正常肝組織血供僅10%來自肝動脈D.碘油可特異性沉積于肝癌組織答案：B（正常肝組織血供25%來自肝動脈，75%來自門靜脈；肝癌血供90%-95%來自肝動脈）14.關(guān)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET），錯誤的描述是：A.功能性pNET多表現(xiàn)為激素相關(guān)癥狀（如胰島素瘤的低血糖）B.影像學(xué)檢查中，68Ga-DOTATATEPET-CT對G1/G2級腫瘤敏感性更高C.手術(shù)是唯一可能治愈的方法D.對于不可切除的G3級腫瘤，首選生長抑素類似物治療答案：D（G3級pNET屬于神經(jīng)內(nèi)分泌癌，應(yīng)采用化療（如順鉑+依托泊苷），生長抑素類似物主要用于G1/G2）15.肝外傷非手術(shù)治療的絕對禁忌證是：A.血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓<90mmHg）B.肝損傷分級（AAST）Ⅲ級C.合并腹腔其他臟器損傷D.血紅蛋白下降<20g/L/h答案：A（非手術(shù)治療需嚴格血流動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓<90mmHg提示活動性出血，需手術(shù)）二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.符合米蘭（Milan）標準的肝癌患者是：A.單個腫瘤直徑≤5cmB.2-3個腫瘤，每個直徑≤3cmC.無血管侵犯D.無肝外轉(zhuǎn)移答案：ABCD（米蘭標準核心：單結(jié)節(jié)≤5cm；3個以內(nèi)結(jié)節(jié)≤3cm；無大血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移）2.急性膽囊炎手術(shù)時機選擇正確的是：A.發(fā)病72小時內(nèi)首選急診腹腔鏡膽囊切除B.發(fā)病>72小時但病情穩(wěn)定可保守治療，6-8周后擇期手術(shù)C.合并膽囊穿孔需立即手術(shù)D.老年患者無論發(fā)病時間均應(yīng)延遲手術(shù)答案：ABC（老年患者若病情允許，72小時內(nèi)仍可急診手術(shù)，并非絕對延遲）3.關(guān)于膽管癌的術(shù)前評估，需要包括：A.肝功能Child-Pugh分級B.磁共振胰膽管成像（MRCP）C.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）D.正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）答案：ABCD（MRCP是評估膽道解剖首選；PTC可用于梗阻性黃疸減黃；PET-CT有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；肝功能評估手術(shù)風(fēng)險）4.腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)（斷流術(shù)）治療門靜脈高壓癥的優(yōu)勢包括：A.創(chuàng)傷小，恢復(fù)快B.更徹底阻斷胃短靜脈等高位血管C.減少腹腔粘連，為后續(xù)肝移植創(chuàng)造條件D.術(shù)后腹水發(fā)生率顯著降低答案：AC（腹腔鏡視野放大有助于精細操作，但高位血管阻斷難度與開腹無顯著差異；腹水發(fā)生率主要與肝功能相關(guān)）5.關(guān)于胰腺假性囊腫的處理，正確的是：A.直徑<6cm且無癥狀者可觀察3-6個月B.囊腫持續(xù)存在>6周可行內(nèi)引流術(shù)C.合并感染時首選經(jīng)皮穿刺外引流D.所有假性囊腫均需手術(shù)切除答案：ABC（假性囊腫有自行吸收可能，僅當(dāng)出現(xiàn)壓迫、感染、破裂等并發(fā)癥時需干預(yù)）三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述肝癌的巴塞羅那臨床分期（BCLC）系統(tǒng)及各期治療原則。答案：BCLC分期基于腫瘤負荷、肝功能和全身狀態(tài)，分為0期（極早期）、A期（早期）、B期（中期）、C期（進展期）、D期（終末期）。-0期：單個腫瘤≤2cm，Child-PughA，PS0；治療首選肝切除或射頻消融（RFA）。-A期：單個腫瘤≤5cm或3個以內(nèi)≤3cm，Child-PughA/B，PS0；首選肝切除、肝移植或RFA。-B期：多結(jié)節(jié)腫瘤（>3個），Child-PughA/B，PS0；首選TACE。-C期：血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移，Child-PughA/B，PS1；首選靶向治療（如侖伐替尼）聯(lián)合免疫治療（如PD-1抑制劑）。-D期：Child-PughC或PS≥2；僅支持治療。2.急性重癥胰腺炎（SAP）的診斷標準及早期處理要點。答案：診斷標準（符合以下任意2項）：①臨床癥狀：持續(xù)劇烈腹痛（>24小時），伴惡心嘔吐、腹脹；②實驗室檢查：血淀粉酶>3倍正常值，或脂肪酶升高；③影像學(xué)（CT/MRI）提示胰腺水腫、壞死或滲出；④器官功能障礙（如呼吸衰竭、腎衰竭、循環(huán)衰竭）。早期處理要點：①液體復(fù)蘇：發(fā)病6小時內(nèi)完成初始復(fù)蘇（晶體液10-20ml/kg），目標MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h；②器官支持：呼吸衰竭時機械通氣，急性腎損傷時CRRT；③感染防控：發(fā)病72小時后復(fù)查CT評估壞死范圍，壞死組織感染時需穿刺引流或手術(shù)清創(chuàng)；④營養(yǎng)支持：發(fā)病48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸營養(yǎng)管），避免全腸外營養(yǎng)；⑤抑制胰酶分泌：生長抑素類似物（奧曲肽）持續(xù)泵入。3.肝門部膽管癌根治性手術(shù)的關(guān)鍵步驟及術(shù)后監(jiān)測重點。答案：關(guān)鍵步驟：①高位膽管切除：至少切除至左右肝管二級分支，確保切緣陰性（R0）；②肝十二指腸韌帶骨骼化：清除肝動脈、門靜脈周圍淋巴結(jié)及脂肪組織；③血管處理：必要時切除受侵犯的門靜脈分支并行端端吻合或自體靜脈移植；④膽腸吻合：采用空腸Roux-en-Y吻合，吻合口需無張力、黏膜對合良好。術(shù)后監(jiān)測重點：①肝功能：每日檢測ALT、AST、膽紅素、INR，警惕肝衰竭；②腹腔引流：觀察引流量及性質(zhì)（膽汁樣液體提示膽漏），淀粉酶升高提示胰漏；③感染指標：監(jiān)測體溫、白細胞、PCT，預(yù)防腹腔膿腫（可行超聲/CT引導(dǎo)穿刺）；④吻合口情況：術(shù)后1周復(fù)查MRCP或經(jīng)T管膽道造影，評估吻合口狹窄或瘺；⑤營養(yǎng)支持：術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時補充人血白蛋白（目標≥30g/L）。4.簡述腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證。答案：適應(yīng)證（需結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗）：①良性腫瘤：肝血管瘤（直徑≤15cm）、肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）；②惡性腫瘤：肝癌（單結(jié)節(jié)≤8cm，或3個以內(nèi)≤5cm，無大血管侵犯）、肝轉(zhuǎn)移癌（≤3個）；③其他：肝囊腫開窗、肝包蟲內(nèi)囊摘除（無破裂）。禁忌證：①絕對禁忌：腫瘤侵犯第一/第二/第三肝門大血管（如門靜脈主干、肝靜脈主干、下腔靜脈）；②相對禁忌：肝硬化Child-PughC級、大量腹水、嚴重凝血功能障礙（INR>1.5）；③技術(shù)禁忌：腫瘤位置深在（如尾狀葉、Ⅶ/Ⅷ段中心）、既往上腹部復(fù)雜手術(shù)史（嚴重粘連）。5.胰瘺的定義（ISGPS2016標準）及分級處理原則。答案：定義：術(shù)后3天起，腹腔引流液淀粉酶水平>3倍血清淀粉酶正常值上限（通常>500U/L）。分級及處理：-A級（輕微）：無臨床癥狀，無需特殊處理，觀察引流至減少；-B級（臨床相關(guān)）：伴發(fā)熱、腹痛或需要干預(yù)（如抗感染、生長抑素使用），需保持引流通暢，延遲拔管；-C級（嚴重）：伴器官功能障礙（如腹腔感染、出血、ARDS）或需要手術(shù)/介入治療，需多學(xué)科協(xié)作（ICU支持、經(jīng)皮穿刺引流或開腹清創(chuàng)）。四、病例分析題（共15分）患者男性，65歲，因“右上腹持續(xù)性脹痛1周，皮膚黃染3天”入院。既往有乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。查體：T37.8℃，P88次/分，BP130/80mmHg，皮膚鞏膜黃染（++），肝掌（+），蜘蛛痣（-）。右上腹壓痛（+），無反跳痛，Murphy征（-），肝肋下2cm可觸及，質(zhì)硬，脾肋下未及，移動性濁音（-）。實驗室檢查：WBC12.5×10?/L，N82%；HBsAg（+），HBV-DNA2.3×10?IU/ml；ALT180U/L，AST205U/L，總膽紅素156μmol/L（直接膽紅素112μmol/L），ALP320U/L，GGT280U/L；AFP850ng/ml（正常值<20ng/ml）；PT14秒（正常對照12秒），INR1.15。上腹部增強CT：肝右葉可見一5.5cm×6.0cm腫塊，動脈期明顯強化，門脈期強化減退（“快進快出”征），門脈右支可見充盈缺損；肝內(nèi)膽管輕度擴張，膽總管直徑0.8cm，未見結(jié)石；脾大（長徑13cm），腹腔無積液。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？（5分）2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？（4分）3.下一步應(yīng)完善哪些檢查？（3分）4.提出具體治療方案（包括分期、治療選擇及理由）。（3分）答案：1.初步診斷：①原發(fā)性肝細胞癌（BCLCC期）；②乙肝肝硬化（Child-PughA級）；③門脈右支癌栓形成；④梗阻性黃疸（肝內(nèi)膽管擴張）。診斷依據(jù)：-肝癌：乙肝病史+AFP顯著升高（850ng/ml）+CT“快進快出”強化模式+肝右葉占位（5.5cm）；-門脈癌栓：CT提示門脈右支充盈缺損；-肝硬化：肝掌、脾大（長徑>12cm）；-肝功能：Child-Pugh評分（膽紅素156μmol/L=2分，白蛋白未提及假設(shè)正常=1分，PTINR1.15=1分）總分4分（A級）；-BCLC分期：腫瘤>5cm（A期標準為≤5cm）+門脈侵犯（血管侵犯）→C期。2.鑒別診斷：①肝內(nèi)膽管細胞癌：多無HBV感染背景，AFP正常，CT強化模式為“延遲強化”；②轉(zhuǎn)移性肝癌：多有原發(fā)腫瘤病史（如結(jié)直腸癌），常為多發(fā)、邊緣強化；③肝膿腫：發(fā)熱、WBC升高，CT可見液性暗區(qū)，抗感染治療有效；④膽管癌：以黃疸為首發(fā)癥狀，AFP正常，MRCP可見膽管狹窄或中斷。3.下一步檢查：①肝臟MRI平掃+增強（更敏感顯示小病灶及癌栓）；②胃鏡（評估食管胃底靜脈曲張，判斷門脈高壓程度）；③肝功能Child-Pugh評分（需補充白蛋白數(shù)值）；④腫瘤標志物（CA19-9、CEA排除膽管細胞癌或轉(zhuǎn)移癌）；⑤全身PET-CT（評估肝外轉(zhuǎn)移）。4.治療方案：-分期：BCLCC期（血管侵