神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功可靠的神經(jīng)系統(tǒng)體征可為臨床確診提供重要依據(jù)意識障礙

(DisordersofConsciousness)

指大腦的覺醒程度CNS對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力

機(jī)體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力

可通過語言\軀體運(yùn)動&行為表達(dá)出來該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙,包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識水平正常而意識內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變意識(Consciousness)--概念1.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識(Consciousness)--概念意識障礙程度意識障礙--臨床分類(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識障礙早期表現(xiàn),常見于顱內(nèi)壓增高病人意識障礙程度(1)嗜睡(somnolence)意識障礙--臨床分類較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒,

簡單模糊作答,旋即熟睡

意識障礙程度(2)昏睡(stupor)意識障礙--臨床分類患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷意識障礙程度(3)昏迷(coma)意識水平嚴(yán)重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應(yīng),不能被喚醒意識障礙--臨床分類意識障礙程度(3)昏迷(coma)表2-1意識障礙的分級及鑒別要點(diǎn)意識障礙--臨床分類分級對疼痛反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射光反射生命體征淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少

遲鈍輕度變化深昏迷

顯著變化

意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中

突出表現(xiàn):錯覺,幻覺少見,激惹,或與困倦交替

可伴自主神經(jīng)改變(心動過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)

運(yùn)動障礙(震顫或肌陣攣)

可見于癔癥2.不嚴(yán)重的意識水平下降(1)急性意識模糊(acuteconfusionstate)意識障礙--臨床分類

定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸

常有錯覺\幻覺,錯視為主,形象生動逼真→恐懼\外逃或

傷人行為

急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)

慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒2.不嚴(yán)重的意識水平下降(2)譫妄狀態(tài)(deliriumstate)--較前者嚴(yán)重意識障礙--臨床分類3.特殊類型意識障礙--醒狀昏迷(comavigil)無意識睜眼閉眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,對外界刺激無反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài),病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病,腦皮質(zhì)廣泛損害(CVD\外傷等)(1)去皮層綜合征(decorticatesyndrome)意識障礙--臨床分類3.特殊類型意識障礙--醒狀昏迷(comavigil)對外界刺激無意識反應(yīng),四肢不動\不語,肌肉松弛無錐體束征,無目的睜眼或眼球運(yùn)動睡眠-醒覺周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高\(yùn)心跳&呼吸節(jié)律不規(guī)則\多汗\尿便潴留或失禁)(2)無動性緘默癥(akineticmutism)腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng),前額葉-邊緣系統(tǒng)損害意識障礙--臨床分類鑒別--閉鎖綜合征(locked-insyndrome)幾乎全部運(yùn)動功能喪失(四肢癱\腦橋以下腦神經(jīng)癱),

不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷,實(shí)為清醒,EEG正常多見于腦橋基底部CVD病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)意識障礙--臨床分類與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別昏迷患者(Patientwithcoma)的檢查

病情危重,首先對癥急救

同時進(jìn)行詳細(xì)的全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢查,

以及必要的輔助檢查盡快明確病因&確診

有效治療病史采集(Tackingthehistory)

昏迷發(fā)病過程&緩急,伴發(fā)癥狀&體征

昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)

昏迷前有何疾病

外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史

引起昏迷的內(nèi)科疾病

短暫昏迷需詢問癲癇史

注意與暈厥鑒別昏迷患者一般檢查

高熱--感染性或炎癥性疾病

體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷

或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫

緩慢有力:顱內(nèi)壓增高

過緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死

過速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象

不齊:心臟病

微弱無力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查3.呼吸

深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒

淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸

中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查③長吸式呼吸

吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停

腦橋上部病變④叢集式呼吸

頻率\幅度不一的周期性呼吸

腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸

呼吸頻率&時間不規(guī)律

延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查5.氣味

酒味--急性酒精中毒

肝臭味--肝昏迷

蘋果味--糖尿病酸中毒

大蒜味--敵敵畏中毒

氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查患者皮膚黃染6.皮膚粘膜

黃染:肝昏迷\藥物中毒

發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧

多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖

蒼白:休克\貧血\低血糖

潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒

大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查望診可見

①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查

頸強(qiáng)直\Brudzinski征(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時消失)

腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染

不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH8.腦膜刺激征昏迷患者一般檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定--該側(cè)動眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝

雙側(cè)瞳孔散大\固定--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害

如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒

一側(cè)瞳孔縮小--Horner征

如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.眼征②眼底

有否視乳頭水腫、出血③眼球位置

可推測腦神經(jīng)受損

眼球內(nèi)收&外展障礙

指示該側(cè)動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓

雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損

眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.眼征

用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)

定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度

單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng),對側(cè)大腦半球或腦干病變

健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無

面部疼痛表情可判斷有無面癱2.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查

去皮層強(qiáng)直(Decorticaterigidity)

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球

占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)

去腦強(qiáng)直(Decerebraterigidity)

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張(opisthotonos)

提示中腦功能受損,腦功能障礙更嚴(yán)重

腦橋&延髓病變通常對疼痛無反應(yīng),偶見膝部

屈曲(脊髓反射)

可引起2.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查

觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱

偏癱側(cè)下肢常呈外旋位

足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見病理征

墜落試驗:將患者雙上肢同時托舉后突然放開,

任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快3.癱瘓體征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①頭眼反射(Oculocephalicreflex)

頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動,眼球向頭部運(yùn)動

相反方向移動,然后逐漸回到中線位

嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制

大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致昏迷,可出現(xiàn)

腦干病變反射消失

頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動無反射(向?qū)?cè)存在)--

該側(cè)腦干病變4.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷熱水試驗

注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水

半球彌漫性病變而腦干功能正常:雙眼向冰水灌注側(cè)

強(qiáng)直性同向運(yùn)動

昏迷患者:存在完全的反射性眼球運(yùn)動,提示腦橋至

中腦水平腦干完整

如動眼神經(jīng)&核病變(如鉤回上\下疝綜合征):眼球內(nèi)收

不能,伴對側(cè)眼外展正常

反應(yīng)完全缺如:腦橋水平病變4.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動對疼痛運(yùn)動反應(yīng)間腦潮式呼吸小,光反應(yīng)(+)浮動,運(yùn)動充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長吸氣呼吸針尖樣,光反應(yīng)(±)只有外展運(yùn)動去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(yīng)(±)無運(yùn)動弛緩或下肢屈曲表3-4腦干損害的定位

病變受累水平(如下行性小腦幕疝)

可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運(yùn)動&對疼痛運(yùn)動反應(yīng)定位(表3-4)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查下行性小腦幕疝昏迷神經(jīng)體征(圖3-15)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查彌漫性腦病包括：代謝性疾病(低血糖\藥物中毒)腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)結(jié)構(gòu)性腦病(腦出血\大面積腦梗死\幕上占位病變)擴(kuò)展使腦組織移位至相鄰顱腔,導(dǎo)致不同的腦疝綜合征①大腦鐮下扣帶回疝②下行性小腦幕(中心)疝③小腦幕切跡鉤回疝④小腦扁桃體疝入枕骨大孔②③④可引起腦干受壓→昏迷&死亡腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

詢問有無嗅幻覺

讓患者閉目,閉塞一側(cè)鼻孔,用揮發(fā)性物質(zhì)(松節(jié)油\杏仁等)或香皂\牙膏\香煙等,置于受檢鼻孔,令說出氣味&做出比較Ⅰ.嗅神經(jīng)(Olfactoralnerve)指數(shù)與手動視力表光感Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

視力表①遠(yuǎn)視力(Distantvision,5m):

如5/10--病人在5m處僅能看正常人在10m處看清的視標(biāo)②近視力(Nearvision,30cm):

表示為0.1~1.5

辨認(rèn)指數(shù)\眼前手動&光感腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(1)視力(Visualacuity)

視野:向前方正視能看到空間范圍反映周邊視力

常用手動法(對向法)粗測,

與檢查者正常視野比較

(正常視野鼻側(cè)約60°,顳側(cè)約100°

必要時用視野計檢查Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(2)視野(visualfield)Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

患者與檢查者約相距1米,檢查者用食指或試標(biāo)分別從上內(nèi)\下內(nèi)\上外&下外等方位自周圍向中央移動,與檢查者正常視野比較,

雙眼分別測試

視野的手動法檢查Ａ.病人左眼與檢查者

右眼成一直線Ｂ.檢查內(nèi)上象限Ｃ.檢查外上象限Ｄ.檢查內(nèi)下象限Ｅ.檢查外下象限

右眼檢查方法相同腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查視野手動檢查法腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

正常視盤圓或橢圓形

邊清楚,色淡紅,生理凹陷清晰,動脈色紅,靜脈色暗,A-V2:3

記錄視盤形狀大小\色澤(視神經(jīng)萎縮)\邊緣(視盤水腫)Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

(3)眼底檢查:正常眼底是否瞼裂對稱\上瞼下垂\眼球前突或內(nèi)陷\斜視&同向偏斜等腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)Ⅲ.動眼神經(jīng)(Oculomotornerve)Ⅳ.滑車神經(jīng)(Trochlearnerve)Ⅵ.外展神經(jīng)(Abducensnerve)(1)外觀腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)兩眼隨檢查者手指(上\下\左\右)轉(zhuǎn)動,并檢查輻輳有否眼球運(yùn)動受限\復(fù)視&眼震(2)眼球運(yùn)動腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)眼球震顫(nystagmus)(2)眼球運(yùn)動

瞳孔大小\形狀\位置\是否對稱

正常瞳孔:圓形\等大\居中\(zhòng)邊緣整齊\直徑2.5~4mm<2mm為縮小,>5mm為擴(kuò)大

兒童瞳孔稍大,老年人稍小D直徑:2.5~4mm腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)(3)瞳孔①光反射

光線刺激引起瞳孔收縮

患者注視遠(yuǎn)處,光從側(cè)方照射瞳孔,觀察:

反射是否活躍\對稱

受檢側(cè)視神經(jīng)損害--直接\間接光反射均消失腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)②調(diào)節(jié)反射

兩眼注視遠(yuǎn)處物體

再突然注視近物→兩眼會聚&瞳孔縮小腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

用圓頭針\棉簽\盛冷熱水試管分別測試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚痛\溫\觸覺,兩側(cè)&內(nèi)外對比

周圍性感覺障礙(眼支\上頜支\下頜支感覺缺失)

核性感覺障礙(蔥皮樣分離性感覺障礙)Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)熱水冷水大頭針(痛覺)棉簽(觸覺)(溫度覺)(1)面部感覺腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

觀察顳肌\咬肌有無萎縮

用雙手壓緊雙側(cè)顳肌\咬肌,令患者咀嚼,感知肌張力\肌力&是否對稱

囑張口判定下頜有無偏斜Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌運(yùn)動①角膜反射(cornealreflex)

用棉絮輕觸角膜外緣,出現(xiàn)瞬目動作

受試側(cè)--直接;對側(cè)--間接角膜反射腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(3)反射

反射通路:角膜

三叉神經(jīng)眼支

三叉神經(jīng)感覺主核

雙側(cè)面神經(jīng)核

面神經(jīng)

眼輪匝?、谙骂M反射

患者略張口,輕扣擊置于下頜中央的檢查者拇指,引起下頜上提

正常人不易引出

腦干上運(yùn)動神經(jīng)元病變--反射增強(qiáng)下頜反射腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(3)反射腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

支配面部表情肌

觀察額紋\眼裂\鼻唇溝\口角否對稱

讓患者蹙額\皺眉\瞬目\示齒\鼓腮\吹哨等

觀察有無癱瘓\是否對稱Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(1)面肌運(yùn)動

中樞性面癱-眼裂以下癱中樞性面癱周圍性面癱腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(1)面肌運(yùn)動

周圍性面癱-眼裂上\下表情肌癱瘓

舌前2/3味覺

伸舌,用棉簽蘸少許食糖\鹽\醋\奎寧液輕涂舌前一側(cè)

不能講話\縮舌\吞咽

用手指出事先寫在紙上甜\咸\酸\苦四字之一

先試可疑側(cè),再試另側(cè)

每試一種溶液需用溫水漱口腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(2)味覺腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(1)蝸神經(jīng)(Cochlearverve)

傳導(dǎo)聽覺,損害時出現(xiàn)耳聾\耳鳴

常用耳語\表聲\音叉檢查,聲音由遠(yuǎn)及近

測量患者單耳(另側(cè)塞住)聽到聲音的距離

再與另側(cè)耳或檢查者比較

電測聽計檢測準(zhǔn)確①Rinne試驗

骨導(dǎo)(boneconduction,BC)與氣導(dǎo)(airconduction,AC)比較

將頻率128Hz振動音叉置于受試者耳后乳突部,至骨導(dǎo)不能聽到聲音后,將音叉置于該側(cè)耳旁,直至氣導(dǎo)聽不到聲音;再檢查另側(cè)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(1)蝸神經(jīng)(Cochlearverve)

傳音性耳聾:氣導(dǎo)下降為主

感音性耳聾:氣導(dǎo)\骨導(dǎo)均下降骨導(dǎo)氣導(dǎo)②Weber試驗

將振動的音叉置于患者額頂正中,比較雙側(cè)骨導(dǎo)

感音性耳聾:聲音偏健側(cè)

傳音性耳聾:聲音偏患側(cè)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)

聯(lián)系廣泛

受損出現(xiàn)眩暈\嘔吐\眼震\平衡障礙等

觀察患者自發(fā)性癥狀\冷熱水(Barany)試驗\轉(zhuǎn)椅試驗

變溫&加速刺激引起兩側(cè)前庭神經(jīng)核接受的沖動不平衡誘發(fā)眼震腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(2)前庭神經(jīng)(Vestibularnerve)

冷熱水試驗

患者仰臥,頭抬起30°

灌注熱水時眼震快相向同側(cè),冷水快相向?qū)?cè)

正常時眼震持續(xù)1.5~2s

前庭受損反應(yīng)減弱消失腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(2)前庭神經(jīng)(Vestibularnerve)

轉(zhuǎn)椅試驗:

患者閉目坐在旋轉(zhuǎn)椅上頭部前屈80°向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)后突然停止,令患者睜眼注視遠(yuǎn)處,正常出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震,持續(xù)約30s,

15秒提示前庭功能障礙腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)

發(fā)音有否聲音嘶啞\帶鼻音或完全失音

囑患者張口,觀察是否懸雍垂居中\(zhòng)雙側(cè)腭弓對稱

囑發(fā)“啊”音,觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致,懸雍垂是否偏斜啊腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅹ.迷走神經(jīng)(Vagalnerve)Ⅸ.舌咽神經(jīng)(Glossopharyngealnerve)

二者解剖與功能關(guān)系密切,常同時受累(1)運(yùn)動一側(cè)麻痹病側(cè)腭弓低垂,軟腭上提差,懸雍垂偏向健側(cè)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)一側(cè)舌咽\迷走神經(jīng)麻痹雙側(cè)麻痹懸雍垂居中軟腭抬舉受不能雙側(cè)軟腭正常抬舉腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)雙側(cè)舌咽\迷走神經(jīng)麻痹

舌咽神經(jīng)--舌后1/3味覺(檢查法同面神經(jīng))腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(2)感覺(3)味覺

用棉簽\壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭&咽后壁觀察有無感①咽反射(gagreflex)

囑患者張口,用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁

正常咽肌收縮\舌后縮(作嘔反應(yīng))

舌咽\迷走神經(jīng)損害:患側(cè)咽反射減弱或消失腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(4)反射②眼心反射(oculocardiacreflex)

檢查者用中指與食指在雙側(cè)眼球逐漸施壓20~30s

正常人脈搏減少10~12/min(三叉神經(jīng)眼支傳入,迷走神經(jīng)心神經(jīng)支傳出)

迷走神經(jīng)功能亢進(jìn):反射加強(qiáng)(脈搏減少12次以上)

迷走神經(jīng)麻痹:反射減退&消失腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(4)反射③頸動脈竇反射(carotidsinusreflex)

檢查者用食指與中指壓迫一側(cè)頸總動脈分叉處,引起心率減慢(舌咽神經(jīng)傳入,迷走神經(jīng)傳出)

頸動脈竇過敏患者,按壓可引起心率過緩\血壓下降&暈厥,須謹(jǐn)慎行之

心率減慢頸動脈竇受壓腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(4)反射

讓患者對抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸&聳肩

檢查胸鎖乳突肌\斜方肌上部肌力,比較雙側(cè)收縮力\堅實(shí)度腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅺ.副神經(jīng)(Accessorialnerve)副神經(jīng)損害:向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸&同側(cè)聳肩無力\不能,同側(cè)胸鎖乳突肌\斜方肌萎縮\垂肩&斜頸腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅺ.副神經(jīng)(Accessorialnerve)副神經(jīng)損傷

觀察舌在口腔內(nèi)位置\形態(tài)\伸舌偏斜\舌肌萎縮&肌束顫動腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅻ.舌下神經(jīng)(Hypoglossalnerve)核下性病變:伸舌偏向病側(cè),伴該側(cè)舌肌萎縮

雙側(cè)麻痹:舌不能伸出口外

核上性損害:伸舌偏向病灶對側(cè)

核性損害:可見肌束顫動

腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅻ.舌下神經(jīng)(Hypoglossalnerve)舌下神經(jīng)損傷運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查

觀察比較雙側(cè)對稱部肌肉外形\體積\肌萎縮\假肥大&分布范圍

肌萎縮:下運(yùn)動神經(jīng)元損害&肌肉疾病

假肥大(外觀肥大\觸之堅硬,肌力弱):見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良(腓腸肌\三角肌常見)1.肌肉形態(tài)和營養(yǎng)2.肌張力(musculartension)運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查

肌肉松弛狀態(tài)緊張度&被動運(yùn)動阻力

囑肌肉放松,觸摸肌肉硬度,被動屈伸肢體感知阻力①肌張力減低:肌肉弛緩柔軟,被動運(yùn)動阻力減低.見于:

下運(yùn)動神經(jīng)元病變

(如多發(fā)性神經(jīng)病\脊髓前角灰質(zhì)炎)

小腦病變肌源性病變等②肌張力增高

被動運(yùn)動阻力增加

關(guān)節(jié)活動范圍縮小

錐體系\錐體外系病變運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查2.肌張力(musculartension)

錐體系:痙攣性肌張力增高

上肢屈肌&下肢伸肌增高明顯

被動運(yùn)動開始阻力大,終了時變小(折刀樣增高)

錐體外系:強(qiáng)直性肌張力增高

伸肌&屈肌張力均增高

各方向被動運(yùn)動阻力均勻

鉛管樣(不伴震顫)或齒輪樣(伴震顫)增高肌強(qiáng)直(rigidity)鉛管樣強(qiáng)直(lead-piperigidity)

帕金森病患者伸肌與屈肌張力均增高,向各方向被動運(yùn)動阻力相同齒輪樣強(qiáng)直(cogwheelrigidity)

肌張力增高伴震顫與折刀樣肌張力增高(錐體系病變)不同鉛管樣強(qiáng)直2.肌張力(musculartension)①上肢平伸試驗雙上肢平舉,手心向上輕癱側(cè)上肢逐漸下垂和旋前(掌心向外)②Barre分指試驗相對分開雙手五指并伸直輕癱側(cè)手指逐漸并攏屈曲③小指征雙上肢平舉,手心向下,輕癱側(cè)小指常輕度外展④Jackson征仰臥位雙腿伸直,輕癱側(cè)下肢呈外旋位⑤下肢輕癱試驗仰臥位,雙膝\髖關(guān)節(jié)屈曲成直角,輕癱側(cè)小腿逐漸下落(3)輕癱檢查法運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查3.肌力(muscleforce)0級--完全癱瘓1級--肌肉可收縮,但不能產(chǎn)生動作2級--肢體能在床面上移動,不能抵抗自身重力(不能抬起)3級--肢體能抵抗重力離開床面,但不能抵抗阻力4級--肢體能作抗阻力動作,但不完全5級--正常肌力運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查3.肌力(muscleforce)肌力六級記錄法

觀察患者有無舞蹈樣動作\手足徐動\肌束顫動\顫搐\肌陣攣(靜止性\動作性\姿勢性)震顫等

出現(xiàn)部位\范圍\程度\規(guī)律

與情緒\動作\寒冷\飲酒等關(guān)系

注意詢問家族史

運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查4.不自主運(yùn)動主動肌與拮抗肌交替收縮,引起節(jié)律性顫動手指搓丸樣動作,頻率4~6次/秒,靜止時出現(xiàn)也見于下頜\唇&四肢不自主運(yùn)動-臨床癥狀1.靜止性震顫(statictremor)帕金森病特征性體征與意向性震顫(小腦病變--動作性震顫)不同靜止性震顫2.舞蹈癥(chorea)不自主運(yùn)動-臨床癥狀肢體及頭面部迅速\不規(guī)則\無節(jié)律\粗大的動作,不能隨意控制舞蹈樣動作:轉(zhuǎn)頸\聳肩\手指間斷性屈伸(擠牛奶樣抓握)\擺手\伸臂&扮鬼臉動作等伴肢體張力低小舞蹈病\Huntington舞蹈病,藥物誘發(fā)舞蹈癥,如神經(jīng)安定劑(酚噻嗪類\氟哌啶醇)2.舞蹈癥(chorea)不自主運(yùn)動-臨床癥狀3.手足徐動癥(athetosis)

不自主運(yùn)動-臨床癥狀肢體遠(yuǎn)端游走性肌張力增高或減低動作,如蚯蚓樣爬行或扭轉(zhuǎn)樣蠕動Huntington,Wilson,Hallervorden-Spatz,肝性腦病手足徐動4.偏身投擲運(yùn)動(hemiballismus)不自主運(yùn)動-臨床癥狀肢體近端粗大無規(guī)律投擲樣運(yùn)動對側(cè)丘腦底核及聯(lián)系的蒼白球外側(cè)部病變(梗塞\出血)5.肌張力障礙(dystonia)局限性肌張力障礙頸肌痙攣性收縮,使頭部緩慢不自主扭曲&轉(zhuǎn)動不自主運(yùn)動-臨床癥狀異常肌收縮引起緩慢扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動或姿勢異常痙攣性斜頸(spasmodictorticollis)6.抽動穢語(GillesdelaTourette)綜合征兒童多部位\突發(fā)的重復(fù)性肌肉抽動(面肌\發(fā)音肌)不自主運(yùn)動-臨床癥狀觀察患者日?；顒?/p>

吃飯

穿衣

系鈕扣

取物

書寫

講話

站立

步態(tài)協(xié)調(diào)\有無震顫

語言頓挫5.共濟(jì)運(yùn)動吃飯穿衣書寫講話運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查患者用示指觸及檢查者示指(距0.5m)再觸鼻尖,兩側(cè)比較小腦半球病變--指鼻不準(zhǔn),接近目標(biāo)時動作遲緩或意向性震顫;常超過目標(biāo)(過指)辨距不良感覺性共濟(jì)失調(diào)--睜眼指鼻無困難,閉眼不準(zhǔn)5.共濟(jì)運(yùn)動運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查

患者與檢查者對面而坐,上肢前伸,用示指從高處指向檢查者伸出的示指,睜眼\閉眼&兩側(cè)對比

正常人閉眼誤差不超過2o~5o,

一側(cè)小腦病變,同側(cè)上肢常向病側(cè)偏斜;前庭病變兩上肢均向病側(cè)偏斜5.共濟(jì)運(yùn)動運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(2)誤指試驗

仰臥位,上舉一側(cè)下肢,用足跟觸及對側(cè)膝蓋,沿脛骨前緣下移

小腦損害:觸膝時出現(xiàn)辨距不良&意向性震顫,下移時搖晃不穩(wěn)

感覺性共濟(jì)失調(diào)閉眼時足跟難尋到膝蓋5.共濟(jì)運(yùn)動運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查

囑患者前臂快速旋前\旋后,

或一手用手掌\手背連續(xù)交替打?qū)?cè)手掌,或用足趾反復(fù)快速叩擊地面

小腦性共濟(jì)失調(diào)患者動作笨拙,節(jié)律慢而不協(xié)調(diào),稱快復(fù)輪替運(yùn)動不能5.共濟(jì)運(yùn)動運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(4)快復(fù)輪替試驗快復(fù)輪替運(yùn)動不能

患者用力屈肘,檢查者握其腕部使其伸直,后突然松手

正常人由于對抗肌的拮抗作用,可立即制止前臂屈曲

小腦病變患者缺少拮抗作用,屈曲的前臂可反擊到自己胸部5.共濟(jì)運(yùn)動運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(5)反跳試驗

取仰臥位,雙手交叉置于胸前,不用支撐試行坐起

正常人軀干屈曲并雙腿下壓

小腦病變患者雙下肢向上抬離床面,起坐困難—

聯(lián)合屈曲征5.共濟(jì)運(yùn)動運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(6)起坐試驗患者雙足并攏站立,雙手向前平伸閉目穩(wěn),閉眼時不穩(wěn)-①后索病變:出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào),睜眼站立Romberg征(+)②小腦病變:睜眼閉眼均不穩(wěn),閉眼明顯,蚓部病變向前后傾倒,小腦半球病變向病側(cè)傾倒5.共濟(jì)運(yùn)動運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(7)閉目難立(Romberg)征運(yùn)動系統(tǒng)(motorsystem)檢查6.姿勢&步態(tài)異常步態(tài)異常-分類&臨床特征1.皮質(zhì)脊髓束病變可導(dǎo)致痙攣性偏癱步態(tài)&痙攣性截癱步態(tài)剪刀步態(tài)

偏癱步態(tài)

步態(tài)異常-分類&臨床特征雙側(cè)額葉病變\腦積水&進(jìn)行性癡呆無癱瘓或共濟(jì)失調(diào),但不能站立或正常行走步態(tài)不穩(wěn)或小步伐,腳如粘在地上,遲疑或凍結(jié)狀2.失用步態(tài)3.小步態(tài)(marcheàpetitpas)步態(tài)異常-分類&臨床特征額葉病變小步,拖曳,起步&轉(zhuǎn)彎緩慢,步態(tài)不穩(wěn)易誤診Parkinsonism但小步為闊基底,上肢有擺動動作4.錐體外系病變步態(tài)異常-分類&臨床特征慌張步態(tài),扭曲\奇異步態(tài)(肌張力障礙導(dǎo)致肢體或軀干姿勢異常)慌張步態(tài)

5.小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)步態(tài)異常-分類&臨床特征小腦蚓部病變導(dǎo)致軀干性共濟(jì)失調(diào)小腦半球病變導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)或粗大的跳躍動作(舞蹈樣步態(tài))共濟(jì)失調(diào)步態(tài)

6.醉酒步態(tài)

步態(tài)異常-分類&臨床特征見于酒精或巴比妥類中毒步態(tài)蹣跚\搖晃&前后傾斜,似欲失去平衡而跌倒不能通過視覺糾正與小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)區(qū)別:醉酒者可在窄基底面上行走短距離,并保持平衡;小腦性共濟(jì)失調(diào)始終為闊基底7.感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)

步態(tài)異常-分類&臨床特征見于Friedreich共濟(jì)失調(diào)\脊髓亞急性聯(lián)合變性MS\脊髓癆\感覺神經(jīng)病患者閉眼站立不能,搖晃易跌倒,睜眼視覺可部分代償(Romberg征)行走下肢動作沉重,高抬足,重落地,夜間走路或閉眼時加重8.跨閾步態(tài)

步態(tài)異常-分類&臨床特征

見于腓總神經(jīng)麻痹\腓

骨肌萎縮癥\進(jìn)行性脊

肌萎縮癥,脛骨前肌&

腓腸肌無力垂足,行走時患肢抬

高,跨門檻樣跨閾步態(tài)9.肌病步態(tài)

步態(tài)異常-分類&臨床特征見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥軀干&骨盆帶肌無力,導(dǎo)致脊柱前凸,

行走時臀部左右搖擺,狀如鴨步10.癔病步態(tài)

步態(tài)異常-分類&臨床特征表現(xiàn)奇形怪狀步態(tài)下肢肌力雖佳,但不能支撐體重向各個方向搖擺似欲跌倒,攙扶行走步態(tài)拖曳罕有跌倒致傷者見于心因性疾病癔病步態(tài)感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查

感覺系統(tǒng)檢查主觀強(qiáng),易產(chǎn)生誤差

患者閉目,檢查者耐心細(xì)致,患者充分配合:

左右&近遠(yuǎn)端對比

自感覺缺失部查向正常部位

自肢體遠(yuǎn)端查向近端

必要時重復(fù)檢查

避免暗示性提問①痛覺檢查:大頭針輕刺皮膚②觸覺:棉簽或軟紙片輕觸皮膚③溫度覺:冷水(0?~10?C)&熱水(40?~50?C)

玻璃試管分別接觸皮膚,辨別冷\熱覺

如痛\觸覺無改變,一般可不必查溫度覺

如有感覺障礙,應(yīng)記錄部位&范圍感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查1.淺感覺①運(yùn)動覺

患者閉目,檢查者用手指輕夾住患者手指或足趾側(cè)上下移動5?左右

讓患者辨別“向上”\“向下”感覺不明顯,可加大活動幅度或測試較大關(guān)節(jié)感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺②位置覺

患者閉目,檢查者將其肢體擺成某一姿勢

請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺③振動覺

將C128Hz振動音叉柄置于骨隆起處(手指\橈尺骨莖突\鷹嘴\鎖骨\足趾\內(nèi)外踝\脛骨\膝\髂前上棘\肋骨)

詢問有無振動感\(zhòng)持續(xù)時間,兩側(cè)對比感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺①定位覺

患者閉目,用手指或棉簽輕觸病人皮膚

讓其指出受觸部位感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺②兩點(diǎn)辨別覺

患者閉目,用分開一定距離鈍雙腳規(guī)接觸皮膚

如感覺為兩點(diǎn),再縮小間距,直至感覺為一點(diǎn)為止

正常值:指尖:2~4mm,手背:2~3cm,軀干:6~7cm感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺③圖形覺

患者閉目,用鈍針在皮膚上畫出簡單圖形(三角形\圓形)或1,2,3等數(shù)字

讓患者辨出,雙側(cè)對照圖形覺感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺④實(shí)體覺

患者閉目,令用單手觸摸常用物品(鑰匙\鈕扣\鋼筆\硬幣),說出物品形狀\名稱,兩手比較鋼筆實(shí)體覺感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺反射(reflex)檢查反射中心C5~6(肌皮神經(jīng)傳導(dǎo))肘部屈曲成直角檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上,右手叩擊左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二頭肌反射(bicepsreflex)反射中心C6~7,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者上臂外展,肘部半屈,檢查者托持其上臂,用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱→前臂伸展反射(reflex)檢查1.深反射(2)肱三頭肌反射(tricepsreflex)反射中心C5~6,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者前臂半屈半旋前位,檢查時叩擊橈骨下端,反射為肱橈肌收縮→肘部屈曲&前臂旋前反射(reflex)檢查1.深反射(3)橈反射反射(reflex)檢查1.深反射(4)膝反射(kneejerk)反射中心L2~4,經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)患者取坐位,小腿完全松弛下垂,與大腿成直角臥位:用左手托起雙膝關(guān)節(jié),使小腿屈成120°,右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱→小腿伸展反射中心S1~2,脛神經(jīng)傳導(dǎo)(a.仰臥位)屈膝約90o,使足背屈成直角,叩擊跟腱→足跖屈(b.俯臥位)屈膝90o,檢查者左手按足跖,再叩擊跟腱(c.跪位)跪于床邊,足懸于床外,叩擊跟腱a.仰臥位b.俯臥位反射(reflex)檢查1.深反射(5)踝反射(anklereflex)c.跪位

腱反射高度亢進(jìn)表現(xiàn)①髕陣攣(kneeclonus)

患者仰臥,下肢伸直

檢查者用拇示兩指捏住髕骨上緣,突然&持續(xù)向下方推動,髕骨連續(xù)節(jié)律性上下顫動反射(reflex)檢查1.深反射(6)陣攣②踝陣攣(ankleclonus)

檢查者用左手托患者腘窩,

右手握足前部突然推向背屈,并用手維持壓于足底,跟腱節(jié)律性收縮→足部交替性屈伸動作反射(reflex)檢查1.深反射

反射中心C7~T1,正中神經(jīng)傳導(dǎo)

腱反射亢進(jìn)表現(xiàn),也見于腱反射活躍正常人

患者手指微屈,檢查者左手握患者腕部,右手食指&中指夾住患者中指,以拇指快速向下?lián)軇又兄讣?拇指屈曲內(nèi)收\其他各指屈曲為(+)(7)Hoffmann征反射(reflex)檢查1.深反射

反射中心C7~T1,經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)

患者手指微屈,檢查者左手握患者腕部,用右手指快速向上彈,撥中間三個手指尖(+)反應(yīng)同Hoffmann征1.深反射(8)Rossolimo征反射(reflex)檢查刺激皮膚\粘膜\角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)角膜\咽\軟腭反射(見腦神經(jīng)檢查)2.淺反射反射(reflex)檢查

反射中心T7~12,經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo)

患者仰臥,雙下肢略屈曲,沿肋弓下緣(T7~8)\臍孔水平(T9~10)\腹股溝上(T11~12)由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚,引起該側(cè)腹肌收縮\臍孔向刺激部偏移分別為上\中\(zhòng)下腹壁反射

肥胖者&經(jīng)產(chǎn)婦可引不出(1)腹壁反射(abdominalreflexes)反射(reflex)檢查2.淺反射

反射中心L1~2,經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)

用鈍針自上向下輕劃大腿上部內(nèi)側(cè)皮膚

該側(cè)提睪肌收縮,睪丸上提

年老體衰患者可引不出(2)提睪反射(cremastericreflex)反射(reflex)檢查2.淺反射反射中心S1~2,經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)